Universidad Nacional de San Antonio

Abad del Cusco

Facultad de Medicina Humana
Ctedra de Ginecologa y Obstetricia
Cusco 26/04/07
Qu es la amenorrea?
La amenorrea es una condicin menstrual
caracterizada por la ausencia de los periodos
menstruales por ms de tres ciclos
menstruales mensuales.
Clasificacin
Amenorrea
Por la poca de
presentacin
Por autenticidad
Por su significado
clnico
Primaria
(Nunca
a menstruado)
Secundaria
(aparece
despus de
haber
menstruado)
Verdadera
Falsa
(ej: himen
imperforad
o)
Fisiolgica
Premenrquica
Posmenopusica
Embarazo
Patolgica
Orgnica
Funcional
Amenorrea fisiolgica
Durante la lactancia ocurre aumento de la
secrecin de prolactina y una disminucin de la
liberacin de gonadotrofinas, con falta de
maduracin de los folculos ovricos, baja
produccin de estrgenos, progesterona y
ausencia de crecimiento del endometrio. En la
menopausia ocurre disminucin de la funcin
ovrica con desaparicin de la secrecin
hormonal rtmica.
Amenorrea primaria
Desde el comienzo
y usualmente de
por vida; la
menstruacin
nunca comienza en
la pubertad.

Amenorrea secundaria
Se debe a algn cambio fsico y usualmente
comienza ms tarde.
Una condicin en la cual los periodos menstruales
que en el pasado fueron normales y regulares, se
vuelven cada vez ms anormales e irregulares o
ausentes.
Ausencia por seis meses en una mujer en la cual
la menstruacin normal se ha establecido.
ETIOLOGA
Primaria
Falla gonadal (43%)
Ausencia congnita del tero y la vagina (15%)
Constitucional(14%)
Secundaria
Anovulacin crnica (39%)
Hipotiroidismo/hiperprolactinemia (20%)
Prdida de peso/anorexia (16%)
ETIOLOGA
Anomalas genticas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalas genticas del aparato genital

La vagina: la evaluacin de la amenorrea comienza por
establecer la presencia o ausencia de vagina. La explicacin
de la ausencia o mal desarrollo o pseudo-ausencia de la
vagina incluyen:
Imperforacin del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Rokitansky-
Kster-Hauser)
Feminizacin testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales)
Septum. transverso completo de vagina

AGENESIA DE VAGINA HIMEN IMPERFORADO

Amenorreas de origen uterino

Destruccin irreversible del endometrio
Radiacin
Legrado uterino enrgico
Infecciones (TBC, otras)
Cauterizaciones

Sindrome de Asherman

Amenorreas de origen ovrico

Insuficiencia ovrica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular:
Sndrome de resistecia ovrica a LH y FSH
Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y
suprarrenal.
Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular:
Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY,
etc

Amenorreas de origen ovrico

Factor iatrognico (castracin,
radioterapia, quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de
andrgenos)
Sindrome de ovario poliqustico
Idioptica

Amenorreas de origen hipofisiario

Tumores hipofosiarios
Benignos la mayora
Prolactinomas
Tumores productores de ACTH o GH
Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vaca

Amenorreas de origen hipotalmico

Se definen por exclusin
No existe alteracin de los otros compartimientos
(tero ovario hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH
(hipogonadotrficas)
Causas
Psquica o stress
Desnutricin
Ejercicio extremo
Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)

Amenorreas de origen suprarrenal y
tirodeo

Hiperplasia suprarrenal congnita
Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectpico

Hiper o hipotiroidismo
Cmo se diagnstica la amenorrea?
Historia mdica
Examen fsico completo, Evaluacin ginecolgica
Slo se puede estar seguro del diagnstico de amenorrea
cuando el mdico descarta otros desordenes menstruales:
Condiciones mdicas o los medicamentos que podran
causar o agravar la condicin.
Diagnstico: que una mujer no haya tenido por lo menos
tres ciclos menstruales consecutivos, sin quedar
embarazada.
Las jovencitas que no han tenido su primer ciclo menstrual
a los 16 aos de edad deberan ser evaluadas con prontitud,
puesto que es muy importante diagnosticar y comenzar el
tratamiento lo ms pronto posible.
Evaluacin de la amenorrea (descartando el embarazo)
Problema
hipotlamo
hipofisario
Insuficiencia
ovrica
primaria
Hay sangrado
uterino
hiperprolactinemia
Anovulacin
crnica
TAC
Silla turca
No hay sangrado
uterino
Administrarse estrgenos
y progestageno cclico
Problema
uterino
FSH y LH
sricos
bajos o
normales
No hay
sangrado
uterino
Prolactinoma
Microadenoma
hipofisario
Sangrado
uterino
FSH y
LH altas
Administrar progestgeno
Por 5-10 das. Niveles sricos de prolactina
Exmenes auxiliares
1. Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica
RM, primera eleccin para la evaluacin de la silla turca
ultrasonografa.
2. Cariotipo
anlisis citogentico
anlisis con sondas de ADN especficas para los cromosomas x e y.
determinar el cariotipo a todas las pacientes menores de 30 aos con
diagnstico de insuficiencia ovrica basada en niveles elevados de
gonadotropinas y una talla menor de 160 cm
El cariotipo puede ser anormal: delecciones del cromosoma x21 , el
mosaicismo con un cromosoma Y
3. Exploracin hormonal
a) Prueba de embarazo
determinacin de b-hcg.
b. Eje hipofisario
determinacin de hormona estimulante de la tiroides (TSH), de los niveles de prolactina y una
prueba de deprivacin con progestgenos.
En casos de hipotiroidismo primario y de secrecin elevada de Gnrh y gonadotropina, sobre
todo en los casos de insuficiencia ovrica prematura, es posible visualizar la imagen de un
tumor hipofisario, que no es ms que hipertrofia o hiperplasia hipofisaria debido a una
estimulacin constante por parte de las hormonas liberadoras hipotalmicas, la cual se
normaliza con el tratamiento adecuado.
c) Prueba de definicin de gestgenos
La prueba de deprivacin con progesterona, evaluar el nivel de estrgenos endgenos y la
permeabilidad del tracto genital.
Se puede optar por una de las tres opciones siguientes: progesterona en aceite por va
parenteral (200 mg), progesterona oral micronizada (300 mg) o acetato de
medroxiprogesterona oral (10 mg diarios durante 5 das). Debido a que la dosis de
progesterona micronizada es alta, podemos esperar efectos secundarios ms o menos
intensos, por lo que se debe tomar antes de acostarse. Los anticonceptivos orales no deben
ser utilizados porque no tienen un efecto exclusivamente progestacional.
En el transcurso de los 7 das posteriores al
tratamiento con progestgenos, la paciente puede:

1. Presentar un sangrado abundante.
Diagnstico de anovulacin
El canal genital es funcional y que el tero est revestido por un
endometrio reactivo debido a un adecuado nivel de estrgenos
endgenos.
Con esto queda demostrada la funcionalidad del ovario, hipfisis y
SNC.
Si la TSH y la prolactina son normales y no hay galactorrea, no es
necesario continuar la evaluacin.
Si la prolactina es elevada y hay galactorrea, deber evaluarse la silla
turca mediante RM.
Un tumor hipofisario se descarta cuando se presentan de manera
conjunta la prueba de deprivacin con progestgenos, ausencia de
galactorrea y niveles normales de prolactina.
2. Observar slo un manchado.
Los niveles de estrgenos endgenos son bajos. Se debe
controlar estrictamente a estas pacientes y repetir la evaluacin
peridicamente, porque la respuesta positiva mnima puede
evolucionar a negativa.
Hay que tener en cuenta que tanto el sndrome de ovario
poliqustico (elevados niveles de andrgenos) como la
deficiencia enzimtica suprarrenal especfica (elevados niveles
de progesterona), se asocian con respuesta negativa a la
deprivacin, a pesar de que los niveles de estrgenos
endgenos sean los adecuados.
En ambas, el endometrio est decidualizado y por lo tanto no se
descamar despus de la interrupcin del progestgeno
exgeno.
3. No producir sangrado.
Existe una obstruccin del canal genital o no hubo una proliferacin
endometrial previa suficiente (por alteraciones endometriales o por
falta de estrgenos.
Deben administrarse estrgenos orales para estimular la proliferacin
endometrial y el sangrado por deprivacin, siempre y cuando haya
un tero capaz de responder y el canal genital sea permeable: 1,25
mg de estrgenos o 2 mg de estradiol al da durante 21 das.
Es necesario agregar un progestgeno oral en los ltimos das
(acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/da los ltimos 5 das) para
lograr el sangrado.
En ausencia de sangrado, se debe repetir el tratamiento con
estrgenos para confirmar el resultado. Si a pesar de esto la paciente
no sangra, se puede establecer el diagnstico de un defecto tanto en
el canal genital como en el endometrio
d. Valoracin de gonadotropinas
Si la administracin de un ciclo de estrgenos y progestgenos es necesaria
para provocar un sangrado, entonces debemos pensar que hay una
produccin inadecuada de estrgenos endgenos y por lo tanto hay que
orientar la investigacin. Debemos esperar 2 semanas antes de iniciar el
estudio, ya que la administracin de estrgenos exgenos puede provocar una
alteracin temporal de los niveles de gonadotropinas endgenas.
La produccin de estrgenos requiere ovarios con un aparato folicular normal y
gonadotropinas hipofisarias en cantidades adecuadas, por lo tanto debemos
averiguar cul de ellos est funcionando inadecuadamente, a travs de la
determinacin de los niveles de gonadotropinas. En una mujer adulta normal
las cifras de FSH y LH son de 5-20 ui/l con picos ovulatorios en la mitad del
ciclo aproximadamente dos y tres veces los niveles basales respectivamente.
Valores de FSH mayor de 20 ui/l y LH mayor de 40 ui/l (postmenopausia,
castracin o insuficiencia ovrica) se consideran elevados, mientras que
valores de FSH y LH menores de 5 ui/l (prepberes, disfuncin hipotalmica o
hipofisaria) se consideran bajos.
Valores elevados de gonadotropinas
Niveles altos de FSH y niveles normales o bajos de LH, un nivel elevado de la subunidad alfa y la presencia de una
masa hipofisaria debemos pensar en un adenoma hipogonadotrpico.
Es normal que los niveles de fsh comiencen a aumentar en el perodo perimenopusico o incluso un poco antes ,
independientemente de que sta sea prematura (25-35 aos), o se presente a la edad normal.
Cuidado, debido a que un perodo con niveles elevados de fsh puede ir seguido de un embarazo.
Sndrome de ovario resistente o insensible. Amenorrea y crecimiento y desarrollo
No responden a la estimulacin, debido probablemente a la falta de receptores o a las alteraciones en la estructura de
los receptores de gonadotropinas en los folculos, o por un defecto en las seales post-receptor.
Insuficiencia ovrica prematura
Est indicada la vigilancia peridica de la actividad suprarrenal, porque habitualmente la insuficiencia ovrica precede a
la insuficiencia suprarrenal. Se ha sugerido que las determinaciones de gonadotropinas y de estradiol en sangre se
deben realizar semanalmente en cuatro ocasiones.
Gonadotropinas normales
Podemos asumir que estamos ante un trastorno snc-hipofisario.
Se presentan en casos de anorexia nerviosa o en grandes tumores hipofisarios.
Por qu las pacientes hipoestrognicas con frecuencia tienen niveles normales de fsh y lh circulantes? Las molculas
de gonadotropinas producidas por estas pacientes amenorreicas contienen mayores cantidades de cido silico en su
componente de carbohidratos. Por ello, las molculas estn cualitativamente alteradas y son biolgicamente inactivas.
Sin embargo, en el inmunoanlisis los anticuerpos son capaces de reconocer una porcin suficiente de la molcula para
que los valores medidos sean normales.
Bajos niveles de gonadotropinas
Localizar la alteracin, para diferenciar entre una causa hipofisaria y una causa SNC-hipotalmica. Esto se logra
mediante estudios radiolgicos de alta definicin como la resonancia magntica por ser muy sensible, aunque es ms
costosa y lleva ms tiempo.
e) La radiologa de la silla turca
Puede ser normal o encontrar tumores hipofisarios
Adenomas hipofuncionantes (microadenoma y macroadenomas), adenomas
secretores de prolactina (microadenomas y macroadenomas) y sndrome de la
silla turca vaca. La conducta ante los tumores hipofisarios es cada vez ms
conservadora, porque la mayora de ellos no son evolutivos.
Las expectativas de utilizar pruebas hormonales (estimulacin con gnrh,
estimulacin con trh, etc.) Para distinguir entre trastornos hipotalmicos y
trastornos de la adenohipfisis no se han cumplido, ya que no proporcionan una
informacin ms til que el dosaje de los niveles de prolactina en sangre y la
radiologa de la silla turca. Quizs la respuesta de prolactina a la estimulacin
por TRH es la respuesta ms consistentemente anormal.
Hipogonadismo hipogonadotrpico. En las pacientes amenorreicas sin
galactorrea que han llegado hasta aqu con un estudio radiolgico normal se
considera el diagnstico de amenorrea hipotalmica. La amenorrea se produce
por la secrecin pulstil de gnrh por debajo de un rango crtico. Este diagnstico
se establece por exclusin, ya que aunque nosotros podemos identificar
posibles causas (anorexia, prdida de peso) no es posible confirmar de manera
directa la funcin hipotalmica.
e. Otras pruebas funcionales
Prueba del clomifeno o de reserva hipotalmica
Administrar 50-100 mg de citrato de clomifeno al da durante 5 das y determinar FSH y
LH en plasma, al1, 3 y 5 da de tratamiento.
Se valora la capacidad de respuesta conjunta hipotlamo-hipfisis.
Prueba positiva si los valores de FSH y LH alcanzados al quinto da son como mnimo
el doble de los valores iniciales.
Si es negativa, no debemos prejuzgar el origen hipotalmico o hipofisario de la
amenorrea y debemos seguir con la prueba de reserva hipofisaria o prueba de LH-RH
Prueba de LH y RH o de reserva hipofisaria
Se administran 100 mcg de LH-RH. Se determinan los valores de FSH y LH
plasmticos basales y a los 30 min.
El porcentaje de aumento normal de FSH es del 50%-100%, mientras que el de la LH
vara del 150%-250%.
La prueba es positiva si la FSH tiene un pico mayor del 50% del basal y la LH un pico
mayor del 100% del basal.
Una prueba positiva indicar la existencia de un fallo hipotalmico con integridad hipofisaria.
Una prueba negativa indicar la incapacidad de una hipfisis normalmente estimulada para
liberar gonadotropinas.
Signos
Estatura baja.

Genitales externos infantiles.

Genitales externos ambiguos con cltoris
crecido.
Exmenes
Prueba de embarazo en
la orina
Suspensin de la
progesterona
Anlisis cromosmico
Qumica del suero
(gonadotropina en el
suero)
LH
FSH
prolactina
TSH
T3 y T4
Qumica de la orina,
17-cetosteroides
TC de cabeza
IRM de cabeza
Ultrasonido, regin
plvica
Laparoscopia
Signos
Signos y sntomas de embarazo.
Bochornos de menopausia.
Antecedentes familiares de menopausia a edad
temprana.
Experiencia traumtica o trastornos psicolgico.
Obesidad y aumento del vello (Hirsutismo).
Evaluacin inicial
Descartadas enfermedades severas, se puede esperar algn tiempo,
pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontnea.
Test de embarazo
Exploracin general, buscando hirsutismo, galactorrea, virilizacin
(ovarios poliqusticos), estras (hipercortisolismo), acne, bocio.
Exploracin ginecolgica cuidadosa ,
Hemograma completo y recuento de plaquetas. Bioqumica bsica
FSH, LH, prolactina progesterona y testosterona sricas
17-esteroides, 17-cetosteroides urinarios.
T4, T3, TSH.
Placa de trax y crneo (silla turca, hemianopsia bitemporal).
Campimetria (compresiones del quiasma ptico,),hemianopsia
bitemporal.
Ecografa ginecolgica (quistes , tumores , ovarios atrficos)
Ecografa abdominal general, suprarrenales.
ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO DE
AMENORREA SECUNDADRIA
RETO CON PROGESTAGENO
MS DE
40mUl/ml

DISFUNCIN
GONADAL
HIRSUTA


SINDROME DE
OVARIO
POLIQUISTICO,
DESCARTAR
TUMOR
SUPRARRENAL
Y OVARICO
POSITIVO

DESCARTAR SINDROME
DE ASHERMAN.
FSH
MENOS DE
40mUl/ml

INSUFICIENCIA
HIPOTALAMICA
INTENSA
NEGATIVO
NO HIRSUTA



DISFUNCIN
HIPOTALMICA
LEVE.
Evaluacin posterior
Si la radiografa de crneo es patolgica TAC Y RM
Gh (estudio hipofisario)
ACTH srico y cortisol en orina de 24 horas
Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un
prolactinoma
FSH y LH altas indican insuficiencia ovrica primaria o menopausia.
FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad y
anorexia
LH plasmtica con frecuencia es elevada en el ovario poliqustico.
Respuesta a los progestgenos .la aparicin de una hemorragia
despus de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por
da durante 4 das), indica estimulacin endometrial previa por
estrgenos .si no hay hemorragia existe o bien dficit estrognico o
respuesta endometrial deficiente.(ver esquema)
Evaluacin psiquitrica.
Tratamiento
El tratamiento especfico para la amenorrea ser
determinado basndose en:
Estado general de salud y su historia mdica.
Que tan avanzada est la enfermedad.
La causa de la condicin (primaria o secundaria).
Tolerancia a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
Expectativas para la trayectoria de la condicin.
El tratamiento puede incluir:
Medicamentos, cambio de estilo de vida o ciruga
Suplementos de progesterona (tratamiento
hormonal).
Anticonceptivos orales (inhibidores de la ovulacin).
Modificaciones en su dieta (para incluir un aumento
en la toma de las caloras y la grasa).
En la mayora de los casos, los mdicos le
provocarn la menstruacin a las mujeres que
no estn embarazadas que no han tenido dos
o ms periodos menstruales
consecutivamente, debido al peligro que
representan para el tero el no expulsar los
vulos que no se han fertilizado, as como el
revestimiento del endometrio. Sin esta
expulsin mensual, el riesgo de cncer uterino
aumenta.
COMPLICACIONES
Insuficiencia ovrica prematura idioptica
Defectos enzimticos esteroidgenos
Sndrome de regresin testicular
Hermafroditismo verdadero
Disgenesia gonadal
Sndrome de resistencia ovrica
Sndrome de ovario poliqustico
Disfuncin hipotalmica
Osteoporosis grave y fracturas
Hiperplasia y carcinoma endometrial.
PRONOSTICO
Bueno, si es detectado y tratado
oportunamente.