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Botezatu Victoria

Le dveloppement pulmonaire constitue


un remarquable exemple des mcanismes
dinteractions cellulaires au cours de la
morphogense et de la cytodiffrenciation
Il existe des pathologies spcifiques du
poumon en dveloppement,
particulirement chez le nouveau-n
prmatur
Dveloppement pulmonaire
Nombre moyen et dimension des structures
dans le poumon humain
Pneumocyte I
Pneumocyte II
Membrane basale
Endothlium
capillaire
pithlium
alvolaire
Rappels sur lorganisation du systme respiratoire des mammifres
Types dpithlium
Cellule muqueuse
Cellule basale
Cellule cilie
Membrane basale
Cellule scrtrice
(neuroscrtrice, Clara)
pithlium
muco-ciliaire
des voies ariennes
Types cellulaires
De la bronchiole terminale lalvole
vaisseau
x
sac alvolaire

septum inter-
alvolaire
alvole
s
canal alvolaire
Bronchioles
terminale respiratoire

lastine
Ultrastructure des voies ariennes
La barrire alvolo-capillaire (BAC),
structure assurant les changes gazeux
Les voies ariennes
de conduction
Cils Cellule mucus Cellule cilie
Lame basale Cellule basale Autre cellule scrtrice
Pneumocytes I: cellules aplaties trs tendues
formant la majeure partie de la surface alvolaire
(Pneumocytes I : 50% en nombre, mais 97% de la surface,
Pneumocytes II : 50% en nombre, mais 3% de la surface)
Cellule endothliale
Pneumocyte I
fibroblaste
Matrice
(collagne)
Lame basale
BAC : 0,2 m
Hmatie
Circulation pulmonaire et hmatose
1
o
2
o
3
o
ARTERE PULMONAIRE
VEINE PULMONAIRE
Rseau Capillaire
Rseau Capillaire
Artre Bronchique
Cur gauche
Cur droit
BRONCHIOLE
TERMINALE
BRONCHIOLE
RESPIRATOiRE
CANAL ALVEOLAIRE
ALVEOLES
SAC
ALVEOLAIRE
Plvre
(Cur gauche)
Moulage polyester dun poumon
humain adulte vu de dos
(le poumon gauche a t moins
empli que le poumon droit)
Quelques dfinitions
Cellules
Totipotentes : cellules capables dengendrer un organisme entier en donnant naissance lintgralit
de ses cellules (uf, cellules issues des premires divisions de luf jusquau stade 8 cellules).
Pluripotentes : cellules souches capables sous divers effets inducteurs dinitier toutes les diffrenciations
cellulaires issues des 3 feuillets ectodermique, endodermique, msodermique, ou la ligne germinale
(cellules ES, EG).
Multipotentes : cellules engages dans une voie particulire de diffrenciation (induction="commitment")
mais possdant un potentiel large correspondant aux cellules dun seul feuillet embryonnaire
(cellules souches hmatopotiques, msenchymateuses, neurales, etc)
Feuillets embryonnaires
Ectoderme : feuillet externe lorigine de lpiderme et du systme nerveux
Endoderme : feuillet interne issu de la gastrulation, lorigine du tube digestif et de ses drivs
Msoderme : feuillet intermdiaire lorigine du tissu conjonctif, du squelette, des muscles, des
vaisseaux,etc
Epithlium :
Tissu constitu de cellules polarises (face apicale, face baso-latrale), juxtaposes et relies par des
jonctions serres, et reposant sur une lame basale (ou membrane basale, organisation spcifique de la
matrice extracellulaire).
Msenchyme :
Tissu conjonctif propre lembryon et au ftus, driv du msoderme et caractris par la prsence de
cellules nombreuses (fibroblastes) au sein dune matrice peu abondante. En dehors des tissus auxquels il
donne naissance (endothliums vasculaires, cartilages, glomrules rnaux, etc), il est lorigine du tissu
conjonctif de ladulte.
Organogense pulmonaire
Les cellules pithliales du poumon drivent de lintestin embryonnaire primitif
(endoderme)

Intestin antrieur diverticule thyrodien, diverticule respiratoire (trache, bronches, parenchyme pulmonaire),
appareil digestif (pharynx, sophage, estomac / dbut du duodnum / foie, pancras).
Le poumon est issu de lassociation du bourgeon pithlial (form par vagination
ventrale du tube digestif embryonnaire) avec le msenchyme environnant

Bourgeon pithlial toutes les cellules pithliales du poumon mature
(voies ariennes et alvoles)

Msenchyme toutes les autres cellules (fibroblastes, endothliums vasculaires,
fibres musculaires lisses, chondrocytes, etc)
Le poumon se dveloppe par ramifications successives du tube pithlial originel
( branching morphogenesis )

Le plan de lorgane (asymtrie, nombre de troncs bronchiques et de lobes) est
caractristique de lespce et gntiquement dtermin
Les tapes du dveloppement pulmonaire et leur chronologie
Dveloppement, Morphogense Croissance
Stade alvolaire
Septation secondaire
Stade sacculaire
formation des units functionnelles
Stade canaliculaire
formation des voies ariennes distales
Stade pseudoglandulaire
morphogense par ramification de larbre arien
Stade embryonnaire
formation de lbauche
Homme 4 10 16 20 24 30 Naissance 3 6 9 1 2 3 4 5 6 7
Rat 11 13 18 20 Naissance 4 14 21 28
Mouton 17 30 85 120 140 Naissance
Souris
semaines (40) mois annes
jours (22)
jours (145)
Priode de croissance normale
Maturation microvasculaire
Stades embryonnaire et pseudogandulaire :
les voies ariennes de conduction se construisent par ramification
pithlium
bauche pulmonaire de rat 13 j de gestation
msenchyme
Les futures voies ariennes se ramifient jusqu la bronchiole terminale
A la fin de la priode, larbre arien est complet mais ne dbouche sur aucune structure
respiratoire fonctionnelle
Tubules pithliaux dissmins
dans un msenchyme abondant.
Aspect dune glande (do la
dsignation du stade).

pithlium indiffrenci
(cellules hautes,
toutes semblables).

Aspect histologique :
Cest le msenchyme qui contrle la ramification de lpithlium
pithlium seul
priclite
pithlium + Msenchyme
ramification
Association pithlium + msenchyme htrologues
(ex: pithlium salivaire ou rnal + msenchyme pulmonaire)

lpithlium se ramifie selon le plan de lorgane dont provient
le msenchyme

On peut substituer au msenchyme une matrice de type lame
basale ( Matrigel ) et un cocktail de facteurs de croissance

le msenchyme contrle la ramification par lintermdiaire
de constituants de la matrice et de facteurs de croissance
Tissus ftaux en culture
Stade canaliculaire :
les rgions distales se dmarquent des voies ariennes, lpithlium se diffrencie
Les canaux alvolaires (futures bronchioles respiratoires) se forment,
la vascularisation de lorgane progresse considrablement,
la fin de la priode apparaissent les toutes premires barrires alvolocapillaires : cest la
limite absolue de viabilit.

Aspect histologique :
Expansion des futures
espaces ariens.
Dbut de rduction du msenchyme
vasculogense
Premiers signes de diffrenciation cellulaire :
dmarcation entre futures zones conductrices qui gardent
un pithlium lev et futures zones changeuses dont
lpithlium devient cubodal.

La diffrenciation de lpithlium muco-cilaire commence
et progresse de faon proximo-distale.

Les premiers pneumocytes II, puis I se diffrencient
future bronchiole
canal
alvolaire
Aspect histologique :



Poursuite de la diffrenciation cellulaire.

Accroissement considrable des futurs
espaces ariens et rduction
massive du msenchyme.
Maturation pithliale :
accumulation du surfactant

Progression des barrires
alvolo-capillaires

Stade sacculaire :
le poumon devient fonctionnel
Les dernires gnrations de branchements forment
les sacs alvolaires (encore non subdiviss en alvoles)
Chez lhomme, cest ltat
de la majeure partie du
poumon au moment de
la naissance
lastine
septum primaire
septum
secondaire
Alvole
Alvole
1j pp 21j pp
Poumon de rat
Stade alvolaire :
La subdivision des sacs alvolaires par septation secondaire donne naissance
aux alvoles dfinitives accroissement considrable de la surface dchanges
des dpts dlastine
se forment dans
lpaisseur des
septa primaires ;
des crtes apparaissent
leur niveau

les crtes sallongent et
donnent naissance aux septa
secondaires qui subdivisent
les sacs alvolaires
les fibres lastiques fourniraient la force
de traction qui allonge les septa
Chez lhomme,
le processus
commence in utero,
mais la majeure partie
des alvoles se forme
aprs la naissance :
-naissance terme = 20
50 millions dalvoles
-adulte = environ 300
millions dalvoles
Remaniements vasculaires au cours du dveloppement
Remaniements postnatals : passage dun rseau
capillaire double un rseau simple par fusion
des capillaires
stade pseudo-
glandulaire
stade
canaliculaire
stade
sacculaire
stade
alvolaire
Dtermination du territoire pulmonaire
Intestin antrieur diverticule thyrodien, diverticule respiratoire (trache, bronches, poumon), appareil digestif
(pharynx, sophage, estomac / dbut du duodnum / foie, pancras).


Le poumon se dveloppe dans un territoire endodermique qui co-exprime les facteurs de
transcription TTF1, Foxa1 et Foxa2
Pax-8
TTF-1
Fox a3
Fox a1
Fox a2
Thyrode Poumon Tube digestif
THYROID TRANSCRIPTION FACTOR (TTF-1) :
Facteur de transcription domaine de liaison lADN de type homotique
(Homodomaine: squence conserve de 60 acides amins, de structure hlice-tour-hlice,
code par 180 nuclotides qui constituent lhomeobox)

Famille FORKHEAD BOX (Fox) :
Facteurs de transcription domaine de liaison lADN de type "winged helix"
(Winged helix: squence conserve dune centaine dacides amins drive du motif homotique)
Foxf1 : K.O. (-/-) prcocement ltal,
mais ltat htrozygote (+/-), provoque des dfauts de lobation,
une hypoplasie et une immaturit pulmonaire
+/+

+/-

Facteurs de transcription indispensables au dveloppement pulmonaire
TTF-1 : le K.O. nempche pas la formation du bourgeon pulmonaire,
mais supprime la ramification et la diffrenciation.
Flche : le poumon est rduit un sac dilat bord par un pithlium indiffrenci.

TTF-1 est indispensable lexpression de diverses protines pulmonaires
(protines du surfactant, protines de la cellule bronchiolaire de Clara).
+/+ -/-
Foxa2 : - K.O. prcocement ltal
- K.O. inductible cibl sur poumon : diffrenciation pithliale incomplte

Foxj1 : K.O. entrane retard de croissance, anomalies de lasymtrie G-D, absence de cils et de flagelles
-/- +/+
CGRP
CC10
SP
cellule primitive
(stade pseudo-
glandulaire)
Les cellules sont induites :
elles co-expriment (faiblement)
des marqueurs pulmonaires qui se spareront
ultrieurement entre des types cellulaires
diffrents.
CGRP
CC10
SP
cellule
neuroendocrine
cellule
de Clara
pneumocyte II
cellules diffrencies
(stade alvolaire)
CGRP= calcitonin-gene related peptide
CC10 (ou CCSP)= Clara cell secretory protein
SP= surfactant proteins
Les cellules pithliales indiffrencies sont
prcocement induites et multipotentes
Cest le msenchyme qui est rgionalis
et qui contrle la diffrenciation pithliale
Elles sont multipotentes :
on peut rorienter leur phnotype
(proximal ou distal) par la greffe de
msenchyme in vitro
msenchyme distal
+ pithlium trachal
ramification et
expression de
marqueurs alvolaires
msenchyme trachal
+ pithlium distal
pas de ramification
et expression de
marqueurs voies ariennes
HIS
SP-C
Immunomarquage
mucines
pithlium trachal de ftus de rat cultiv en absence de msenchyme
Hybridation in situ SP-C
(marqueur pneumocyte II)
Hybridation in situ CC-10
(marqueur bronchiolaire)
fond clair fond noir
fond clair fond noir
Milieu de culture
complexe
(nombreux additifs)
On retire FGF-1
du milieu
On retire FGF-7
du milieu
On retire la fois
- FGF-1
- FGF-7
Les fibroblast growth factors 1 et 7 contrlent la diffrenciation du pneumocyte II
Les FGF1 et 7
sont ncessaires et
suffisants pour
induire le phnotype
pneumocyte II


FGF1 produit par diverses cellules ; FGF7 produit seulement par msenchyme, rcepteurs pithliaux
Lignages cellulaires pithliaux
Deux lignages principaux : voies de conduction et alvoles
Pas de cellules souches indiffrencies dans lpithlium pulmonaire :
les cellules basales et scrtrices sont capables de prolifrer et de se
transdiffrencier en cellules en diffrenciation terminale
A la naissance, la scrtion doit cesser
et le liquide tre rabsorb : rle des
canaux Na
+

Mcanismes de contrle :
-rle des catcholamines (adrnaline)
-rle du travail (stress ftal)
(rle mcanique de lexpulsion)
Priode prinatale : Rabsorption
Vie ftale : Scrtion
Lpithlium pulmonaire ftal
scrte des ions Cl
-
qui entranent
une scrtion de liquide.
Les futures espaces ariens sont
remplis dun liquide qui exerce une
tension sur le tissu.
Cette tension est ncessaire au
dveloppement. Le dficit en liquide
(oligoamnios, drainage) entrane
hypoplasie et retard de maturit.
Locclusion trachale (rtention du
liquide) induit croissance du poumon
et diffrenciation des pneumocytes I
Origine ante-natale :

Hypoplasies pulmonaires dorigines diverses
(dont hernie diaphragmatique congnitale)

Emphysme lobaire congnital et kystes adnomatodes

Origine postnatale :

Maladie des Membranes Hyalines (MMH), ou Syndrome de Dtresse
Respiratoire nonatale (aigu)

Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) du prmatur (chronique)

Origine ante-natale :

Hypoplasies pulmonaires dorigines diverses
(dont hernie diaphragmatique congnitale)

Emphysme lobaire congnital et kystes adnomatodes

Origine postnatale :

Maladie des Membranes Hyalines (MMH), ou Syndrome de Dtresse
Respiratoire nonatale (aigu)

Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) du prmatur (chronique)

La Maladie des Membranes Hyalines :
une pathologie due au dficit en surfactant pulmonaire
Avery M.E., and Mead J. (1959). Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease.
Am. J . Dis. Child. 97: 517-523. 1
re
mise en vidence du rle du dficit en surfactant dans ltiologie
Signes cliniques :
- Tachypne (>60 cycles/min.)
- Rtraction sternale et intercostale
- Hypoxmie (cyanose)
MMH modre MMH svre
Signes radiologiques :
- Opacits rticulo-granulaires
(aspect de verre dpoli)
- Anomalies diffuses et symtriques
- Bronchogrammes ariens
Anomalies fonctionnelles pulmonaires :
- Capacit rsiduelle fonctionnelle rduite
- Compliance pulmonaire (distensibilit) rduite
- Faible volume courant
- Espace mort augment
Caractristiques anatomo-pathologiques :
- Collapsus alvolaire (atlectasie)
- Dpts de fibrine daspect vitreux dans
les espaces alvolaires (membranes hyalines)
Causes : prmaturit, asphyxie prinatale, naissance par csarienne sans travail, diabte maternel, cause
gntique (dficience congnitale ou polymorphisme dune protine du surfactant)
Le surfactant pulmonaire (rappels)
Phosphatidylcholine
insature (25%)
Phosphatidylcholine
sature (45%)
Phosphatidylglycrol (5%)
Phosphatidylthanolamine (3%)
Autres phospholipides (2%)
Lipides neutres (10%)
Protines
spcifiques
(SP-A, B, C, D, 3%)
Protines sriques
(7%)
Un mlange complexe de lipides et de protines.
qui assure:
- la stabilit mcanique de lalvole
- lhomostasie hydrique et protique
- une dfense pr-immune contre les pathognes
Le contenu des inclusions lamellaires
donne naissance un film qui
recouvre la surface alvolaire
Alv
BM
Pn I
Fib
produit par le pneumocyte II
inclusions lamellaires
(surfactant pulmonaire)
Ontogense du surfactant
15,5 j
21,5 j 19,5 j
17,5 j
Formation des inclusions lamellaires
(ex.: chez le rat), relations avec le glycogne
Premires inclusions lamellaires chez lhomme :
19 20 semaines
Maturation du surfactant :
Un aspect quantitatif (accumulation)
Un aspect qualitatif (tous les constituants
napparaissent pas simultanment)
Phospholipides
Protines
Remarque : le phosphatidylglycrol est le dernier
composant apparatre (marqueur de maturit)
Acquisition des proprits fonctionnelles
volution des proprits tensio-actives du contenu des
inclusions lamellaires au cours du dveloppement (ftus de rat)
("non" surfactant)
surfactant isol
(inclusions lamellaires)
DPPC seulement
Apparition des SP
Apparition
du PG
Naissance prmature = dficit en surfactant + surfactant immature
Risque de dtresse respiratoire nonatale
Incidence de la MMH en fonction de lge gestationnel
Le risque devient ngligeable au-del de 36 semaines
Traitement de la MMH
Traitement "symptomatique" par la ventilation mcanique
avec pression positive lexpiration ( post-end expiratory
pressure, PEEP) et oxygnothrapie (FiO
2
>21%)

Traitement tiologique : administration de surfactant exogne
(surfactant synthtique, surfactant naturel modifi)

Traitement prventif : corticodes la mre en cas de menace
daccouchement prmatur (les corticodes acclrent la
maturation et stimulent la synthse de tous les constituants
du surfactant)

Facteurs intrinsques :
poumons immatures
+ susceptibilit gntique?
troubles de
la septation
alvolaire
altration de la
microvascula-
risation
fibrose
ventilation (baro/
volotraumatisme),
oxygnothrapie
(oxygnotoxicit)
La dysplasie bronchopulmonaire :
une maladie du grand prmatur ventil
Facteurs extrinsques
(agressions) :
infections
(ant- ou
postnatales)
En dpit des progrs de leur prise en charge, certains prmaturs continuent de
dvelopper une maladie pulmonaire chronique : la DBP
Terme
thorique
36 SA 24 SA
sacculaire
Dysplasie bronchopulmonaire
Prmaturit
50 000 naissances / an
canaliculaire
alvolaire
(Persistance FiO2 >21% 36 SA)
Stade
Risque lev jusqu 32 semaines :
grande prmaturit
re pr-surfactant (avant 1990)
Prmaturit volution favorable sans DBP
"ancienne" DBP
-lsions bronchiques
-fibrose tendue
-troubles de lalvolisation
(septation, microvaisseaux)
Surfactant exogne
(+ corticostrodes, + progrs ventilation)
"nouvelle" DBP
-troubles de lalvolisation prdominants
-fibrose modre
Dfinition classique
Dtresse respiratoire nonatale
Symptmes respiratoires
Anomalies radiologiques
Oxygnodpendance 28 j
Oxygnodpendance 36 sem
dge postnatal

Nouvelle dfinition
Nouveau-n avec ou sans dtresse respiratoire
nonatale
Symptmes respiratoires
Anomalies radiologiques
Oxygnodpendance 36 sem dge postnatal et/ou
28 j
Oxymtrie afin de dterminer les besoins O
2

Degr de svrit (lger, modr, svre)
41
Facteurs de risque
Canal artriel, surcharge
Effet paradoxal de lindomthacine
Chorioamionite
Infection
sexe
Caucasien
Gntique
Maturation pulmonaire
tude des jumeaux
Dizygote: risque relatif 1.4x
Monozygote: risque relatif 4x ( 25 40%)

42
Physiopathologie classique
Zone datlectasie et dhyperinflation
Lsions svres des voies ariennes
Hyperplasie des muscles des voies ariennes
Fibroprolifration extensive
Hypertension pulmonaire
Diminution de la surface alvolaire
45
Physiopathologie rvise
New BPD: implication
Moins dalvole, architecture pulmonaire simplifie
Dfaut de lalvolarisation
Diminution de la microvascularisation
Tous les prmaturs et les bbs terme ventils
auront un dveloppement pulmonaire perturb
Implication long terme
Pige des fonctions pulmonaires
Ventilation vs perfusion
46
Physiopathologie
rle des cappilaires
Rle important des
capillaires durant
lalvolarisation
Rle de VEGF dans la
croissance vasculaire
Rgulation de VEGF par lO
2

Gaultier C., Lung Development, 1999
47
Physiopathologie
VEGF
Rats nouveau-ns exposs lO
2

Rle protecteur de VEGF

Souris transgniques surexprimant
VEGF au niveau pulmonaire
Rle dltre dune surexpression
Vascular endothelial growth factor
Vit A attnue les effet de lO2 chez le rat nouveau-n
Vit A rduit le dficit dalvolarisation chez lagneau
ventil
Ac rtinoque induit une rgnration alvolaire dans
des modles animaux adultes
Vit A et BPD
Niveau sanguin bas chez les NN qui dvelopperont une BPD
Supplmentation de vit A
Effets controverss
Dernire tude: 5000 UI 3x/semaine pour 4 semaines chez ELBW
Incidence de BPD ou dcs 62% 55% (RR 0,89; IC 0,80-0,99)
25% des bbs supplments avaient des taux sriques insuffisants: problme de
transport
48
Effets nfastes des gros volumes et des trop petits volumes
Effets controverss
Ventilation haute frquence
Hypercapnie permissive
Ventilation assiste (SIMV)
Volume garanti
Ventilation assiste proportionnelle
49
Nutrition
Oxygnothrapie

50
Furosmide
Amliore compliance pulmonaire
Diminue rsistance des voies ariennes
Effet diurtique immdiat et retard
Effets secondaires: pertes Na,K,Cl, nphrotoxicit, alcalose
mtabolique, hypercalciurie, phosphaturie, ostopnie, ototoxicit

Thiazide et Spironolactone
+ Amliore compliance pulmonaire
+ Rduit lutilisation du furosmide
+ Chez les patients intubs, moins dchec dextubation
+ Hyponatrmie
+ Effet long terme


51
Salbutamol
pas deffet sur la mortalit
pas deffet sur la dure de support ventilatoire ou le besoin en
oxygne

52
Corticostrodes systmiques < 96 h postnatal:
Extubation plus prcoce
Diminue risque DBP 28 jours et 36 semaines
Diminue la mortalit et DBP 28 j
Diminue le canal artriel et air leak syndrome
Corticostrodes systmiques < 96 h postnatal (suite):
Augmente le risque de perforation intestinale, saignement digestif,
hyperglycmie, HTA
Augmente le risque de paralysie crbrale, dexamen neurologique
anormale, retard dveloppement

53
Corticostrodes systmiques 7-14 jours postnatal
Diminue la mortalit 28 j
Diminue DBP 28 j et 36 sem
Extubation plus prcoce
Diminue le recours la dexamthasone ultrieurement

Corticostrodes systmiques 7-14 jours postnatal: effets
secondaires nots:
HTA, hyperglycmie, saignement g-i, cardiomyopathie
hypertrophique, infection
Effets neurologiques long terme

54
Corticostrodes systmiques > 3 sem postnatal:
Aucun effet sur la mortalit
Diminue lchec dextubation 7-28 j
Diminue le recours la dexamthasone ultrieurement
Diminue DBP 36 sem
Diminue loxygnothrapie domicile


Corticostrodes systmiques > 3 sem postnatal: effets secondaires nots:
Hyperglycmie, glycosurie, HTA
Rtinopathie du prma
Risque de paralysie crbrale et anomalie lexamen neurologique

55
Mta analyse
Pas deffet sur la diminution de la mortalit
Augmentation des squelles neurodveloppementales (1 cas de
paralysie crbrale de plus pour 6 enfants traits)
Pas de donnes pour des traitements trs courts

Prvention DBP (< 2 sem vie)
Aucun effet sur DBP 28 j ou 36 sem
Aucun effet sur la mortalit
Rduction du besoin de strodes systmiques(RR 0,78 IC 0,62-0,99)


56