Jefe de Servicio de UTIM del HC IPS

Director del PNPC- MSPyBS

Coordinador de UTI-A CENQUEM-MSPyBS
Coordinador acadmico de post grado de terapia intensiva UCA
Docente de Pre-grado en Clnica Medica de la UCA y UCV
Miembro de la Soc. IBEROAMERICANA UTI y de la SOLAMI
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICION
CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
PATOGENESIS
MANIFESTACIONES CLINICA
EVALUACION INICIAL DE PACIENTES CON
CRISIS HIPERTENSIVAS.
TRATAMIENTO
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICION:

La crisis hipertensiva se caracteriza por
una elevacin aguda de la Presin Arterial
sistmica que puede poner en peligro
inminente la vida del enfermo.
CRISIS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION:
The Joint national Committe on Prevention and Treatment of High Blood Pressure.
PAS PAD
ESTADIO I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
ESTADIO II 160-179 mmHg 100-109 mmHg
ESTADIO III > a 180 mmHg > a 110 mmHg

Preeclampsia: Moderada Severa

P Art: 130-80 a 140-95 > a 160-110mmHg
Absoluta Sistlica > a 140 Distolica > a 90
Relativo Sistlica > 30 Distolica > a 15
CRISIS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION Y DEFINICION:
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Es la elevacin severa y aguda de la PA sin dao agudo
de los rganos como SNC, corazn y rin.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido
descenso de TA, en un intervalo de horas. En estos casos la PA cumple
un rol patognico en la gnesis y progresin del cuadro.

Debemos recalcar que la emergencia est definida por la gravedad del
cuadro clnico y no por los valores de PA, usualmente la PAD es mayor
120 mmHg.
HIPERTENSIN DEL POST OPERATORIO

PAS > 190 mmHg o PAD > 100 mmHg en 2 tomas consecutivo
despus de una ciruga.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopata Hipertensiva.
Hipertensin maligna-acelerada.
Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema
Agudo de Pulmn
Hipertensivo)
Diseccin Artica Aguda
Infarto Agudo de Miocardio
Angina Inestable
Preeclampsia Grave
Eclampsia
Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o
Postoperatoria Inmediata
Crisis Hiperadrenrgicas.
rganos afectado Emergencias Hipertensivas

Cerebro
Corazn
Grandes Vasos
Rin
tero Gravdico
Frecuente la afectacin nica en 83%
de los casos.
Emergencias Clnicas
Asociadas a Hipertensin

En estas situaciones no existe evidencia clara sobre
la necesidad y el beneficio del tratamiento
antihipertensivo.

La definen las situaciones clnicas que ponen en
riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la
presencia de HTA constituye un fenmeno asociado
con participacin variable en la gnesis y en la
progresin del cuadro.
Accidentes Cerebro Vasculares
Insuficiencia Renal Aguda
Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA
Hipertensin del Post
Operatorio
Definicin:
Prevalencia reportada entre 4 a 35%.
Ocurre en 25% de pacientes con historia
de hipertensin
HIPERTENSION DEL POSTOPERATORIO
FACTORES DE RIESGO
Historia de hipertensin arterial.
Edad (OR 1.05 por cada incremento de un ao en la
edad)
IMC (OR 0.82 por cada 1 kg/m
2
que incrementa el
IMC)
Grado de stress Quirrgico.
AAA
Ciruga intra-peritoneal
Ciruga Intra-torxico

Nishigaki, 2001
HISTORIA POST-OPERATORIA
COMPLICACIONES
Falla Cardiaca Aguda
Arritmias
Infarto de Miocardio
Hemorragia Profusa
Dehiscencia de Sutura
Hemorragia Cerebral
Causas Reversible de Hipertensin
despus de Ciruga
Dolor
Hipercapnia
Hipoxemia
Retencin Urinaria
Sndrome de Abstinencia
Excesos de Estados de
Catecolaminas
Feocromocitoma
Abstinencia a la Clonidina
Interacciones con la IMAO
Cocana, Anfetaminas, Abusos de otras
drogas.
Fentolamina.
Epidemiologa y Etiologa
En U.S.A. la hipertensin arterial afecta a sesenta
millones de personas.
Menos del 1% de estos pacientes desarrollarn
crisis hipertensivas.
Un nmero importante de pacientes tuvieron
diagnstico y tratamiento inadecuado.
La gran mayora de los pacientes present HTA
esencial (HTA post operatorio 4 35%).
Pre eclampsia: * 7% de todas las embarazadas
* 70% nulparas
* 30% multparas
En Paraguay la incidencia de HTA es de 40-35%
38,3 38,3
18,4
9,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
controlada HTA I HTA II HTA III
Inicio
Final
INPCARD-MSPBS:07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Controlada HTA II
Controlada
HTAI
HTAII
HTAIII
HTA I
HTA III
INPCARD-MSPBS:07
Fisiopatologa
Resistencia Vascular (repentino)

Presin Arterial

Lesin endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar

Depsito de plaquetas y fibrina

Isquemia

Liberacin de sustancias vasoactivas

Crculo vicioso
DAO DE ORGANO
Encefalopatia hipertensiva
Stroke
Hemorragia retiniana
Papiledema
Isquemia Miocardica
Insufiencia Cardiaca
Diseccion aortica aguda
Hematuria
Falla Renal
Eclampsia
Anemia hemolitica
microangiopatica
Manifestacin Clnica
Caso
Un paciente de 50 aos de edad, con
historia de HTA, ingresa en la sala de
emergencia con cefalea y nauseas de
hace 2 das. El no ha sido medicado con
antihipertensivo en los ultimos aos.
Actualmente con una PA de 220/120 mHg.
Como Ud manejaria este paciente?

Preguntas claves
Tendr que bajar la PA en forma
rpida?

Cuantos mmHg debo bajar?

Cul de la medicacin, o que tipo
de medicacin debo usar para
bajar la PA ?
Hay cambios del estado mental del paciente?
Presenta alguna focalizacin o nuevo foco?
Hay edema de papila, hemorragias o exudados?
Hay signos de isquemia coronaria en el EG?
Evidencia de disfuncin aguda del VI ?
Creatinia elevada?
Hay rotura de GR en el FSP?
si
si
si
no
no
NO NECESITO BAJAR LA PA EN FORMA RAPIDA
no
A cunto debo bajar la PA?
60 120 180
PAM (mmHg)
F
l
u
j
o

S
a
n
g
u
i
n
e
o

C
e
r
e
b
r
a
l

Encefalopatia Hipertensiva
Isquemia de hipoperfusion
Autoregulacion del flujo
60 120 180
PAM (mmHg)
F
l
u
j
o

S
a
n
g
u

n
e
o

C
e
r
e
b
r
a
l

Autorregulacion del flujo
Normotensivo
Hipertensivo
Dao agudo de rgano blanco
Bajar la PAM entre 15-25% en las
primeras 2 horas.
PAM = DBP + 1/3(PAS-PAD)
Consideracin Especial
Stroke
Diseccin Artica
Emergencia hipertensiva del post
operatorio en pacientes normotensivo
PA = GC x RVS
NPS
Nicardipina
Fenoldapam
Nitroglycerina
Enalaprilato
Vasoconstriccin
FC x Vol Sistolico
Esmolol
Labetalol
Evaluacin Inicial
Emergencia HTA vs Urgencia HTA
MEDICO
Medicin de la PA
Exmen fondo de ojo Edema de papila
LABORATORIO
HMG, Electrolit., BUN, Creatinina,
Anlisis de orina, Toma de sangre perifrica.
OTROS
RX de trax
ECG
TAC
Ecocardiograma

Causas desencadenantes de la crisis
Ingestin de frmacos : simpaticomimticos, cocaina,
anfetaminas, LSD, antidepresivos tricclicos,
Retirada de frmacos: betabloqueantes y clonidina.
Eclampsia y preeclampsia.
Feocromocitoma.
Glomerulonefritis aguda.
Traumatismos craneoenceflicos.
Ingestin de alimentos con tiraminas e IMAO.
Vasculitis.

Enfoque Teraputico
Emergencias * Inmediato de la PA
HTA * No bajar a nivel normal
* Tratamiento UCI
* Drogas IV
* PA 15-25%
* Tiempo: CORTO
* Excepcin Diseccin
Artica (5 10 min)
* Luego manteniemiento VO
Urgencia HTA * Reduccin lenta de la
presin arterial

* 24 48 Horas

* Medicacin va oral

Enfoque Teraputico
Frmacos utilizados en las
crsis de HTA
Enalaprilato I.V.
15 Min
12 24 H.
Efectos colaterales
I.V. 1.25 mg durante 5 min. c/8 hs.,
incrementando 1.25 mg de 12 24 hs. con
intervalos mx. de 5 mg. cada 6 H.

Frmacos utilizados en las
crsis de HTA
Labetalol I.V.
2 5 min.
2 4 H.
Mantiene el gasto cardiaco
Ideal en pacientes con IAM HTA

Iniciar en bolo de 20 mg, y continuando con dosis de 20
80 mg o empezando una infusin de 2 mg/min; dosis
max acumulativa de 300 mg durante 24 hs.
Frmacos utilizados en las
crsis de HTA
Labetalol I.V.
2 5 min.
2 4 H.
Mantiene el gasto cardiaco
Ideal en pacientes con IAM HTA

Nicardipina I.V.
5 15 min.
4 6 H.
Efecto similar al nitroprusiato
Isquemia cerebral y miocrdica
Frmacos utilizados en las
crsis de HTA
Fenoldopan: Agonista de la dopamina
Flujo renal y de excresin de Na
5 min.
30 60 min.
No posee efectos colaterales.
Efectividad igual al Nitroprusiato.
Indicado en pacientes con disfuncin renal.

Frmacos utilizados en las crsis de HTA
FENOLDOPAN:
Activa los receptores dopaminergicos en
los tubulos distal y proximal, inhibe la
reabsorcin de sodio, diuresis y
natriuresis.
Es metabolizado por conjugacin en el
higado, sin la participacin de enzima P-
450c
Droga de eleccin en IRA e HTA Severa.
Frmacos utilizados en las
crsis de HTA
NTG IV
Rol importante en paciente con
isquemia cardiaca. Alta dosis
tiene efecto s/ el tono arterial,
reduce la PA reduciendo la pre carga.
Dosis 5-100mcgr/min. Una preparacin
de 25 mgr en 250 cc de SG o SF
inicindolo a 15 ml/h, segun respuesta
tensional.

Diurtico: Furosemida 20-60mg
Nitroprusiato Sodico
Vasodilatador arterial y venoso.
Dosis inicial: 0.3 a 1.0 g/kg/min IV
Max dosis: 10 g/kg/min IV for 10 min
Inicio de accin: inmediato
Duracin de accin: 1-2 minutes
Muy potente, requiere monitoreo de PA
invasivo.
NTP
Cyanide Thiocyanate
Liver
Rion
Toxicidad Cianuro
Acidosis Lctica
Confusin
Hipotensin

Toxicidad Tiocianato
Delirium, cefalea
Nausea
Dolor abdominal
Espasmos muscular
Hydroxycobalamina
Sodium Thiosulfate
Metabolismo del NPS
Encefalopatia Hipertensiva
Disfuncin Cerebral como resultado de un
incremento agudo de la PA. Inmediato descenso
de la PA, diagnostico y tratamiento adecuado.
Cuidado con el descenso de la PA en:
Isquemia cerebral/ACV H
HSA
Trauma del SNC, lesin de masa, o infeccin.
Stroke
Stroke puede ser causa o consecuencia de la
elevacin de la PA.
Perdida de la autorregulacin cerebral.
Disminucin agresiva de la PA puede disminuir
la PPC y producir mas lesin cerebral.
Stroke Isquemico Stroke Hemorrgico
Formacin de edema cerebral
Transformacin hemorrgico
Dao vascular
Persistencia del sangrado
Formacin de edema
Stroke Isqumico Agudo
Paciente para tratamiento no trombolitico
Parmetro Clnico Treatment
PAS < 220 or PAD < 120 NO TRATAMIENTO
PAS > 220 or PAD = 121-
140
Labetalol or nicardipine a
10%-15% reduccin
PAD > 140 NPS a 10%-15% reduccin
Labetalol o Nicardipine?
Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083
Stroke Isqumico Agudo
Paciente para tratamiento trombolitico
Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083
Parmetro Clnico Tratamiento
Antes de trombolisis
PAS > 185 o PAD > 110 Labetalol o NPS
Durante o despues de la
trombolisis
PAS = 180-230 o
PAD = 105-120
Labetalol
PAS > 230 or PAD = 121-
140
Labetalol
PAD > 140 NPS
ACV Hemorrgico
Parmetro Clnico Tratamiento
PA < 180/105 mmHg
PAM < 130 mmHg
No Tratamiento
PA:180-230/105-140 mmHg
MAP = 130-160 mmHg
Labetalol, esmolol, IECA.
BP > 230/140 mmHg
MAP > 160 mmHg
NPS
Labetalol?
Broderick JP. et al. Stroke, 1999; 30:905-915.
Diseccin Aguda de Aorta
Vasodilatador + -bloqueante
Recomendaciones de agentes
antihipertensivos para la crisis HTA
Edema Agudo P. NPS o Fenoldopan/
con NTG y Diureticos.

IAM Labetalol o Esmolol con
NTG o Fenoldopan

Encefalopatia HTA Labetalol,Fenoldopan/NPS
Diseccion artica aguda Labetalol o NPS/esmolol
Eclampsia Labetalol,nicardipina,
hydralazina, NTG.