Republica Bolivariana de Venezuela

Programa de Formacin de Medicina

Integral Comunitario
ALUMNO: Ademario Rocha Gomes
Venezuela julio 2013
La prevalencia
de Asma
vara en la
regin.
Cuernavaca
6.6%
Costa Rica
23.7%
Panam
17.6%
Colombia
14.1%
Peru - Lima
26.0%
Santiago
Central
11.7%
Santiago Sur
11.1%
Valdivia
11.5%
Asuncin
19.4%
Rosario
11.8%
Buenos Aires
9.9%
Montevideo
19.0%
Porto Alegre 24.7%
Curitiba 18.4%
Sao Paulo 23.3%
Salvador
27.0%
Recife
19.7%
5 - 10%
de la poblacin
mundial

Asma en mrica Latina
Enfermedad crnica
Inflamatoria reversible de las vas
areas, causada por una HRB
que lleva a episodios
recurrentes. en el cual juegan
un papel importante varios
elementos celulares.


Son episodios de HRB y estn
usualmente asociados a
obstruccin de la va area
variable pero generalizada,
que revierte en general de
manera espontnea o con
tratamiento.

INHALANTES - ALIMENTICIOS


INMUNOLOGICOS O ALERGICOS

FISICOS QUIMICOS - INFECCIOSOS EMOSIONES INTENSOS
clulas cebadas, eosinfilos,
linfocitos T, macrfagos,
Neutrfilos, clulas epiteliales
IMPORTANTE
Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta
inmediata es la broncoconstriccin. En la respuesta inmediata la
degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores
broncoconstrictores desempean el papel fundamental.
mastocitos
LIBERACIN
DE
MEDIADORES
INFLAMATORIOS

Clulas epiteliales
eusinofilos
plaquetas
neutrfilos
macrfago
Linfocitos T
Clulas de Langerhans
BRONCOCONSTRICION
AUMENTO DE
LA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
HIPERSECRESIO
N
MUCOSA
HIPERREACTIVIDA
D
CRONICA
QUIMIOTAXIS INFILTRA
CION
CELULAR
EXUDACI
N
EDEMA
INFLAMACIN DE LAS VAS
RESPIRATORIAS EN EL ASMA
Fisiopatologa
Engrosamiento de
membrana basal
Hipertrofia del msculo
liso
Vasodilatacin
Tapn de
moco
Descamacin
del epitelio
Hiperplasia de
glndula
submucosa
Edema de la mucosa y
submucosa, infiltracin
con eosinfilos,
neutrfilos, mastocitos,
clulas mononucleares y
clulas T
EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA.
CRISIS ASMTICA.
CRISIS DE BRONCOESPASMO.
SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.
DESCOMPENSACIN ASMTICA.

LEVE
MODERADA
AMBULATORIO
- EMG
CASI FATAL
SEVERA Y
STATUS
EMG
OBSERVACIN -
UCI
UCI
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMTICA
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMTICA
Es una emergencia mdica en la cual el
paciente presenta un episodio severo de
broncoespasmo, que causa alteraciones
importantes hemodinmicas y de intercambio
gaseoso, que no revierte con la terapia
convencional con B2 agonistas.
Tpicamente se presentan unos das despus
del inicio de una enfermedad viral, exposicin
a alrgenos, irritantes, o ejercicio en clima
fro.


Morbi/Mortalidad
Pacientes en quienes se tarda el tratamiento,
particularmente esteroides sistmicos, tienen
mayor chance de mortalidad.

Pacientes con enfermedad de base mayor, tienen
mayor chance de muerte.

Los fumadores crnicos, tienen inflamacin
crnica de la va area pequea y estn en riesgo
particular de morir consecuencia del estado
asmtico.

Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o
casi fatal.
Intubacin traqueal previa.
Estancia previa en UCI por asma.
2 hospitalizaciones por asma previas.
3 admisiones a servicio de emergencia /ao.
Acudir a servicio de emergencia por asma los ltimos 30 das.
Uso de 2 canister de 2 agonistas de accin rpida y corta los
ltimos 30 das.
Uso de 3 medicaciones antiasmticas para mantenimiento del
asma.
Uso de Corticoide sistmico recientemente o ms de tres cursos-
ao o abandono brusco de medicacin antiinflamatoria.
Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias,
Tabaco, Cardiopatas, Obesidad, etc.

Polimorfismo gentico: receptores B2 con poca
respuesta a los broncodilatadores, aumento de la
expresin de sustancias pro inflamatorias y
disminucin de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
Resistencia a la accin antiinflamatoria de los
corticoides asma refractaria o de difcil manejo, por
alteracin de la actividad de receptores nucleares.
Paciente con antecedentes psiquitricos o de mala
adherencia al tratamiento del asma.
Usuario de drogas ilcitas.
Paciente con pruebas funcionales respiratorias
inestables (variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle
Asma) o respuesta exagerada a SABAs.
Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.

Estmulos incitadores
Causan broncoconstriccin
Aire fro o seco
Neblina
Ejercicio
Estmulos que promueven inflamacin area
Alrgenos
Sensibilizadores ocupacionales
Ozono
Virus respiratorios
Asma por AINE
Se cree que es consecuencia de la liberacin de
leucotrienos.



Anamnesis
Disnea que ha progresado en das o incluso horas.
Antecedentes de exacerbaciones severas y uso de
esteroides para control de estas.
Se quejan de pitidos y sibilancias audibles.

Examen fsico
Taquipnea
Piidos y sibilancias espiratorias al inicio, luego en
inspiracin tambin.
El trax se ve hiperinsuflado, uso de msculos
accesorios.
En etapas mas tardas puede no auscultarse piidos, y
puede indicar obstruccin area severa.

VALORACION DE LA
GRAVEDAD




Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert
Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of
asthma. 1997
El tratamiento temprano es vital en el manejo de un
episodio agudo.

De manera ptima, el tratamiento es iniciado antes de
que el paciente llegue al hospital.

Las metas de tratamiento incluyen:

Oxigenacin arterial.
Alivio de la obstruccin de las vas areas.
Reduccin de la inflamacin.
Prevencin de las recadas.
VALORACIN GASOMTRICA
Estadio pH PCO2 PO2 Funcin
Pulmonar
(%)
I N N N 70 100
II N 50 70%
III N N 25 50%
IV
(falla
respiratoria)
<25%
B
2
agonistas Anticolinrgicos
Corta accin
Salbutamol
Terbutalina
Ipratropio
Oxitropio
Larga accin Salmeterol
Formoterol
Tiotropio
Reserva Teofilina y Bambuterol oral
MSCULO
ESQUELTICO
Tremor muscular
Calambres
APARATO RESPIRATORIO
Broncoespasmo paradjico
Toxicidad del propelente
Tolerancia al broncodilatador
Prdida de broncoproteccin
Hipoxemia
SNC
Agitacin
Mareos
Ansiedad
Cefalea
Insomnio
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones
Taquicardia
Prolongacin QT
Arritmia
METABLICO
Hipokalemia
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
OCULAR
Glaucoma con drogas
nebulizadas
RESPIRATORIO Y DIGESTIVO
Boca seca y tos
Infeccin del tracto
respiratorio superior
Lengua amarga
Nuseas y vmitos
Taquicardia
Arritmia
Retencin urinaria
Enfermedad prosttica
Constipacin
LOCAL SISTMICO
Efectos anticolinrgicos
sistmicos
farmacolgicamente
predecibles,
pero infrecuentes

Tratamiento Inicial
Oxgeno para alcanzar una saturacin de O
2
>90% (95% en nios)
Inhalacin continua de un
2
-agonista de rpida accin por 1 hora
Glucocorticosteroides sistmicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente
recientemente tom glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo
La sedacin est contraindicada en el tratamiento de una exacerbacin
Reevaluacin luego de 1 hora
Examen fsico, FEP, saturacin de O
2
, y otras pruebas segn sean necesarias
Reevaluacin luego de 1-2 horas
Criterio de un Episodio Moderado
Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor
personal
Examen fsico: sntomas moderados, uso de msculos accesorios
Tratamiento
Oxgeno

2
-agonista inhalado y anticolinrgico inhalado cada 60 minutos
Glucocorticosteroides orales
Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejora
Criterio de un Episodio Severo
Historia de factores de riesgo de asma fatal
Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal
Examen fsico: sntomas severos en reposo, contraccin torcica
No hay mejora luego del tratamiento inicial
Tratamiento
Oxgeno

2
-agonistas inhalados y anticolinrgicos inhalados
Glucocorticosteroides parenteral
Magnesio intravenoso
Evaluacin Inicial
Historia y examen fsico
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado AgudoParte 1
Buena respuesta en 1-2 horas
Respuesta sostenida por 60 min luego del
ltimo tratamiento
Examen fsico normal: Sin dolor
Flujo espiratorio pico 70%
Saturacin de O
2
>90% (>95% en nios)
Respuesta incompleta en 1-2 horas
Factores de riesgo de asma casi fatal
Examen fsico: signos leves a moderados
Flujo espiratorio pico <60%
Saturacin de O
2
no mejorada
Admisin en cuidado intensivo
Oxgeno

2
-agonista inhalado + anticolinrgico
Glucocorticosteroide intravenoso
Considerar
2
-agonista intravenoso
Considerar teofilina intravenosa
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Respuesta pobre (ver arriba)
Admisin en cuidado intensivo
Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)
Considerar la admisin a cuidados intensivos si no hay
mejora en 6-12 horas
Mejora
Mejorado: Criterio para dar
un alta
Flujo espiratorio pico >60%
pronosticado/mejor valor personal
Medicacin oral o inhalada sostenida
Tratamiento en casa:
Continuar con el
2
-agonista inhalado
Considerar, en la mayora de los casos,
glucocorticosteroides orales
Considerar el aadir una combinacin
de inhaladores
Educacin del paciente :
Tomar las medicinas correctamente
Revisar el plan de accin
Tener un seguimiento mdico
cercano
Respuesta pobre en 1-2 horas
Factores de riesgo de asma casi fatal
Examen fsico: sntomas severos,
modorra, confusin
Flujo espiratorio pico <30%
PCO
2
>45 mm Hg
PO
2
<60 mm Hg
Reevaluar a intervalos
Admisin en cuidado agudo
Oxgeno

2
-agonista inhalado anticolinrgico
Glucocorticosteroide parenteral
Magnesio intravenoso
Monitorizar el flujo espiratorio pico,
saturacin de O
2
, pulso
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado AgudoParte 2
BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION
CORTA:
Salbutamol.
Fenoterol.
ANTICOLINERGICOS:
Bromuro de Ipatropio.
EPINEFRINA.

MEDICAMENTOS DE ALIVIO
RAPIDO

Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff:
4 puff cada 10 minutos.

Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15
mg/Kg/dosis.
Mnimo: 1.25 mg (2-3 gotas)
Mximo: 5 mg (10 gotas)

Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.
Mximo: 2.5 mg (10 gotas)


Bromuro de Ipatropio:
Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.
Dosis mayores resultan en una broncodilatacin
de mayor duracin pero no de mayor magnitud
Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff


ANTICOLINERGICOS:
CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR
90%.

EN NIOS SAT O2> 95%.

GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES
DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92%

OXIGENO
Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV
4 mg/Kg/dosis IM.

Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV IM

Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV
IM.
METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6
horas EV (Dosis mxima: 125 mg/dosis)

HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis mxima: 250 mg/dosis)

DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis mxima: 4 mg/dosis)

DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos.
6 mg/Kg (sin tto previo)
3 mg/Kg (con tto previo)
Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.

INFUSION CONTINUA:
1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr
6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr

Rango teraputico: 10-15 ugm/ml.
No es un potente broncodilatador.


Dilucin: 1/1000
Dosis: 0.01 ml/Kg/dosis SC cada 20
minutos por una hora
Mximo: 0.3 ml/dosis
NO RESPONDEN A B2 AGONISTA.
TRANSTORNO SENSORIO.
NO TOLERAN TERAPIA INHALADA.
ADMINISTRADA POR TET.
EVITAR EN ANCIANOS O IMA

Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
Sulfato de magnesio endovenoso (Compite
con el calcio en la musculatura de las vas
areas).
Dosis nica: 2 gr de infusin en 20 minutos
luego infusin con Dextrosa (12gr en 24 h).
Nios pequeos: no ha sido estudiado.
LA COMBINACION CON OXIGENO de 60-
40 o 70-30.
MEJORA LA VENTILACION Y EL DEPOSITO
DE PARTICULAS DE AEROSOL EN LA VIA
AEREA DISTAL.
USO NO VALIDADO POR LAS GUAS DE
REFERENCIA.
EN PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA
AGUDA.

VNI MEJORA LA VENTILACION ALVEOLAR,
ALIVIA LA DISNEA Y MEJORA LA FATIGA
MUSCULAR, OPTIMIZA EL INTERCAMBIO
GASEOSO, LIBERA ATELECTASIAS.

SE RECOMIENDA LA MASCARA FACIAL.

VNI POR UNA HORA Y EVALUAR

Criterios Diagnsticos :
No habla
Somnoliento o confuso
Agitacin psicomotriz
Bradicardia o inestabilidad hemodinmica.
Cianosis.
SaO2 < 90 %, PaO2 < 50, PaCO2>50.
Arresto respiratorio o Cardiorespiratorio.


ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIN MECANICA
ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIN MECANICA
1. PACIENTES PEDIATRICOS NO RPTA S/C.
2. PARO RESPIRATORIO INMINENTE
3. NO VENTILAN BIEN , ESTANDO EN VM CON SETEO
ADECUADO
INFUSIN DE B2 AGONISTAS
INFUSION EV DE TERBUTALINA 0.05-0.10ug /kg por
minuto
SALBUTAMOL (AMP 1ML =0.5 MG O 3ML=1,5 MG O
5 ML= 5 MG) BOLO INICIAL :4UG/KG .INFUSION 0.8-
2UG/MIN
EPINEFRINA (AMP 0.5 Y 1 MG) INFUSION: 0.01-
0.02UG/KG/MIN

ANTIBITICOS.

ANTICOAGULANTES.

RETOS TERAPUTICOS: ASMA Y
CARDIOPATIAS, ASMA Y DIABETES.

ANTIHISTAMINICOS.

IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA PRECOZ.
MANEJO DE COMORBILIDADES
USO DE B2 DE ACCIN PROLONGADA
ASOCIADO A GCI.

USO DE BROMURO DE TIOTROPIO EN
ASMA EXACERBADA (En ensayo).

USO DE MONTELUKAST EN ASMA NO
CONTROLADA.

USO DE OMALIZUMAB EN ASMA
PERSISTENTE SEVERA.
EN FASE DE ESTABILIZACIN
FEV1 o PEF inicial debajo del 25% del
predictivo o que luego del tx <40% =
Hospitalizacin.

40-60% post tx = Observacin.
CRITERIOS DE INTUBACION
Paciente en deterioro continuo y/o exhausto.
PCO2 en aumento
Falla ventilatoria
PCO2 >50, acidosis resp. Con pH <7.24
Falla con hipoxemia respiratoria
PaO2 <60 con FiO2 >= 50
FR >35 prolongada o >24 progresivo.

Buena respuesta con uso de B2 c/3-4
horas.
SaO2 > 90%
Paciente puede caminar sin dificultad
Ex. Fsico lo mas normal posible.
PEF o FEV1 >70% de lo predicho despus
del B2.
El Broncoespasmo puede recurrir 72 h