PANCREATITIS

Medicina IV
Gastroenterologa.
Tutor: Dr.Carlos Mato
Ciudad Bolvar, Febrero 2013
Anatoma del Pncreas
Es una glndula tanto exocrina como endocrina que
segrega sus productos al tracto gastrointestinal y a la
sangre.
La porcin exocrina: es una glndula serosa que
segrega jugo pancretico y enzimas digestivas: lipasa,
proteasa, amilasa.)
La porcin endocrina: concretada en clulas
especficas llamadas de Langerhans, fabrica hormonas,
insulina y glucagn.


Anatoma del Pncreas
Tiene una longitud de 14 a 18 cm.
Su peso es de 70 a 90 gr.
rgano slido localizado de
forma transversal en la pared abdominal
posterior y en el epigastrio. Est
firmemente unido al retroperitoneo
3 partes bsicas:
Cabeza: situada en la curvatura del asa
duodenal Una porcin se extiende a la
izquierda hacia la 3ra y 4ta porcin del
duodeno y se denomina proceso
uncinado
Cuerpo: por delante de la aorta, a nivel
de la 1ra y 2da vrtebra lumbar y por
debajo del plexo celaco
Cola: se encuentra por delante de la
glndula suprarrenal izquierda y se
extiende hacia el hilio esplnico.

Anatoma del Pncreas
El conducto
pancretico o de
Wirsung transcurre a
lo largo del pncreas
y se introduce en el
duodeno junto al
conducto biliar o
coldoco, a travs
de la ampolla de
Vater
Vascularizacin del Pncreas
Las arterias de origen son
ramas del tronco celaco y la
arteria mesenterica superior.

La arteria gastroduodenal, da una
rama, la arteria
pancreaticoduodenal superior, se
divide en ramas anterior y
posterior e irriga la cabeza del
pncreas y duodeno.
La arteria mesenterica superior
origina la arteria
pancreaticoduodenal inferior, se
divide en anterior y posterior y se
anastomosan con las arterias
pancreatoduodenales superiores,
irrigan la cabeza, proceso
unciforme del pncreas y
dudodeno.
El cuerpo y la cola del pncreas
reciben la sangre arterial
principalmente de ramas de la
arteria esplenica.

Vascularizacin del Pncreas
Drenaje Venoso: Las venas
del cuerpo y la cola drenan
directamente en la vena
esplenica, mientras que las
venas de la cabeza y el cuello,
que estn situadas
especialmente en la cara
posterior, drenan a travs de
las venas
pancreaticoduodenales
superior y posterior,
directamente en la vena porta.

Histologa del Pncreas
Exocrino: Tejido conectivo en la que se distribuyen cinos y canalculos (unidad
funcional).
El cino secreta distintas enzimas y el canalculo agua y bicarbonato.

Endocrino: Se encuentran 5 tipos de clulas conformando el pncreas endocrino:
Clulas beta: Producen y liberan insulina. (1.- sntesis de preproinsulina (RER), 2.-
segmentacin enzimtica de la preproinsulina en RER, en pro insulina, se agrupa
en vesculas, 3.- se elimina un segmento se produce la insulina)
Clulas alfa: Estas clulas son productoras de glucagn, una hormona peptdica
que se libera cuando hay una disminucin de la glicemia sangunea.
Clulas delta: Somatostatina (regula la produccin y liberacin de insulina y
glucagn).
Clulas G: Produce gstrina, hormona estimuladora de la secrecin de HCL y la
motilidad y vaciamiento gstrico.
Las clulas PP: Produce el polipptido pancretico hormona que inhibe las
secreciones exocrinas del pncreas


Histologa del Pncreas
Fisiologa del Pncreas
La funcin ms importante del
pncreas exocrino es segregar jugo
pancretico, que en el hombre tiene
un volumen de aproximadamente
1.500 mi en 24 horas. Es un lquido
transparente, alcalino (pH 7-8), rico
en bicarbonato, con menor
cantidad de cloro, sodio, calcio y
potasio, y con un alto contenido en
protenas, que fundamentalmente
son enzimas. Este jugo se origina en
las clulas acinares de los cinos
pancreticos y en las clulas
centroacinares.


PNCREAS ENDOCRINO

Formado por los islotes de Langerhans

CLULAS BETA:

80% de las clulas totales (insulina y amilina).

Permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de
la clula.

Estimula la (glucogenognesis) a nivel heptico impide la
glucogenlisis.

Acta sobre las protenas facilita el deposito y sntesis e
inhibe su catabolismo.

Las grasas, favoreciendo la sntesis, deposito e
inhibiendo la liplisis.

Predominan en el centro del islote.
PNCREAS ENDOCRINO
Clulas de los islotes Langerhans
CLULAS ALFA:

20% del total de las clulas

Glucagn responsable del aumento de la glucemia.

Estimulada por la ingesta de protenas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras
que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina y la hiperglucemia la
inhiben.

Estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico
(antagnica a la insulina).

Predominan en su periferia
PNCREAS ENDOCRINO
Clulas de los islotes Langerhans
CLULAS DELTA:
Muy poca proporcin.
Son muy desconocidas y no se sabe cual es su funcin.
Somatostatina (inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas).

CLULAS PP:
Existen en cantidad reducida,
Producen una hormona de funcin incierta denominada polipptido
pancretico.



Pncreas Exocrino

Unidad funcional del pncreas exocrino es el acino.
Ncleo de la clula localizado en la base.
Funcin primaria producir grandes cantidades de protenas
enzimticas
Se almacenan como GRNULOS DE CIMGENO,
Los cuales luego vierten su contenido al espacio luminal del acino
(exocitosis).


Enzimas proteolticas:

Tripsina y quimiotripsina: Degradan
protenas completas o parcialmente
digeridas a pptidos.

Carboxipeptidasa: Fracciona pptidos
hacia aminocidos.

Enzimas que degradan
carbohidratos:

Amilasa pancretica: Hidroliza
almidones, glucgeno y mayor parte
de los carbohidratos hasta formar
disacridos y trisacridos.
Enzimas que degradan grasas:

Lipasa pancretica: Capaz de hidrolizar
grasas neutras a cidos grasos y
monoglicridos.

Colesterol esterasa: Hidroliza steres
de colesterol.

Fosfolipasa: Hidroliza fosfolpidos de
membrana.

Fisiologa del Pncreas
Pancreatitis Aguda
DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo que resulta de la
activacin y liberacin de las enzimas
pancreticas dentro de la propia glndula, que
puede comprometer por continuidad otros
rganos vecinos.

Desde el punto de vista anatomopatolgico:
Pancreatitis edematosa
Pancreatitis Necrosante


PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA O LEVE 80% de los casos:
Se caracteriza por edema intersticial, exudado inflamatorio leve e
indemnidad de las clulas pancreticas. Es un trastorno leve y evolucin
limitada.

Anatoma patolgica:
Edema intersticial
Necrosis pancretica


PANCREATITIS AGUDA NECROTICA O GRAVE 20% de los casos:
Se caracteriza por hemorragia grave intrapancreatica y necrosis que excede
la glndula e invade tejidos y rganos circundantes, generando un grave
cuadro peritoneal con manifestaciones sistmicas.

Anatoma patolgica:
Necrosis pancretica



Pancreatitis Aguda
EPIDEMIOLOGIA

La edad de presentacin entre 55 aos, siendo en un
gran nmero de casos entre los 30-70 aos.

La proporcin entre hombres y mujeres afectados
varia segn los pases y factores etiolgicos (alcohol,
litiasis).

La mortalidad global por PA se da aproximadamente
en el 5% de los casos
Etiologa
Causas Obstructivas
Litiasis Biliar
Microlitiasis
30 60%
50 60
aos
Parasitosis o cuerpos extraos Ascaridiasis
Quistes de Coldoco y divertculo duodenal
Anomalas congnitas Pncreas divisium 5-7%
Carcinoma pancretico 3%
Etiologa
Toxina y Frmacos

Insecticidas organofosforados.
Metronidazol
Sulfonamidas
Azatioprina, didanosina.
6-Mercaptopurina
Acido valproico
Pentamidina
Estrogenos
tetraciclinas
Mecanismo causal
2-5%
Etiologa
Causas metablicas
Hiperlipidemia

Hipoparatiroidismo

Hipercalcemia
Triglicridos 11.3mmol/L
1.3-3.8%
Etiologa
Por traumatismo
Trauma accidental
Trauma iatrognico Post-operatorio
Causa infecciosa
Virus de Epstein-Barr
Mycoplasma y campilobacter
VIH
0.4-7.6%
Clasificacin
anatomo-
patolgica
Clasificacin
de Atlanta
Pancreatitis edematosa o
intersticial
Pancreatitis necrosante
Pancreatitis aguda Leve
Pancreatitis aguda Severa
Pancreatitis con colecciones
lquidas
Necrosis pancretica
Pseudoquiste agudo
Absceso pancretico
CLASIFICACIN
Cursa sin complicaciones parnquima pancretico suele
ser normal predomina el edema intersticial
Colecciones
lquidas
Fracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis,
absceso o pseudoquiste. Expresin clnica del desarrollo de
una necrosis pancretica

reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no
viable;
desvitalizadas y necrosadas de la grasa peripancretica.
Puede haber zonas de hemorragia pancretica o
peripancretica.
Pancreatitis severas. Ms de la mitad desaparecen
espontneamente. Se desconoce la composicin precisa de la
coleccin
Coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido
fibroso o de granulacin.
Coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del
pancreas, con poca o ninguna necrosis.

Leve

Sever
a


Necrosis
pancretica


Pseudoquist
e
pancretico

Absceso
pancretico
Fisiopatologa
Mltiples factores
Obstrucciones
Alcoholismo
Hiperlipidemia
Hipecalcemia
Isquemia
Toxinas
Frmacos
Activacin intrapancretica
de enzimas digestivas
Fase # 1
Tripsingeno
Quimiotripsingeno
Proteasas
Fosfolipasas A

Lesin en clulas acinares del
pncreas
Fisiopatologa
Fase # 2
Activacin
Quimioatraccion
Secuestro
Neutrofilos
Reaccin
inflamatoria
intrapancreatica
Activacin del tripsingeno
Proceso bifsico
1-. Fase que depende de neutrofilos
2-. Fase que no depende de neutrofilos
Fisiopatolog
a
Elastasa
Fosfolipasa
Hemorragia
Activacin de la cascada del complemento
Dao en la membrana plasmtica
Protelisis
Edema
Dao vascular
Necrosis grasa y coagulativa
Mediadores
inflamatorios
Vasodilatacin
Mayor permeabilidad vascular
Edema
Afeccin a rganos
SIRS
ARDS FALLA
MULTIORGNICA
3 fases
EFECTOS DE LAS ENZIMAS PROTEOLTICAS Y DE
MEDIADORES ACTIVADOS
CLINICA DE LA PANCREATITS
AGUDA
DOLOR ABDOMINAL:
Localizado en Epigastrio y regin
periumbilical.
- De leve a intenso. Constante.
-Incapacitante . Carcter Terebrante.
- Irradiado a espalda, trax, flancos y regin
inferior del abdomen.
- Exacerbado con el paciente en decbito
supino y con la ingesta de alimentos.
- Atenuado con la flexin de tronco y rodillas.
-Concomitante: Nauseas, Vmitos

CLINICA
Fascie algica
Febrcula
Taquicardia
Hipotensin
ABDOMEN:
Distendido
Disminucin o ausencia
de RsHs
Palpacin de masa
abdominal
Diversos grados de
Hipersensibilidad y rigidez
muscular en abdomen
OTROS:
Ictericia
Ndulos
eritematosos en la
piel
Signos
pulmonares
(estertores,
atelectasias,
derrame pleural)
SIGNO DE
CULLEN
SIGNO DE GRAY
TURNER
EXAMEN
FISICO:






















Al ingreso: No biliar
Edad >55 aos
Leucocitos>16.000/mm3
Glucosa>200mg/dL
Deshidrogenasa lctica>350UI/L
Aspartato aminotransferasa>250U/L

A las 48 horas: No biliar
Disminucin del hematocrito de mas de
10mg/dL
Aumento deL BUN 5mg/Dl
Calcio <8mg/Dl
Pao2<60mmHg
Dficit de base >4mEq/L
Secuestro de lquidos >6 L



Criterios de Ranson
Puntaje de APACHE II:(Acute Physilogy and Chronic Health Evaluation)

A: Puntaje fisiolgico agudo: evala 12 variables individuales, entre las
cuales:
1.Temperatura rectal
2.Presin arterial media(mmHg)
3.Frecuencia cardiaca
4.Frecuencia respiratoria
5.Ph arterial

B:Puntos por edad
Edad(aos) Puntos
44 0
45-55 2
55-64 3
65-74 5
75 6

C: Puntos por el estado crnico
a. Para pacientes no quirrgicos u operados de emergencia: 0 puntos
b. Para pacientes operados en forma electiva: 2 puntos
DIAGNOSTICO DE LA
PANCREATITIS AGUDA


Clnica
Laboratorio
Radiografas de abdomen y trax
TAC de abdomen con contraste (PA
grave)


DATOS DE LABORATORIO EN
PANCREATITIS AGUDA
Amilasa srica elevada
Leucocitosis de 15000 a 20000 leucocitos/ml)
Hematocrito >50%
Hiperglicemia
Hipocalcemia en el 25% de los casos
Hiperbilirrubunemia >4mg/100ml en 10% de los casos
Fosfatasa alcalina y AST elevadas
LDH >500 U/100ml
Hipertrigliceridemia: 15-20% de los casos

El diagnstico se confirma habitualmente al hallar un valor elevado de amilasa o lipasa en suero

DIAGNOSTICO
Hallazgos de la TAC e ndice de gravedad de la
pancreatitis
COMPLICACIONES
Locales
Ascitis pancretica.
Necrosis
pancretica
infectada.
Absceso
pancretico.
Pseudoquiste de
pncreas.
Sistmicas
Pulmonares.
Cardiovasculares.
Hematologicos.
Renales.
Metabolicos.
SNC.
COMPLICACIONES
LOCALES
Ascitis pancretica:
Suele deberse a la rotura del
conducto pancretico principal.
En el diagnstico diferencial
se debe descartar:
carcinomatosis
intraperitoneal.
peritonitis tuberculosa.
pericarditis constrictiva y
sndromes de Budd Chiari.
COMPLICACIONES
LOCALES
Necrosis pancretica infectada:
La necrosis pancretica infectada debe tratarse mediante
desbridamiento quirrgico, debido a que el componente slido del
pncreas infectado no puede tratarse con evacuacin percutnea
con gua radiogrfica
COMPLICACIONES
LOCALES
Absceso pancretico:
Es una acumulacin
lquida de pus de
escasa definicin
que evoluciona a lo
largo de un tiempo
de 4 a 6 semanas.
Tiende a representar
una menor amenaza
para el paciente
Puede tratarse por
medios quirrgico y
drenaje percutneo
COMPLICACIONES
LOCALES
Pseudoquiste pancretico:
COMPLICACIONES
LOCALES
Pseudoquiste pancretico:
Acumulaciones
de lquido,
tejidos, detritos,
enzimas
pancreticas y
sangre que se
forman en un
plazo de 3 a 4
sem despus del
inicio de la
pancreatitis
aguda
Carecen de
tejido epitelial y
las paredes
estn
compuestos de
tejido necrtico,
tejido de
granulacin y
tejido fibroso.
Es frecuente la
rotura del
sistema de
conductos
pancreticos.
Su localizacin
ms frecuente
es en la cola
del pncreas
(85%) y muy
poco frecuente
en la cabeza
(15%)
Si no se resuelve
espontneament
e (6sem) puede
producirse
complicaciones
como: dolor por
la expansin y
presin sobre las
vsceras, rotura,
hemorragia,
abscesos.
COMPLICACIONES
SISTEMICAS
Tratamiento de la pancreatitis
aguda
El tratamiento mdico consiste en la aplicacin de
medidas generales tratamiento del dolor: Meperidina,
Demerol
Lquidos y coloides intravenosos para hidratar al paciente
y as evitar lesiones tisulares y necrosis
Dejar en reposo la glndula pancretica inhibiendo la
secrecin exocrina: mantener al paciente en ayuno
absoluto


Antibiticos como Ciprofloxacina e Imipenem para evitar
infecciones



No anticolinergicos
Tratamiento quirrgico en la fase aguda de la pancreatitis
tiene dos indicaciones
ciruga urgente por duda diagnstica justificada
ciruga temprana para actuar sobre las vas biliares, en
caso de sepsis biliar, o para llevar a cabo un drenaje de la
celda pancretica, por coleccin de material purulento o
necrosis infectada.
Debe considerarse tambin la ciruga para la resolucin
de un seudoquiste o de una obstruccin intestinal.
Pancreatitis Crnica
Es la manifestacin clnica de procesos
patolgicos que ocasionan inflamacin
y destruccin fibrosa progresiva e
irreversible de los tejidos acinosos y
canaliculares del pncreas, a menudo
junto con calcificaciones
parenquimatosa o litiasis
intracanalicular.

En pacientes con rasgos clnicos de
pancreatitis crnica se encuentra
atrofia no esclertica con sustitucin
del tejido acinoso pancretico por
grasa.
Epidemiologia
En los pases occidentales la edad de comienzo de
pancreatitis crnica es alrededor de los 35 aos.

La razn varn : mujer es de 5:1

En la pancreatitis crnica asociada con el
alcoholismo es mas frecuente en los hombres.

En la pancreatitis crnica asociada con la
malnutricin afecta en igual medida a ambos sexo.

Etiologa
Alcoholismo.
Obstruccin.
Pancreatitis Hereditaria.
Malnutricin.
Hiperparatiroidismo no
tratado.
Pancreatitis Esclerosante.
Dolor
Abdominal
A.L.I.C.I.D.A.
E
Epigastrio o en todo el
hemiabdomen
superior. Hipocondrio
o fosa lumbar
izquierda.
sordo
Variable
Constante
o intermitente
adquiriendo
la posicin
fetal.

Digestin
Inadecuada
Prdida de peso (mala
absorcin, miedo a
comer x Dolor)
Diarrea (insuficiencia
exocrina)
Esteatorrea (Mala
digestin de lpidos
Precede a la de protenas y
de carbohidratos)
Vmito (compresin
porcin duodenal)

28-40% de los casos.
Se caracteriza por destruccin de clulas
productoras de insulina y de clulas productoras
de glucagn
Aumenta el riego de hipoglicemia
Indica un estadio avanzado de la enfermedad.
Los sntomas que causa son superponibles a
los de la diabetes mellitus.

Muy infrecuentes las complicaciones
vasculares, como retinopata, nefropata y
vasculopata perifrica.
Historia
clnica
Exploracin
minuciosa
Alto ndice
de sospecha
Ms fcil si
hay dolor
Etapas
avanzadas ~
60% de los
casos
Hiperamilasemia y
leucocitosis en las
exacerbaciones agudas.
Grasa fecal y curva de
tolerancia a la glucosa para
evaluar funcin exocrina y
endocrina.
Rx. Abdomen simple:
Calcificaciones en el rea
pancretica.
TAC
Dilatacin ductal.
Calcificaciones pancreticas.
Densidad heterognea del
parnquima.
Lesiones qusticas.
Amilasa/Lipasa
(brote de PA)
Tripsina
srica < 20
mg/dl
Elastasa fecal
Prueba de
Bentiromida

Prueba de Schilling
(B12)
Glucosa srica (si
hay DM)
Estimulacin
pancretica +
aspirado
(duodenal o del
Wirsung)
1. RX SIMPLE DE ABDOMEN:

CALCIFICACIONES EN EL
REA PANCRETICA,
HALLAZGO QUE SE OBSERVA
EN ALREDEDOR DEL 50% DE
LOS PACIENTES.
2. TRNSITO BARITADO ALTO:

PARA EVIDENCIAR LA
POSIBLE DIFICULTAD DE PASO
DEL CONTENIDO GSTRICO
POR EL DUODENO.

CRITERIOS
ECOSONOGRA
FICOS

3. LA ECOGRAFA, LA
TAC Y LA RMN



Ductal
Clculos
Paredes ecogenas
Paredes ductales
irregulares
Estenosis
Ramas laterales visibles
Dilatacin de conductillos
Parenquimatosa
Filamentos
ecogenos
Focos ecogenos
Calcificaciones
Contornos
globular
Quiste
PERMITEN
DETERMINAR EL
TAMAO DE LA
GLNDULA, LA
EXISTENCIA DE
CALCIFICACIONES,
QUISTES, NDULOS,
IRREGULARIDADES
DEL CONDUCTO DE
WIRSUNG
Y EL ESTADO
DE LA VA
BILIAR.
ULTRASONOGRAF
A ENDOSCPICA:

PARNQUIMA
PANCRETICO Y
CONSEGUIR UNA
MUESTRA DE
TEJIDO MEDIANTE
BIOPSIA POR
ASPIRACIN CON
AGUJA FINA EN
AQUELLOS CASOS
EN QUE EXISTAN
MASAS
PANCRETICAS


Alteraciones radiogrficas en la
pancreatitis crnica
Calcificacin pancretica
Calcificacin pancretica (flecha blanca
gruesa). Advirtase el conducto pancretico
dilatado (flecha blanca fina) y la vena
esplnica (flecha abierta).
retrgrada endoscpica muestra una gran
dilatacin de los conductos pancreticos
(puntas de flecha) en un paciente con
pancreatitis crnica.
Resumen
Calcificaciones
Cambios
histolgicos tpicos
(fibrosis en biopsia
quirrgica)
Dolor abdominal tpico en
paciente alcohlico
ECO / TAC compatible
CPRE/CRMN compatible
Insuficiencia exocrina
Insuficiencia endocrina
Respuesta al reemplazo
enzimtico
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS
MENORES
Un criterio mayor
o tres o mas
criterios menores
son
considerados
diagnsticos
TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento de los
pacientes con pancreatitis crnica son la
correccin de la mala digestin y el alivio del
dolor abdominal.

modificar los hbitos y comportamientos que
pueden exacerbar la evolucin de la
enfermedad (tabaquismo, alcoholismo, dieta
inadecuada).
TRATAMIENTO
Dieta hipograsa, normoproteica, rica en
vitaminas.

El tratamiento de la malabsorcin se basa en la
administracin sustitutiva de enzimas
pancreticas (lipasas), con las que la diarrea y la
esteatorrea.

Tratamiento del dolor

Suministrar analgsicos: Aspirina, AINES,
Paracetamol, EVITAR OPICEOS.
Parece que las dosis farmacolgicas de proteasas
pueden inhibir la secrecin pancretica exocrina
Modificacin de la Transmisin Neural:
Bloqueo percutneo del plexo celaco.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Alivio de la Obstruccin del Ducto Pancretico:
- Colocacin Endoscpica de Prtesis: STENTS.

- Ciruga:
1. Yeyunostoma Pancretica Lateral
2. Pancreatoduodenoctoma
Tratamiento Quirrgico: