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LA RADIOTHERAPIE

LES PRINCIPALES
INDICATIONS

Dominique TIERNY
ONCOVET
59 650 Villeneuve d’Ascq
France
LA RADIOTHERAPIE: DEFINITION
Traitement des tumeurs visant à détruire
les cellules cancéreuses
par l’action de radiations ionisantes
tout en préservant les tissus sains.

Les sources ionisantes produisent:


• des photons X issus d’un tube à rayon X
de basse énergie (ortho voltage)
ou de haute énergie(accélérateurs de particules)
• des photons gamma provenant de la désintégration nucléaire
d’une substance radioactive (cobalt 60, iridium 192)
• des électrons produits par des accélérateurs de particules

La radiothérapie consiste à distribuer une dose donnée à une tumeur.


A dose égale, l’effet biologique est le même quelque soit la technique
d’irradiation.
Le choix de l’appareil dépend de la profondeur de la tumeur et des
pouvoirs de pénétration dans les tissus de son rayonnement.
LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIE

• Radiothérapie externe
utilisation d’un faisceau externe de RI
– orthovoltage (150 KeV à 300 KeV)
– mégavoltage (Cobalthérapie (Co60),
accélérateur linéaire (4 à 25 MeV))
• Curiethérapie ou brachythérapie
implantation d’une source radioactive dans la
tumeur (Ir192)
• Radiothérapie métabolique
injection d’une source radioactive (I131)
LES TECHNIQUES DE
RADIOTHERAPIE
Radiothérapie externe par orthovoltage

inconvénients : profondeur limitée?


(50% de la dose à 5 cm)
moins de pénétration dans l’os
dose à la peau plus élevée

avantages : coût du traitement


simplicité de la machine
maintenance faible
bonne adaptation
à la taille des chiens
et des chats
LES TECHNIQUES DE
RADIOTHERAPIE
Radiothérapie externe par mégavoltage

avantages : pas de limites de profondeur ?


(50% de la dose à 7 cm)
dose à la peau plus faible

inconvénients : coût du traitement


complexité de la machine
maintenance plus lourde
construction d’un « bunker »
LES TECHNIQUES DE
RADIOTHERAPIE
Curiethérapie HDR
projecteur de sources Haut Débit de Dose (source 192Ir de haute énergie)
cathéters mis en place en per-opératoire sur le site tumoral.
La dose totale peut être délivrée en 4 à 9 fractions réparties sur 2 à 9 jours. La
source n’étant plus laissée en place en permanence, il n’y a plus de
contraintes de radioprotection pour l’hospitalisation de l’animal.

avantages :
- la curiethérapie permet de délivrer une dose importante sur un volume limité.
- pénétration moindre: respect des tissus sains environnants.
- précision du traitement (DOSIMETRIE).
- durée de traitement plus courte

inconvénients :
- nécessité d’avoir une excellente définition du volume à traiter (scanner pré-
opératoire, mise en place des cathéters sur le site tumoral lors de l’exérèse
chirurgicale).
- dosimétrie nécessaire
- retard à la cicatrisation
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE
CLINIQUE

Les radiations ionisantes détruisent les ponts d’ADN


les cellules meurent lors de la division cellulaire.
cellulaire
La radiosensibilité est meilleure pour les cellules se divisant rapidement.

Réponses variables à la radiothérapie des tissus sains et des tissus


tumoraux.

Optimum: Tumeur plus radiosensible que les tissus sains environnants


(ex: tumeurs lymphoïdes, carcinomes).

Plusieurs facteurs de radiosensibilité de la tumeur dont la localisation, la


taille et le type histologique.
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE
CLINIQUE
TUMEUR:
la plupart des tumeurs diminuent lentement de taille.
Dans les tumeurs avec une composante fibreuse importante, une
portion importante de la tumeur peut persister.

RADIOSENSIBILITE
➫ excellente:
tumeurs à cellules rondes (mastocytomes, lymphome,
plasmocytomes, histiocytome, TVT)
épulis acanthomateuses, améloblastomes
➫ bonne: carcinomes
➫ faible: sarcomes, mais principale indication
➫ variable: mélanomes

Moins bonne est la radiosensibilité, plus la dose totale doit être


augmentée pour atteindre la dose de contrôle tumoral (dose
nécessaire pour obtenir la stérilisation locale définitive de la
tumeur dans 90% des cas).
LA RADIOTHERAPIE: REPONSE
CLINIQUE
REACTIONS DES TISSUS SAINS:
Les conséquences tissulaires de l’irradiation dépendent
de la vitesse de renouvellement du tissu.

➫ Réactions aiguës,précoces, réversibles :


PEAU, MUQUEUSES dans les 2 semaines
transitoires, cicatrisation en 15 j,
dépendent de la dose totale et du temps
(étalement de la dose).

➫ Réactions tardives(>6mois) irréversibles :


OS, POUMON, FOIE, REIN, TISSU NERVEUX
plusieurs mois à années après
dépendent du fractionnement.

PERTE DE POILS. PIGMENTATION PEAU


REPOUSSE DU POIL PLUS CLAIR QUELQUES MOIS
APRES
LA RADIOTHERAPIE: DOSIMETRIE

La restauration cellulaire est meilleure pour les tissus sains,


c’est la raison du fractionnement de la dose en plusieurs
séances, ce qui permet une réparation des cellules saines
et diminue ainsi les réaction tardives.

LES 4 «R» : FRACTIONNEMENT DE LA DOSE TOTALE

REPARATION
REOXYGENATION
REDISTRIBUTION
REPOPULATION
LA RADIOTHERAPIE :
DOSIMETRIE
OBJECTIF: DESTRUCTION DE TOUTES LES CELLULES
TUMORALES STERILISATION DE LA TUMEUR
DOSE MAXIMALE à LA TUMEUR

PRESERVER LES TISSUS SAINS ADJACENTS :


DOSE MINIMA AUX TISSUS SAINS

CHALLENGE PERMANENT
DU RADIOTHERAPEUTE:
« EFFET DIFFERENTIEL »
LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE
• L’unité de dose absorbée est le gray.

• La dose (quantité d’énergie distribuée


dans les tissus) est calculée en
fonction de l’aspect de la tumeur (effet
oxygène), de son type histologique, et
du volume tumoral.
La dose est limitée par la tolérance des
tissus sains environnants la tumeur.

• La dose prescrite au niveau de la


tumeur va dépendre de l’objectif que
l’on se fixe (curatif ou palliatif ).
LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE

SCHEMAS DE FRACTIONNEMENT:

CURATIVE:
12 x 3,75 Gy, 4 semaines
15 x 3,75 Gy, 5 semaines

PALLIATIVE:
3 X 8 Gy , J0 - J7 - J21
4 X 8 Gy , J0-J7-J14-J21
(protocole ostéosarcome)
LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE
PROGRES IMPORTANT EN RADIOTHERAPIE:
« THERAPY PLANNING»
Tumeurs profondes, complexes:
Calcul informatique d’après images SCANNER
(courbes de distribution de la dose)
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
1) association radiothérapie et
chirurgie
Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local et
régional de la tumeur
(traitement des territoires lymphatiques de drainage)

Différentes chronologies:
post-opératoire (radiothérapie adjuvante)
pré-opératoire
per-opératoire
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
1) association radiothérapie et
chirurgie
RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE
T. DE LA CAVITE BUCCALE

T.NASO-SINUSALES

T. CUTANEES et SOUS-CUTANEES
(mastocytomes, carcinomes, sarcomes,…)

T. DU COU

T. ANALES ET PERINEALES
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
1) association radiothérapie et
chirurgie
RADIOTHERAPIE •ÉvitePRE-OPERATOIRE
un geste chirurgical mutilant à la
faveur de la régression tumorale

•Diminue greffes néoplasiques per-


opératoires (mélanomes cavité buccale)
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
1) association radiothérapie et
chirurgie
RADIOTHERAPIE PER-OPERATOIRE
Irradiation directement
ciblée sur la tumeur:
forte dose

Carcinome
transitionnel vessie

Techniques préservation
membre: ostéosarcome

Indications
CURIETHERAPIE HDR
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
2) association radiothérapie et
chimiothérapie 3 mois après:
3 mois après:
Avant RT Avant RT
RT+CT RT+CT

CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE: RADIO-CHIMIOTHERAPIE


Potentialisation des effets de la radiothérapie dans le champ d’irradiation
Cisplatine, Carboplatine
Voie systémique: dose pleine (+ effet systémique) ou radio-sensibilisante
Intra-tumoral éventuellement
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
2) association radiothérapie et
chimiothérapie

carcinomes épidermoïdes (truffe, épiglotte)


Indications curiethérapie HDR
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
2) association radiothérapie et
chimiothérapie
•RT: traitement loco-régional
•CT: traitement systémique
+/- CHIRURGIE

CANCER à RISQUE ELEVE DE


DISSEMINATION METASTATIQUE
Ostéosarcome; sarcomes gr 3
Mélanomes
Carcinomes mammaires de gr 3
Carcinome amygdales
ADK du cou,….
Mastocytomes gr2 Ki67>10%
gr3
Place de la radiothérapie dans la
stratégie thérapeutique
anticancéreuse:
2) association radiothérapie et
Place de la radiothérapiechimiothérapie
dans le traitement du lymphome:
Urgence, consolidation chimiothérapie (ly gg, ly intestinal)

lymphome
cavités
nasales Formes localisées

lymphome
palais
Mycosis fongoïde
localisation
buccale
RADIOTHERAPIE: OBJECTIF

Objectif des thérapeutiques


anticancéreuses:
•Maintenir ou améliorer qualité de vie
•Stabiliser, diminuer, éliminer la
maladie néoplasique

TRAITEMENT
PALLIATIF....
OU.... CURATIF?
RADIOTHERAPIE: OBJECTIF
RADIOTHERAPIE PALLIATIVE
OBJECTIF: SOULAGER UN SYMPTOME
GENANT A UN STADE EVOLUE DU
CANCER
• Douleur
• hémorragies
• oedème par compression
• tumeurs ulcérées ou volumineuses
• déficits neurologiques

EFFET ANTALGIQUE
ET CYTOREDUCTEUR.
RADIOTHERAPIE: OBJECTIF
RADIOTHERAPIE PALLIATIVE

Les effets secondaires tardifs


ne sont pas limitant:
traitement à fortes doses par
fractions de 8 à 10 Grays

Traitement court
3 X 8 Gy J0 - J7 - J21
(+ protocole mélanome)

4 X 8 Gy J0-J7-J14-J21
(protocole ostéosarcome)
RADIOTHERAPIE: OBJECTIF
RADIOTHERAPIE CURATIVE

Objectif: guérison ou survie longue


Pour obtenir l’effet différentiel maximal entre tissus sains et tissus
cancéreux: fractionnement de la dose en séances multiples

Schéma classique: 12 X 3,75 Gy en 4 semaines

Radiothérapie exclusive
Associée à chirurgie: RT adjuvante, néo-adjuvante, ou per-opératoire
Radio-chimiothérapie concomitante
Radiothérapie curative: RT
EXCLUSIVE
Traitement des méningiomes intracrâniens

Iris 5 mois après


traitement
Radiothérapie curative: RT
EXCLUSIVE

Traitement des méningiomes intracrâniens


(Congrès EAVDI Naples 2006. L Marescaux Oncovet)

Nom Age Traitement Survie(mois)

Idaho 11 a C 1
Jane 8a C 6
Vicky 11 a P 15
Iris 11 a P > 24
Lord 13 a C > 15
Julie 14 a C > 17
Pitch 5a P > 27
Radiothérapie curative: RT
EXCLUSIVE
Traitement des macro-adénomes hypophysaires

Malko 2 mois après RT

15 mm 6 mm
Radiothérapie curative: RT
EXCLUSIVE

HISTIOCYTOME
DE LA TRUFFE
2x8 Gy
Radiothérapie curative:
RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèse
Mastocytomes: excellente radiosensibilité
Thèse 10/02/2006 Thomas C. 91 cas (Oncovet)
AFVAC Paris 2007 (Tierny D)
• Intérêt RT adjuvante à chirurgie pour:
grades 2 (marges infiltrées ; Ki67) S (2A): 82 à 96%
grades 3 (+ CT) S (2A): 40 à 50%
• Intérêt en traitement palliatif alternatif à la chirurgie
• Satisfaction générale des propriétaires
Radiothérapie curative:
RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèse
Tumeurs de la cavité buccale
Thèse 27/02/2004 Brichant A.S 47 cas (Oncovet)
Survie 1 an 2 ans
Mélanome 75% 56%
Carc epid Md 75% 75%
Carc épId Max 66% 66%
Sarcome 83% 56%
Radiothérapie curative:
RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèse
Tumeurs des cavités naso-sinusales
Chir + RT: Intégrité lame criblée médiane survie 728 j
RT+CT: lyse lame criblée médiane survie 306 j
Afvac Fecava Lille 2009 (Serres F. Oncovet)
Intérêt d’un traitement multimodal lors de tumeur des cavités nasales chez le
chien : étude rétrospective sur 173 cas (2001-2008)
Déc 2003 Déc 2004

Samsara Douwang

Mars 2006
Mars 2007
Radiothérapie curative:
RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèse
Sarcomes
Sarcomes des tissus mous du chien et du chat :
Schwannomes(NFS), hémangiopéricytomes,
fibrosarcomes, histiocytome fibreux malin
leiomyosarcomes, myxosarcomes, liposarcomes
Radiothérapie curative:
RT ADJUVANTE à la chirurgie
d’exérèse
« Complexe fibrosarcome félin »

Thèse 08/02/2008 Paus C. 119 cas (Oncovet)


AFVAC FECAVA Lille 2009 (Tierny D.)
Taux de récidive global amélioré par RT externe
(45% versus 77% pour le groupe chirurgie seule)

Curiethérapie fils192Ir : Etude Matray (thèse 1993)


Taux de récidive global 50,7 %

Bénéfice attendu de la curiethérapie HDD dans ce type


tumoral avec prise en charge globale.
CONCLUSION

La radiothérapie permet le contrôle et la guérison de


nombreux types histologiques de tumeurs.

DECISION THERAPEUTIQUE RAPIDE


dès le diagnostic du cancer.

INTEGRATION DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE


ANTICANCEREUSE
Selon objectif (curatif ou palliatif)
Bilan d’extension et type tumoral
CONCLUSION

Merci
Docteur