CASO CLNICO

Sosa Cid Alejandra

Carlo Valerio Hernndez Morales
Caso clnico
O Interrogatorio: Directo

O Motivo de consulta: Dolor abdominal.

O Ficha de Identificacin:
O Nombre: RFMA

O Femenino de 27 aos de edad, originaria de
Tamaulipas y residente de Distrito Federal,
soltera, escolaridad licenciatura, empleada de
CFE, religin catlica.
O AHF: Positivo para DM2 por rama materna

O AGO: Ritmo 5x28, G:0, FUM: 04/02/2014

O APP: Carcinoma Papilar de Tiroides a los 28 aos,
tratamiento a base de tiroidectoma. ltimo rastreo
con Iodo radioactivo 21/01/14.

O Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 150
g cada 24 hrs.

O Antecedente de enfermedad cido pptica
desde los 13 aos, tratamiento ocasional a
base de Omeprazol 40 mg, en caso de dolor.

O Hospitalizaciones previas: Enero de 2011 por
pancreatitis aguda.

O Tabaquismo y alcoholismo ocasionales. Resto:
Interrogados y negativos.
O Fecha de Ingreso: 04/03/14

O Padecimiento actual:
O Inicia 48 hrs antes de acudir al hospital,
posterior a comida copiosa en restaurante,
presenta dolor de intensidad 5/10 localizado
en epi y mesogastrio acompaado de
evacuaciones lquidas en mas de 8
ocasiones. Refiere mejora del dolor con
cada evacuacin.

O El dolor contina durante las siguientes 24
hrs, as como las evacuaciones lquidas, con
ingesta de butilhioscina 20 mg y ranitidina 150
mg, sin mejora de sintomatologa. La
paciente suspende ingesta de alimentos.

O 2 hrs antes de su internamiento con ingesta
de Omeprazol 40 mg + Ranitidina 150 mg +
Butilhioscina 20 mg.

O La paciente niega fiebre.



Consulta de urgencias
O Dolor en epigastrio difuso, continuo, tipo
opresivo de intensidad 9/10, no irradiado,
acompaado de nausea sin llegar al vmito,
sin atenuantes ni agravantes

O Signos Vitales:
O TA: 120 mmHg
O FC: 70 lpm
O FR: 20 rpm
O Temp: 36

O EF:
O Paciente consciente, orientada en sus tres
esferas, con fascies lgica, con palidez
generalizada de tegumentos, normocfalo, ojos
con pupilas isocricas normorreflexicas,
mucosa oral, parcialmente deshidratada, cuello
cilndrico, trquea central, mvil, sin pltora
yugular, trax: ruidos cardiacos rtmicos, de
adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen
blando, depresible, dolor a la palpacin
superficial y porofunda en epigastrio y
mesogastrio, peristalsis ausente, sin
visceromegalias, ni datos de irritacin
peritoneal, extremidades ntegras, eutrficas,
llenado capilar 2 seg.
Diagnstico

Laboratorio
(BH y QS)
Leucocitos: 13.6
Hemoglobina: 14.1
Hematocrito: 41.9
Plaquetas: 274
Neutrfilos 84.2%
Glucosa 95.2
Urea: 26.7
BUN 12.48
Creatinina 0.6
Amilasa: 1023
Potasio 3.98
Sodio 141.5
Gasometra
(venosa)
pH: 7.34
pCO2: 36 mmHg
pO2: 18 mmHg
HCO3: 19.4 mmol/L
EB: - 5.3
SO2: 23%
Tele de Trax

USG
O 03/04/14

O Pncreas sin evidencia de alteracin
parenquimatosa o peripancretica
TAC









TAC
O Colecciones peripancreticas
BALTHAZAR C

Sin alteracin en las PFH

Pancreatitis
Carlo Valerio Hernndez Morales
Sosa Cid Alejandra
R1 UMQx
HGZ8MF No. 8 Dr. Gilberto Flores Izquierdo
Mxico, Distrito Federal
Historia
1
Mediados del siglo XIX: funcin en el ap. digestivo
1886 Senn: tx qx en gangrena pancretica o
abscesos
1889 Reginald Fitz: signos clsicos y descripcin
anatomopatolgica. Sugiri iqx temprana: inefectiva
y muy peligrosa
1901 Opie: describi de forma precisa el mecanismo
patognico de la pancreatitis biliar
1925 Moynihan: la ms terrible de todas las
calamidades que podan suceder en las vsceras
abdominales

Definicin

La inflamacin es la respuesta, del sistema
inmunolgico de un organismo, al dao causado a
sus clulas y tejidos vascularizados por patgenos
bacterianos y por cualquier otro agresor de
naturaleza biolgica, qumica o mecnica
2
.

Pancreatitis: inflamacin del pncreas, casi siempre
asociada a lesin de clulas acinares
3
.
Fisiologa
4
:



cinos: tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa
(proteolticas), amilasa pancretica (carbohidratos),
lipasa pancretica, colesterol esterasa, fosolipasa
(lipolticas)

Islotes de Langerhans: alfa (glucagn), beta
(insulina), delta (somatostatina), G (gastrina), F
(polipptido pancretico)
Fisiopatologa

Alteraciones bsicas:

a) Extravasacin microvascular que produce edema
b) Necrosis grasa de las lipasas
c) Reaccin inflamatoria aguda
d) Destruccin proteoltica del parnquima
pancretico
e) Destruccin de los vasos sanguneos con
hemorragia
Patogenia:
Autodigestin de la sustancia pancretica por
enzimas pancreticas activadas de forma
inapropiada
Activacin de la tripsina (evento crtico)
Tripsina convierte precalicrena en su forma
activada, activando el sistema de cinina y
mediante activacin del factor XII pone en
marcha coagulacin y complemento

Clasificacin
5


Pancreatitis aguda
Leve: 75%
Grave: 25%
Mortalidad 5-10%

Pancreatitis crnica
Clasificacin (Simposio de Atlanta, 1992)
5

Pancreatitis aguda grave:
Presencia de fallo orgnico y/o complicaciones
pancreticas locales, acompaados de signos
pronsticos desfavorables (Ranson, APACHE II)

Pancreatitis Aguda (PA), Etiologa
6
:
Mxico:
Litiasis biliar (49-52%)
Alcoholismo (37-41%)
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Medicamentos
Traumtica
Post CPRE
Pncreas dividido o anular
Disfuncin del esfnter de Oddi
Isquemia
Vasculitis
Hereditarias (mutaciones del gen del tripsingeno
catinico PRSS1, nivel de evidencia IV)
Idioptica (hasta 15%)
Diagnstico
7
:
Dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clnico sugerente:
dolor abdominal localizado
en epigastrio y con
irradiacin a espalda de
intensidad rpidamente
progresiva y acompaado
con nusea y vmito (NE:IV)
Puntos pancreticos
Desjardins:

Desembocadura del
conducto de Wirsung

Lnea del ombligo al vrtice
de la axila derecha, el
punto se encuentra a 5 cm
por arriba de la cicatriz
umbilical
Puntos pancreticos
Orlowki:

Trazar a cada lado del cuerpo
una lnea que va de la extremi-
dad acromial de la clavcula al
centro de otra que une la snfisis
del pubis con la espina ilaca
anterosuperior. La cabeza del
pncreas corresponde a la
mitad del ngulo derecho.
Puntos pancreticos

Hemicinturn hiperalgsico de Katsch:

rea de sensibilidad cutnea que se extiende desde
el epigastrio, por las ltimas costillas izquierdas,
hasta la regin de la X a las XII apfisis espinosas
dorsales
Puntos pancreticos
Chauffard y Rivet:
Regin limitada hacia dentro por
la lnea media supraumbilical, y
hacia fuera y a la derecha por una
lnea que parte del ombligo y forma
con la precedente un ngulo de
45. No alcanza completamente
el ombligo por abajo y, por arriba,
no sobrepasa, sobre la lnea obli-
cua, un punto situado a 5 cm del
ombligo. Corresponde a la cabeza
del pncreas y a la terminacin de
los conductos biliares y pancreti-
cos.
Diagnstico
7
:
Dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clnico sugerente:
dolor abdominal localizado
en epigastrio y con
irradiacin a espalda de
intensidad rpidamente
progresiva y acompaado
con nusea y vmito (NE:IV)
2. Alteraciones bioqumicas:
a. Elevacin lipasa y/o
amilasa tres veces por
encima del valor de
referencia
Diagnstico
7
:
Dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clnico sugerente:
dolor abdominal localizado
en epigastrio y con
irradiacin a espalda de
intensidad rpidamente
progresiva y acompaado
con nusea y vmito (NE:IV)
2. Alteraciones bioqumicas:
a. Elevacin lipasa y/o
amilasa tres veces por
encima del valor de
referencia
Lipasa
- Sensibilidad: 80-100%
- Especificidad: 80-100%
Amilasa:
- Sensibilidad: 67-87%
- Especificidad: 85-98%
Diagnstico
7
:
Dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clnico sugerente:
dolor abdominal localizado
en epigastrio y con
irradiacin a espalda de
intensidad rpidamente
progresiva y acompaado
con nusea y vmito (NE:IV)
2. Alteraciones bioqumicas:
a. Elevacin lipasa y/o
amilasa tres veces por
encima del valor de
referencia
Lipasa
- Sensibilidad: 80-100%
- Especificidad: 80-100%
Amilasa:
- Sensibilidad: 67-87%
- Especificidad: 85-98%
Amilasa y Lipasa
8
:

Diagnstico
9
:
Dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clnico sugerente:
dolor abdominal localizado
en epigastrio y con
irradiacin a espalda de
intensidad rpidamente
progresiva y acompaado
con nusea y vmito (NE:IV)
2. Alteraciones bioqumicas:
a. Elevacin lipasa y/o
amilasa tres veces por
encima del valor de
referencia
3. Alteraciones estructurales
tanto del pncreas como de
estructuras adyacentes
vistas en los estudios de
imagen (NE: III)
Estudios de imagen
8
:
1. Telerradiografa de trax, placas de abdomen en
bipedestacin y decbito.
Diagnstico diferencial
2. Ultrasonido
Descartar etiologa biliar
3. Tomografa axial computada
Estndar de oro, duda.
4. Resonancia Magntica Nuclear
Embarazo, Insuficiencia Renal Crnica
Estudios de imagen
8
:
1. Telerradiografa de trax, placas de abdomen en
bipedestacin y decbito.
Diagnstico diferencial
2. Ultrasonido
Descartar etiologa biliar
3. Tomografa axial computada
Estndar de oro, duda.
4. Resonancia Magntica Nuclear
Embarazo, Insuficiencia Renal Crnica
Laboratorio
9
:
Amilasa
Lipasa
Enzimas hepticas
Triglicridos
Calcio srico

Elevaciones sricas de ALT por arriba de 150 UI/L y la
presencia de ictericia sugieren una etiologa biliar
Pancreatitis Aguda Recidivante
9
:

Causas: alcoholismo, litiasis biliar, hipertrigliceridemia:
eliminar causas.

Idioptico: hasta 10%
USG endoscpico 68-88% exactitud duagnstica (microlitiasis
vesicular)
CP por RMN
CPE
Marcadores virales, alfa-1-antitripsina, anticuerpos
antinucleares, inmunoglobulinas e IgG4, citologa biliar y
pancretica, secretina, mutacin del gen del tripsingenos no
catinico, de la fibrosis qustica, inhibidor pancretico de
tripsina
Estadificacin
9
:
Mortalidad: 2-3% en general
3er nivel: 5-15 y hasta 30% (DOM, necrosis)
Clasificacin de Atlanta (2013)
Pancreatitis aguda moderada:
Ausencia de falla orgnica
Ausencia de complicaciones locales
Pancreatitis aguda moderadamente severa:
Complicaciones locales y/o
Falla orgnica transitoria
Pancreatitis aguda severa:
Falla orgnica persistente mayor a 48 horas
Criterios de Ranson
Factor Puntaje
Ingreso:
Edad > 55 aos (70) 1
Leucocitos > 16,000/mm3 (18,000) 1
Glucosa > 200 mg/dL (220) 1
DHL > 350 mg/dL (400) 1
AST > 250 mg/dL 1
A las 48 horas:
Hematocrito disminuye 10% 1
BUN aumenta > 5 UI/dL (2) 1
Calcio < 8 mg/dL 1
PaO2 < 60 mmHg (omitido) 1
EB (24-HCO4) > 4 (2) 1
Lquidos requeridos > 6 L (4) 1
Criterios de Ranson
Puntos Mortalidad
0-2 1
3-4 15
5-6 40
7 o ms 100
Clasificacin de Balthazar
Grado Hallazgos en TAC
A Normal
B Aumento de tamao pancretico focal
o difuso, alteracin del contorno
glandular, sin evidencia de
enfermedad peripancretica
C Alteraciones intrapancreticas con
afectacin de la grasa peripancretica
D Coleccin lquida nica mal definida
E Dos o ms colecciones lquidas mal
definidas. Presencia de gas
pancretico o retroperitoneal
Clasificacin de Balthazar

Resumen:

No hay pruebas para determinar severidad al inicio,
por ello el examen clnico cercano debe investigar
Prdida de lquidos temprana
Choque hipovolmico
Datos sugestivo de falla orgnica
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:14001415;
published online 30 July 2013
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:14001415;
published online 30 July 2013

Recomendaciones ACG (2013):
1. Hidratacin agresiva: 250-500 mL/h sol. isotnica
(excepto CV, renal u otras comorbilidades). Ms
benfico 12-24 h.

2. Severa deplecin de volumen (hipotensin y
taquicardia): bolos

3. Ringer lactato: de eleccin

4. Requerimiento de lquidos reajustados a intervalos
frecuentes primeras 6 h y por las siguientes 24-48
horas: objetivo disminuir BUN
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1407;
published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): CPRE
1. PA+Colangitis aguda: 1as 24 h CPRE

2. CPRE temprana en pancreatitis + clculos biliares: no
necesaria si laboratorio y/clnica normal

3. Ausencia de colangitis y/o ictericia: CPRMN o USG
endoscpico preferido si se sospecha coledocolitiasis

4. Stents del conducto pancretico o supositorios de
AINEs rectales postprocedimiento: disminuir riesgo de
pancreatitis post-CPRE en paciente de alto riesgo
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1408;
published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): Antibiticos

1. Infeccin extrapancretica: Colangitis, Infeccin de
catter, Bacteremia, IVU, Neumona

2. Profilctico en PA severa: no recomendado

3. Necrosis estril: no recomendado
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1410;
published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): Antibiticos
4. Necrosis infectada: intra o extrapancretica,
sospechar si no hay mejora en 7-10 das de
internamiento
i. Aspiracin con aguja fina guiada por TAC: tincin gram
y cultivo
ii. Uso emprico de antibiticos sin AAF TAC guiada con
aguja
5. Penetran necrosis infectada (carbapenems,
quinolonas, metronidazol): retrasan e inclusive
evitan ciruga (disminuye morbilidad y mortalidad)
6. Uso rutinario de antimicticos: no recomendado
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1410;
published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): Nutricin

1. AP moderada: iniciar de inmediato si no hay
nusea, ni vmito ni dolor abdominal
2. AP moderada: lquida o baja en grasa igual
seguridad
3. AP severa: nutricin enteral para evitar
complicaciones infecciosas, se debe evitar enteral
a menos que no se tolere o no se alcancen los
requerimientos metablicos
4. Va nasogstrica o nasoyeyunal: similar eficacia y
seguridad

Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1411;
published online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): Ciruga

1. AP moderada: litiasis vesicular, ciruga antes del
alta para evitar recurrencias

2. AP biliar necrotizante: posponer hasta que las
colecciones se resuelvan o estabilicen

3. Seudoquiste asintomtico y necrosis intra o
extrapancretica no garantizas la intervencin a
pesar del tamao, localizacin y/o extensin

Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1412published
online 30 July 2013
Recomendaciones ACG (2013): Ciruga

4. Pacientes estables con necrosis infectada: drenaje
quirrgico, radiolgico y/o endoscpico se debe
retrasar preferentemente 4 semanas para permitir
licuefaccin de los contenidos y desarrollo de una
pared fibrosa alrededor de la necrosis

5. Pacientes sintomticos con necrosis infectada:
mtodos mnimamente invasivos se prefieren
sobre necrosectoma abierta
Tenner S, Baillie J. Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1412published
online 30 July 2013
Tratamiento: Medidas de sostn

Adecuado Triaje
Terapia hdrica de resucitacin (hasta 5 L)
Correccin de desequilibrio electroltico y descontrol
metablico
Control efectivo del dolor
Provisin de nutricin si se anticipa un ayuno
prolongado
Criterios de ingreso a UCI

Hipoxia
Taquipnea
Delirio
Sangrado GI significativo
Datos de prdidas del tercer espacio (Hipotensin,
taquicardia, azoemia, hemoconcentracin marcada)
Evidencia de SRIS
Soluciones:

De preferencia cristaloides
CE descenso hematocrito menor a 25%
Albmina: descenso menor a 2 g/dL
Diuresis/kilogramo/hora: al menor 0.5 mL/kg/hora en
ausencia de fallo renal