Asma Bronquial

Oscar Alquzar Horna

Maestro en Medicina
Profesor Asociado UNT

Asma Bronquial: Contenido
1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones
Asma Bronquial: Contenido
1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones

Definicin
Enfermedad inflamatoria respiratoria crnica
en cuya patogenia intervienen diversas clulas
y mediadores de la inflamacin, condicionada
en parte por factores genticos y que cursa
con una hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable del flujo areo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la accin
medicamentosa o de forma espontnea
Prevalencia y mortalidad por Asma
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
Prevalencia Mundial del Asma
Estudio ISAAC
Carga por Asma
Se estima que en el mundo hay 300 millones
de afectados.
Prevalencia esta incrementndose
especialmente en nios.
Es una causa mayor de ausencia al trabajo o a
la escuela.
En Per se estima que hay 3 millones de casos.
1,2 millones, en Lima metropolitana
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1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones
Patognesis
Patogenia: Clulas y Mediadores
Inflamacion en el Asma : Celulas y
Mediadores
Mecanismos de hiperrespuesta
bronquial
Contraccin excesiva del msculo liso de la va area. Puede
resultar del aumento del volumen y/o de la contractilidad de las
clulas del msculo liso bronquial.
Desacoplamiento de la contraccin de la va area como resultado
de la inflamacin bronquial. Puede conducir a un excesivo
estrechamiento y a una prdida del umbral mximo de la
contraccin cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.
Engrosamiento de la pared de la va area. Amplifica el
estrechamiento debido a la contraccin del msculo liso bronquial
por razones geomtricas.
Nervios sensoriales sensibilizados. Por la inflamacin pueden llevar
a una broncoconstriccin exagerada en respuesta a los estmulos
sensoriales.
Patogenia: Remodelacin
Engrosamiento
membrana basal (lmina
reticularis)
Fibrosis subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia
del msculo liso
Proliferacin y dilatacin
de vasos
Hiperplasia de glndulas
mucosas
Hipersecrecin mucosa
Patogenia. Proceso inflamatorio
Fisiopatologa
Estrechamiento de la
va area (obstruccin):
Contraccin del msculo
liso
Edema
Hipersecrecin mucosa
Cambios estructurales
de la va area
Patologa
Factores Desencadenantes de la
Exacerbaciones
Directos
Infeccin viral
respiratoria
Alrgenos
Tabaco
Contaminantes
atmosfricos
Fro y humedad
Indirectos
Ejercicio fsico
Alrgenos y aditivos
alimentarios (sulfitos)
Frmacos
Sinusitis
Menstruacin
Embarazo
Reflujo gastroesofgico
Tormentas e inversin
trmica
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1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Circunstancias especiales

Asma Bronquial
Contenido
1. Introduccin
2. Diagnstico
3. Tratamiento de mantenimiento
4. Circunstancias especiales

Clnica
Diagnstico diferencial
Funcin pulmonar
Funcin pulmonar
Espirometra
Prueba broncodilatadora
Salbutamol 400 g
Criterios de positividad:
FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd 200 ml
Y
FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd x 100 12%
FEV1 pre-Bd
Flujometra (PEF)
ndice de variabilidad diaria:
Amplitud del PEF con respecto a la media
promediada durante un mnimo de 1-2 semanas y
registrado antes de la medicacin
Variabilidad PEF superior al 20% es
diagnstico de asma
Flujometra
Hiperrespuesta bronquial
Agentes directos:
Metacolina
Histamina
Agentes indirectos:
Adenosina
Manitol
Salino hipertnico
FENO
(fraccin exhalada de xido ntrico)
Inflamacin eosinoflica
bronquial
Elevada sensibilidad y
especificidad en no
fumadores/no
tratamiento con
glucocorticoides
inhalados
Valor normal de FENO
no excluye asma
FENO
1. precalentar, enchufndolo unos 10 minutos
antes.
2. Permanecer sentado (con la espalda erguida) o
de pie, frente a un espejo.
3. Inspirar el aire de forma lenta y sostenida a
travs del filtro y a continuacin iniciar la
maniobra de exhalacin.
4. La pantalla incentivadora le ayuda a completar
la maniobra de forma satisfactoria.
5. El propio medidor indica la finalizacin de la
prueba. El anlisis requiere de 2 a 3 minutos.
momento en el cual aparece reflejado el valor
(en partes por billn ppb) en la pantalla del
medidor.
Valores de referencia del xido Ntrico
Adultos sanos : entre 5 y 20 ppb
Nios sanos (menores de 12 aos): entre 5 y 15 ppb
Criterio de inflamacin bronquial: 20 ppb y superior
Criterio de riesgo de reagudizacion: 49 ppb y
superior
Criterio de prdida de control: aumento del 60% de
valor respecto a la vista previa (con un valor
predictivo positivo del 80%)
Algoritmo Diagnstico
Diagnstico Diferencial
Enfermedad pulmonar obstructiva
Fibrosis qustica y bronquiectasias.
Bronquiolitis.
Fallo ventricular izquierdo.
Enfisema bulloso o por dficit de crnica. alfa 1
antitripsina.
Obstruccin traqueal o de vas areas centrales.
Hiperventilacin.
Enfermedad neuromuscular.
Enfermedades relacionadas al asma
Rinosinusitis.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Trastornos psiquitricos.
Sndrome carcinoide.
Hipertiroidismo.
Reflujo gastroesofgico.
Disfuncin de cuerdas vocales.
Sndrome de Churg-Strauss.
Neumona eosinfila.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Recomendaciones Para El Diagnstico
El diagnstico de asma debe asentarse en medidas objetivas
de afectacin funcional. La espirometra es la prueba de
eleccin. (R2)
Considerar el diagnstico de asma ante una variabilidad diaria
del PEF (flujo espiratorio mximo) mayor del 20% o ante una
fraccin elevada de xido ntrico exhalado (FENO) en
pacientes que no han utilizado glucocorticoides,
especialmente si se asocia a un FEV1 reducido. (R2)
Considerar la provocacin bronquial inespecfica para
descartar el diagnstico de asma. (R2)
Estudio Alergolgico
Historia clnica
Antecedentes:
Personales
Familiares
Pruebas cutneas
IgE especfica srica
Prick Test
Mtodo de eleccin
Alto valor predictivo
Variables que afectan a
resultados
Variables que afectan a
su valoracin
Pruebas cutneas de Puncin Epidrmica
(Prick Test)
Batera estndar* de aeroalrgenos empleados en las pruebas cutneas
de puncin epidrmica o prick
caros Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
farinae, Lepidoglyphus destructor
Epitelios Gato, perro
Cucarachas Blatella orientalis, Blatella germanica
Plenes Ciprs, pltano de sombra, olivo, mezcla de gramneas,
Artemisia, Parietaria, Salsola
Hongos Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium
*Se pueden aadir otros alrgenos sospechosos, por historia clnica o por prevalencia
geogrfica (modificada de Heinzerling).
IgE Especfica
Menor sensibilidad pero
mayor especificidad que
el prick
No tiene relacin con la
gravedad del asma
IgE elevada de forma
mantenida: mayor
probabilidad de
sntomas persistentes
Prick versus IgE Especfica
Recomendaciones
En el asma persistente se aconseja evaluar el
papel potencial de los aeroalrgenos
mediante valoracin clnica y pruebas de prick
o IgE.
Es importante basar el diagnstico en la
concordancia entre la historia clnica y las
pruebas diagnsticas
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1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones
Clasificacin Etiolgica
a) Extrnsica mediada por IgE
b) Extrnsica no mediada por IgE
c) Intrnsica o criptognica del adulto
d) Ocupacional
e) Con intolerancia a antiinflamatorios no
esteroidales (AINES)
f) Producida por el ejercicio o hiperventilacin.
Segn Su Gravedad
a) Intermitente
1. Crisis leve
2. Moderada
3. Severa
segn criterios clnicos (Score de Tal modificado) y
funcionales (Tabla 1).
b) persistente
1. leve
2. moderada
3. severa
Clasificacin por Edad de Inicio
Se fundamenta en el momento cronolgico de
la vida de una persona en que inicia la
sintomatologa. As se describen:
a) En la infancia: Fenotipo no alrgico (en los que la
inician antes de los 3 aos y cuyo
desencadenante habitualmente es viral) y
fenotipo alrgico, que por lo general se inicia
despus de los 2 3 aos de edad.
b) En el adulto
c) En el anciano
La Clasificacin Clnica-Evolutiva
a) Episdica
b) Persistente
c) Estacional
d) Nocturna o matutina
e) Tusgena o equivalente asmtico
f) Lbil o catica (brittle asthma)
g) Con obstruccin irreversible
Clasificacin del Asma del Adulto
Gravedad del asma
Grado de Control
Clasificacin de la Gravedad del Asma
en Adultos
Clasificacin del control del Asma
Relacin entre la gravedad y el control
en el asma
Dominios que conforman y
determinan el grado de control
Gravedad y control
Determinar la gravedad antes de
comenzar el tratamiento

Evaluar el control para ajustar el
tratamiento
Clasificacin de la gravedad del asma cuando est
bien controlada con el tratamiento (distribuido en
escalones)
Control. Mtodos de medida
Cuestionarios clnicos:
ACT (Test de control del asma)
ACQ (Cuestionario de control del asma)
Espirometra
FEV1
Marcadores no invasivos
FENO
Eosinofilia en el esputo
La gravedad del asma se establecer al inicio,
cuando el paciente no recibe tratamiento. Si el
paciente ya est siendo tratado, la gravedad se
determinar en funcin de las necesidades
mnimas de tratamiento de mantenimiento para
lograr el control. (R2)
El control debe ser evaluado de forma peridica y
el tratamiento debe ajustarse para alcanzar y
mantener el control. El control tiene dos
componentes fundamentales: el control actual y
el riesgo futuro. (R2)

Es conveniente determinar el nivel de control del
asma mediante visitas mdicas regulares de
seguimiento que consten de una anamnesis bien
dirigida y completa, un examen fsico detallado y
una espirometra forzada. (R2)
Se puede valorar el nivel de control de forma
objetiva mediante cuestionarios validados de
sntomas (ACT y ACQ) y, en casos
individualizados, mediante la medicin de
biomarcadores inflamatorios. (R2)
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1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones

Objetivos del Tratamiento del
Asma
En el dominio control actual:
Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio
Uso de agonista 2 adrenrgico de accin corta no ms de
2 das a la semana.
Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal.
Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar
ejercicio fsico
Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
En el dominio riesgo futuro:
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar
Evitar los efectos adversos del tratamiento
Tratamiento de mantenimiento
Prevencin de las exacerbaciones y control del
asma:
Escalones teraputicos.
Inhaladores y nebulizadores.
Otros tratamientos:
Control ambiental.
Inmunoterapia con alrgenos.
Vacuna antigripal y antineumoccica.
Educacin.
Frmacos
Frmacos de control o mantenimiento:
Glucocorticoides (inhalados y sistmicos)
Agonista 2 adrenrgico de accin larga
Antagonistas de los leucotrienos
Teofilinas retardadas
Anticuerpos monoclonales anti-IgE
Frmacos de alivio:
Agonista 2 adrenrgico de accin corta
Bromuro de ipratropio
Agonistas 2 adrenrgicos inhalados
Dosis Equipotentes de los
Glucocorticoides Inhalados
Escalones teraputicos del tratamiento de
mantenimiento del asma del adulto
Inhalador presurizado:
Cmaras espaciadoras
Inhalador presurizado con solucin de
partculas extrafinas (Modulite)
Dispositivos de polvo
Nebulizadores (jet o ultrasnicos)
Evitan el problema de la
coordinacin
Mejoran la distribucin y
la cantidad de frmaco
que llega al rbol
bronquial
Reducen el depsito de
partculas en la orofaringe
Disminuyen la tos
Disminuyen la posibilidad
de candidiasis oral
En pacientes con sntomas de asma, y en cualquiera de
los escalones teraputicos, se recomienda utilizar un
agonista 2 adrenrgico de accin corta a demanda
para el alivio rpido de los mismos. (R1)
Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta,
administrados con una antelacin de unos 10 - 15
minutos, son los medicamentos de eleccin para
prevenir la broncoconstriccin inducida por el ejercicio
fsico. (R1)
Se recomienda emplear agonistas 2 adrenrgicos de
accin corta inhalados administrados a demanda para
el tratamiento del asma intermitente (escaln 1). (R1)
El tratamiento de eleccin en el asma persistente leve
(escaln 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas
utilizado de forma regular. Se pueden considerar como
tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores
de los leucotrienos. (R1)
En el asma persistente moderada se recomienda como
tratamiento de eleccin la combinacin de un
glucocorticoide a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln
4) con un agonista b2 adrenrgico de accin larga
inhalados. (R1)
En el asma persistente moderada puede considerarse,
como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas
(escaln 3) o medias (escaln 4) asociado a un antagonista
de los receptores de los leucotrienos. (R1)
La combinacin budesnida/formoterol puede utilizarse
como tratamiento de mantenimiento y a demanda
(SMART). Con esta forma de tratamiento se consigue una
reduccin de las exacerbaciones y una mejora de los
sntomas diarios, incluso con una reduccin en la dosis de
glucocorticoides (a partir del escaln 3). (R1)
En el asma persistente grave (escaln 5) se recomienda
como tratamiento de eleccin un glucocorticoide inhalado
a dosis altas en combinacin con un agonista b2
adrenrgico de accin larga. (R1)
En pacientes con asma alrgica grave mal controlada,
considerar la utilizacin de omalizumab. (R1)
En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar
dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista
b2 adrenrgico de accin larga (escaln6), con o sin
otros frmacos de mantenimiento, es necesario
considerar la adicin de glucocorticoides orales.
La va inhalatoria es la de eleccin para el tratamiento
del asma. El uso de cmaras espaciadoras evita el
problema de la coordinacin entre la pulsacin y la
inspiracin, mejora la distribucin y la cantidad de
frmaco que llega al rbol bronquial.
Otros Tratamientos
Control ambiental
Inmunoterapia con alrgenos:
IT subcutnea
IT sublingual
Vacunacin antigripal y antineumoccica
Control ambiental
Abandono del tabaquismo activo
Evitar tabaquismo pasivo y otros
contaminantes ambientales
Recomendaciones especficas en casos de
asma alrgica
Intervenciones especficas combinadas
Medidas individuales aisladas ineficaces
Diagnstico de la intolerancia a AINE
IT subcutnea:
Eficaz en asma alrgica bien controlada, indicada en
los escalones teraputicos 2-4
Sensibilizacin IgE frente a alrgenos clnicamente
relevantes
Extractos bien caracterizados
No mezclas complejas de extractos
IT sublingual:
Nios y adolescentes con asma alrgica
Buen perfil de seguridad
En el asma alrgica se recomienda estudiar las posibles
sensibilizaciones del paciente a distintos alrgenos. (R1)
En el asma alrgica por caros no se recomienda realizar
medidas aisladas de control ambiental. (R2)
En el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o
medios de tratamiento (escalones 2-4), siempre que se haya
demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a
aeroalrgenos comunes, que sea clnicamente relevante y se
utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la
inmunoterapia con alrgenos. (R1)
La inmunoterapia con alrgenos debera ser prescrita por
mdicos especialistas con experiencia y administrada en
centros que dispongan de las medidas bsicas para el
tratamiento inmediato de una posible reaccin adversa. (R2)

Informacin y habilidades bsicas que
debe aprender un paciente con asma
Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita
tratamiento continuo aunque no tenga molestias
Saber las diferencias que existen entre inflamacin y
broncoconstriccin
Diferenciar frmacos controladores de la inflamacin de
aliviadores de la obstruccin
Reconocer los sntomas de la enfermedad
Usar correctamente los inhaladores
Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes
Monitorizar sntomas y flujo espiratorio mximo (PEF)
Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad
(prdida del control)
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o
exacerbacin
Educacin
Adquisicin de informacin y habilidades de
autocuidado
Mejorar el cumplimiento teraputico
Conseguir el control de la enfermedad:
Reducir exacerbaciones
Mejorar calidad de vida
Reducir costes sanitarios
Es parte indispensable del tratamiento de la
enfermedad
Plan de educacin
Caractersticas del asma y su tratamiento
Cmo utilizar los medicamentos
Conocer y aplicar medidas de evitacin ante los
desencadenantes
Desarrollar las habilidades necesarias para la
monitorizacin y el autocontrol
Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones
Elaborar, con el paciente, un plan de accin
Plan de accin
Los pacientes con asma deberan seguir un
programa de educacin formal de su
enfermedad. Las acciones nicamente
informativas no se han mostrado eficaces. (R1)
Se recomienda proporcionar a los pacientes
con asma un plan de accin por escrito, con el
objetivo de detectar precozmente el
agravamiento del asma y poder instaurar
acciones para su rpida remisin. (R1)
Asma Bronquial: Contenido
1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Diagnstico
4. Clasificacin
5. Tratamiento de mantenimiento
6. Conclusiones
Conclusiones
El asma puede ser controlada efectivamente,
en la mayora de los pacientes mediante la
intervencin para suprimir y revertir la
inflamacin
El control se logra con un adecuado manejo
que incluye una asociacin entre el mdico y
el paciente y la familia.

Conclusiones
Se recomienda un enfoque por pasos de la terapia
farmacolgica basado en la severidad y el control.
El objetivo es lograr las metas de la terapia con la
menor medicacin posible
Se debe tener en cuenta la disponibilidad de
diferentes formas de tratamiento, las preferencias
culturales, y los diferentes sistemas de atencin
sanitaria.
31/05/2014
Oscar Alquzar Horna
alquizar439@gmail.com
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Muchas Gracias!