Pediatra - Neonatlogo Porqu es importante una buena historia prenatal? En Amrica Latina, la media de mortalidad infantil est por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos
50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal.
De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida. La mayora de las defunciones podra evitarse gracias a medidas sencillas y de bajo costo.
Las tendencias en la reduccin de la mortalidad neonatal revelan que los avances son lentos:
1. Desigualdades en el acceso a la atencin de salud - especialmente en el primer nivel de referencia
2. Una de cada 130 madres en Amrica Latina y el Caribe se enfrenta a riesgo de muerte, mientras que en los pases desarrollados la cifra desciende a una de cada 7,750
(OPS, 2003) Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo que afecta el bienestar fetal
En el primer contacto con la gestante realizar la historia prenatal (la mejor fuente de informacin, evaluar riesgos y planificacin para el futuro cuidado del BINOMIO)
Los clnicos no tomamos acciones basadas sobre la informacin obtenida de las historias prenatales
Carns prenatales / Clap? Metodologa estructurada para la recoleccin de datos. Con ellos obtenemos la mejor y ms completa informacin para la optimizacin de las acciones clnicas. Pregunte (Observe)
Determine
Clasifique y Trate Pregunte Qu edad tiene?
Las madres adolescentes (< de 19 aos) y las madres aosas (> de 35 aos) tienen mayores riesgos durante el embarazo
Se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal Cundo fue su ltima menstruacin?
La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos.
Semanas de gestacin: sumar los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos por 7
Ha tenido algn control prenatal?
Conjunto de acciones que se realizan en la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de sta y de su hijo.
Se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano b) peridico o continuo c) completo e integral d) extenso o de amplia cobertura. Cundo fue su ltimo parto?
Intervalo intergensico: Periodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual
Cuanto menor es el intervalo intergensico (< de 2 aos), mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (bajo peso, prematurez, afectacin neurolgica, etc.)
Los partos han sido naturales o por cesrea?
Para la madre: un procedimiento quirrgico (cesrea) aumenta la Morbi-mortalidad: induccin de anestesia, infecciones, hemorragias, alteraciones tromboemblicas, estancia hospitalaria prolongada o agravamiento de enfermedades previas
Una cesrea previa, generalmente es una indicacin de una nueva cesrea (en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto)
Para el recin nacido: dificultad tcnica para la extraccin del beb (trauma obsttrico), infeccin, aspiracin de lquido amnitico, alteraciones respiratorias, asfixia fetal, etc.
y ahora quien lo va a cuidar? Cuntos embarazos ha tenido?
A las madres primerizas se les denomina primigestas y a las que ya tuvieron otras gestaciones, multigestas
Tanto las primigestas como las grandes multparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal Ha tenido hijos anteriores prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)?
En Amrica Latina el 9% del total de los nacimientos son de bajo peso al nacer (< 2500 g)
Est presente en ms del 75% de los nios que mueren en el periodo neonatal.
Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes (nutricin, anemia etc.)
Ha tenido hijos malformados?
2 al 5% de los recin nacidos vivos y 10% de recin nacidos muertos presentan algn defecto congnito o enfermedad gentica.
Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural pueden repetirse en embarazos subsecuentes (hidrocefalia, meningocele, espina bfida)
Pregunte? suplementacin con cido flico (antes de iniciar un nuevo embarazo y/o durante el embarazo) Se le ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?
Las muertes fetales durante el embarazo o del recin nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patologa materna o neonatal
Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologas Percibe movimientos fetales?
La percepcin materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea
Normalidad: 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes
La presencia de movimientos fetales indica bienestar. La disminucin o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina Ha tenido o tiene fiebre?
S la respuesta es afirmativa pregunte:
Qu semana de gestacin? (abortos, el parto prematuro, malformaciones, sepsis neonatal)
Sntomas y signos acompaantes?
se determino foco infeccioso? Predisposicin a vaginosis e ITU (generalmente gram negativos, 80 a 90% de los casos E. coli
Recibi tratamiento / Que medicamentos?
Padece de alguna enfermedad, Aguda o Crnica?
Diabetes Preeclampsia eclampsia HTA, Cardiopatas Lupus VIH/SIDA - ETS Isoinmunizacin Rh Hipo- hipertiroidismo ITU Etc. OJO: Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto
Le han dado algn medicamento?
5% de las malformaciones congnitas son secundarias a la ingestin de medicamentos
Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre (periodo de organognesis)
Caso # 1 Acido Valproico: hipertelorismo, RCIU, puente nasal corto, implantacin baja de pabelln auricular, micrognatia, paladar hendido, aracnodactilea, defecto atrio septal, dedos de martillo bilateral
Caso #2 Tetraciclinas: Dao al esqueleto y al esmalte de los dientes (grises) Ha tenido hemorragia vaginal?
Precoz: primera mitad del embarazo (aborto, embarazo ectpico o mola)
Tarda: segunda mitad del embarazo o mas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o a rotura del tero)
Hemorragia vaginal en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como emergencia Le ha salido lquido por la vagina?
Ruptura prematura de membranas (RPM) Horas Casos de sepsis /1,000 nacidos vivos % de muertes por sepsis neonatal <6 0.8 33 7-12 1.9 10 13-18 1.5 40 19-24 5.7 27 25-48 8.6 18 >48 10.8 33 Boyer et al. J. Infect. Dis. 148:795, 1983 And J. Infect. Dis 148:802, 1983 Ha tenido flujo?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo (normal)
Pero tambin puede deberse a tricomoniasis o a candidiasis vaginal (investigar y tratar) Ha tenido visin borrosa, dolor de cabeza severo, convulsiones, ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?
Enfermedad hipertensiva o toxemia (Preeclampsia)
Sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin humana. Se presenta generalmente despus de la 20va semana y se caracteriza por la hipertensin, edema y proteinuria
S se asocia con convulsiones y/o coma, se denomina eclampsia Fuma, bebe o consume drogas?
La ingesta de alcohol puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal (alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas)
Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal (la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin)
El fumar durante el embarazo ha sido asociado con mayor proporcin de abortos espontneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna.
Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con Sd. de abstinencia, RCIU y muerte perinatal
La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer Determine
Fecha probable de parto
Gestograma del CLAP: ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin y la semana 40 cumplida marcar la FPP
Reglas: a) Agregar 10 das al primer da de la ltima menstruacin y restar 3 meses (regla de Wahl)
b) Agregar 10 das al ltimo da de la ultima menstruacin y restar 3 meses (regla de Pinard)
c) Agregar 7 das al primer da de la ltima menstruacin y se retrocede 3 meses (regla de Naegele) Peso
El aumento normal es de unos 11 kg (6 kg a 15.6 kg)
La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo (preeclampsia gravdica) es un exagerado aumento de peso > 2 kg por mes, edema de miembros inferiores, manos y/o prpados (retencin anormal)
En primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de toxemia
Presin arterial
Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y tratado
Toda presin sistlica y diastlica debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, debe ser investigado y tratado (tambin pueden presentarse complicaciones fetales)
Temperatura
Normalmente desde el inicio del embarazo se registra un ligero ascenso de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura basal preovulatoria (primer trimestre)
En la segunda mitad la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.
Temperaturas por arriba de 37.5 C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser investigada Altura uterina
12-13 semanas: tero por encima del pubis 18 semanas: fondo uterino entre el pubis y el ombligo 22 semanas: fondo uterino llega al ombligo 30 semanas: a la mitad de la lnea xifoumbilical 37 semanas: alcanza el apndice xifoides del esternn.
Fondo uterino es ms grande de lo esperado: embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o macrosomia fetal
Fondo uterino es ms bajo de lo esperado: RCIU, bajo peso o muerte intrauterina Frecuencia cardiaca fetal (FCF) La FCF constituye un signo de vitalidad y bienestar del feto
Normalmente oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
FCF < 120 x se considera como bradicardia (baja reserva fetal) FCF > 160 x se considera como taquicardia (sufrimiento fetal) Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior
La nica normal es la ceflica
Cualquier otra (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) conlleva riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto Presencia de contracciones
Existen dos tipos de contracciones: Las de tipo a son de poca intensidad y confinadas a pequeas areas del tero (1x y no son percibidas)
Las de tipo b (Braxton Hicks) se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. De frecuencia muy baja pero que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a 1x por hora alrededor de la 30va semana de gestacin.
El parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos Embarazo mltiple
Embarazo mltiple: desarrollo simultneo de varios fetos
Todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos nicos
Tambin aumenta la incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral Palidez extrema
Anemia en la gestante : concentracin de hemoglobina < 11 g/dl.
Alto riesgo: < 9 g/dl y hematocrito < 30% (hipoxia fetal, RCIU y partos prematuros)
Hb < 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal (toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor Laboratorio
Hemograma completo VDRL, VIH, hepatitis B Grupo sanguneo, prueba de coombs Glucosa en sangre (ayunas) Examen de orina y/o Urocultivo Clasificar y Tratar
EVALUAR
Uno de los siguientes signos: Trabajo de parto en curso < 37 semanas. Embarazo > de 40 semanas Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal RPM > 12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa , prdida de conciencia o cefalea intensa Cambios en la FCF Palidez palmar severa y/o Hb < 7 g/dl Hinchazn en cara, manos y piernas CLASIFICAR
EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE T R ATA M I E N TO
Referir URGENTEMENTE al hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si hay trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si presenta RPM y fiebre, administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Si existe posibilidad, administrar oxgeno EVALUAR Uno de los siguientes signos: < 19 aos o > 35 aos Primigesta o gran multpara Sin control prenatal Periodo entre embarazos < 2 aos Altura uterina no correlacionada con edad gestacional Cesrea anterior Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Infeccin urinaria sin fiebre Diabetes controlada Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin Hipertensin controlada Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa VDRL, VIH o hepatitis B positivos CLASIFICAR EMBARAZO DE ALTO RIESGO TRATAMIENTO Referir para consulta por especialista Si es embarazo mltiple: referir antes de las 30 semanas de gestacin Si VDRL es positivo, iniciar tratamiento con penicilina benzatnica Recomendar que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas, TT Asesora para VIH/sida/ETS Determinar la reconsulta y consejera en nutricin, cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de peligro Planificar referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva EVALUAR
La madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo CLASIFICAR
EMBARAZO DE BAJO RIESGO. TRATAMIENTO
Ensear signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el nio (a) Brindar asesora para VIH/sida/ETS Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Iniciar o completar esquema de toxoide tetnico