Guias para Los Analisis de Laboratorio de Diabetes 2007

1
DIABETES
Guas y Recomendaciones para Anlisis de Laboratorio
Professional Practice
Committee of the
American Diabetes
Association
American Association of Clinical Chemistry
2
DIABETES
1. Glucosa
2. Cuerpos Cetnicos
3. Hemoglobina Glicada
4. Marcadores Genticos
5. Marcadores Autoinmunes
6. Microalbuminuria
7. Analitos miscelneos
potencialmente importantes
266 publicaciones
3
DEFINICION:
Grupo de desrdenes metablicos del metabolismo de los carbohidratos en el
que la glucosa es subutilizada, produciendo hiperglicemia.
CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS:
I. Diabetes tipo I (IDDM)
II. Diabetes tipo II (NIDDM)
III. Otros tipos especficos (defectos genticos de la funcin de clulas beta y accin de la
insulina, enfermedades del pncreas exocrino, infecciones, inducidos por drogas o
qumicos, etc)
IV. Diabetes Mellitus Gestacional
NIVEL DE EVIDENCIA:
A. Evidencia clara de ensayos controlados bien conducidos, generalizables, que son
refrendados por estudios multicntricos
B. Evidencia de grupos de estudio bien conducidos (estudios prospectivos)
C. Evidencia de estudios pobremente controlados o sin controlar
E. Experiencia clnica o consenso experto

DIABETES
INTRODUCCIN
4
DIABETES
GLUCOSA
GLUCOSA
5
RECOMENDACION NIVEL DE EVIDENCIA
Debera medirse la glucosa
plasmtica en un laboratorio
acreditado para establecer el
DIAGNOSTICO de diabetes
Tbd (A)
Debera medirse la glucosa
plasmtica en un laboratorio
acreditado para SCREENING
en personas de alto riesgo
Tbd (E)
El anlisis de glucosa en un
laboratorio acreditado para
MONITOREO no es necesario
Tbd (E)
DIABETES
GLUCOSA
6
DIAGNOSTICO:
1.Sntomas de diabetes y glucosa plasmtica casual > 200 mg/dL
2.Glucosa en ayunas (FPG) > 126 mg/dL
3.Glucosa post-prandial (2 h) > 200 mg/dL durante el test de tolerancia oral a
la glucosa (OGTT)

*Cualquiera de estos criterios al repetir la prueba en eventos posteriores (da diferente)
para establecer el diagnstico (1997-ADA)
**No es necesario repetir la prueba si existe hiperglicemia inequvoca con
descompensacin metablica
***La OGTT, a pesar de estar dentro de los criterios, no es recomendada dentro de los
anlisis de rutina en personas no embarazadas
DIABETES
GLUCOSA
7
SCREENING:
- Recomendada para todos aquellos en riesgo de desarrollar la enfermedad.
- La ADA recomienda la medicin de FPG en las personas asintomticas >s
de 45 aos o ms (IMC > 25 kg/m2).

- Si los resultados son <s 100 mg/dL para glucosa en ayunas (110 mg/dL) o >s a 140
mg/dL en tests de 2 horas el test puede repetirse a intervalos de 3 aos
- Iniciando a los 10 aos el test debera practicarse cada 2 aos en individuos con
sobrepeso y que tengan otros 2 factores de riesgo (historia familiar, raza/etnicidad,
signos de resistencia a insulina).
Racional: El inicio de la DM II suele ser 4-7 aos antes del diagnstico
clnico. Tambin las complicaciones pueden aparecer antes
DIABETES
GLUCOSA
8
MONITOREO/PRONOSTICO:
No es necesario hacer el test en laboratorio para Monitoreo. Existe mayor
cantidad de datos empleando la Hb glicada.

Existe evidencia que niveles de glucosa mayores a 140 mg/dL estn asociados con
mortalidad cardiovascular y supervivencia reducida a 10 aos
DIABETES
GLUCOSA
9
CONSIDERACIONES ANALITICAS:
El FPG debe emplearse con ayuno de al menos 8 horas (no ingesta
calrica) en la maana.

El plasma debe separarse antes de los 60 minutos (si no es posible debe
emplearse un inhibidor glicoltico -5-7%/hora- como el NaF, el cual no servir si
existe un conteo elevado de leucocitos). Nivel de Evidencia: tbd (B)

La glucosa puede ser medida en suero, plasma o sangre total pero se
recomienda plasma para el diagnstico (la concentracin en suero es 3.6 mg/dL
aprox. ms baja que en plasma) (la molalidad de la glucosa en plasma y sangre total es
idntica). La glucosa en suero no es recomendada para el diagnstico de la
diabetes por la ADA (2007), OMS (1999).
DIABETES
GLUCOSA
10
VALORES DE REFERENCIA (2007):
Nios: 60-100 mg/dL

Adultos: 74-100 (106) mg/dL

Notar que los criterios de la ADA y no los valores de referencia
son usados para establecer el diagnstico
METODOS:
Los mtodos enzimticos actualmente empleados estn bien estandarizados y presentan CVs minimos
(hexoquinasa, glucosa oxidasa, dehidrogenasa)
La variacin biolgica es ms grande que la analtica con CVs del 5-7%
Los individuos con valores en ayunas de 105-125 mg/dL deberan ser reanalizados, los individuos con
valores 96-104 mg/dL deberan tener seguimiento a intervalos menores a 3 aos.
Se recomienda en la parte analtica:
Imprecisin < 3,3%, bias < 2,5%, error total < 7,9%
TAT < 30 minutos en departamentos de emergencia (glucmetros como solucin prctica)
DIABETES
GLUCOSA
11
GLUCOMETROS:
LUGARES DE EMPLEO
1. Hospitales y Clnicas (facilidad de cuidado de etapas aguda y crnica),
incluyendo UCI
2. Oficinas de mdicos
3. Pacientes diabticos en el trabajo, hogar y escuela
INDICACIONES (ADA)
1. Mantener el control de la glicemia
2. Prevencin y deteccin de hipoglicemia
3. Evitar hiperglicemia severa
4. Ajustar los estilos de vida
5. Determinar la necesidad para iniciar terapia con insulina en DM Gestacional
DIABETES
GLUCOSA
12
GLUCOMETROS:
USO (Nivel de Evidencia)
1. Existen datos insuficientes que soporten su empleo para Dx de DM y en screening
poblacional (Tbd) (-E-)
2. Se recomienda su empleo 3 o ms veces al da en DM tipo I y en los pacientes tratados
con agentes orales (Tbd) (insulina B-)
3. En DM tipo II puede ayudar a alcanzar un mejor control, particularmente cuando se inicia la
terapia o sta es cambiada (Tbd) (-C-)
CONSIDERACIONES ANALITICAS (Nivel de Evidencia)
1. Los pacientes deben ser instruidos acerca del uso del glucmetro. Debe efectuarse la
comparacin con laboratorios acreditados a intervalos regulares (Tbd) (B)
2. Los fabricantes deben trabajar para seguir mejorando la precisin de los glucmetros
(Tbd) (E)
3. Se recomienda los glucmetros que miden y reportan concentraciones plasmticas de
glucosa para facilitar la comparacin con el laboratorio (Tbd) (E)
CLIA 88: 10% del valor target o 6 mg/dL (lo que sea mayor)
NCCLS: Discrepancia con laboratorio < 20% (>75 mg/dL) y < 15 mg/dL (< 75 mg/dL)
ADA: < 5% de error analitico???
DIABETES
GLUCOSA
13
OGTT:
- No est recomendado para el diagnstico de rutina de la DM
- Est recomendado para establecer el diagnstico de la DM Gestacional

NIVEL DE EVIDENCIA: Tbd (B)
ADA:
No recomendado para Dx de
rutina, excepto en embarazadas
OMS:
Recomendado solo si la FPG est en el
rango de 110-126 mg/dL
*75 g glucosa anhidra en 250-300 mL de agua,
5 minutos
*Para nios: 1,75 g glucosa x Kg de peso
hasta 75 g
DIABETES
GLUCOSA
14
OGTT:
Criterio de Interpretacion de
OGTT 2 h (OMS)
0 h 2 h
Glucosa en Ayunas Anormal 110 X < 126 mg/dL < 140 mg/dL
Tolerancia a la Glucosa Anormal < 126 mg/dL 140 X < 200 mg/dL
Diabetes
*Cualquier resultado anormal debe ser repetido en
dia separado
126 mg/dL 200 mg/dL
EMPLEO DE LA OGTT EN DIABETES GESTACIONAL
Alto Riesgo:
Obesidad marcada
Historia personal de DM gestacional
Glucosuria
Historia familiar de diabetes
Cuando hacer la OGTT?
24-28 semanas de
gestacin (incluso las de
bajo riesgo)
DIABETES
GLUCOSA
15
OGTT:
EMPLEO DE LA OGTT EN DIABETES GESTACIONAL
METODOS DE APLICACION DE LA OGTT PARA
Dx DE DM GESTACIONAL (ADA)
1 Paso 2 pasos
100 g (ms empleado y
validado)
75 g (no hay medida a la 3ra
hora)
*(2 o ms concentraciones de
glucosa deben ser iguales o
exceder los valores de corte
para un Dx positivo de DM
Gestacional)
50 g (se debe medir la
glucosa a la hora, el paciente
no necesita estar en ayunas).
Si el valor es > 140 mg/dL
debe confirmarse con el
mtodo de 1 paso
DIABETES
GLUCOSA
16
OGTT:
Criterio de Interpretacin de la OGTT 100 g
(mg/dL)
Ayunas
95
1 h
180
2 h
155
3 h
140
DIABETES
GLUCOSA
17
Glucosa en Orina:
NIVEL DE EVIDENCIA: Tbd (-C-)
Indicado en pacientes que no emplean glucmetros personales para monitoreo.

Provee informacin relacionada al umbral renal de la glucosa (180 mg/dL)

Laboratorio:
Los mtodos que detectan sustancias reductoras NO SON RECOMENDADOS
(interferencias con frmacos y otros azcares).

SE RECOMIENDA LAS TIRAS DE ORINA QUE EMPLEAN REACCIONES
ESPECIFICAS (por ej Glucosa Oxidasa)
*El acido ascrbico inhibe las reacciones especficas para este analito, de
preferencia usar tiras reactivas con proteccin contra este agente
DIABETES
GLUCOSA
18
Glucosa por Mtodos Contnuos Mnimamente Invasivos:
NIVEL DE EVIDENCIA: E
Los pacientes requieren un entrenamiento exhaustivo y los instrumentos
deben ser calibrados contra glucmetros No pueden ser recomendados
como reemplazo de los glucmetros ni de los laboratorios acreditados (an
no existen estndares analticos para estas metodologas). Benchmarking para
permitir el establecimiento de comparaciones intra e inter-laboratorio
Electrodos enzimticos transcutneos
Sensores totalmente implantados
Iontoforesis inversa
Etc
DIABETES
GLUCOSA
19
DIABETES
CUERPOS CETNICOS
CUERPOS
CETNICOS
20
DIABETES
CUERPOS CETNICOS
Los cuerpos cetnicos deberan ser medidos en sangre u orina por
los pacientes en su casa o en la clnica/hospital como ayuda al
diagnstico de la cetoacidosis diabtica (nusea, vmito, dolor
abdominal)

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (E)
La determinacin de cetonas en orina no debera ser usada para diagnosticar
o monitorear el curso de la cetoacidosis diabtica

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (A)
Las medidas especficas de bHBA en sangre pueden ser usadas para
diagnstico y monitoreo de la cetoacidosis diabtica (evaluar con CO2, anin
GAP o pH). La determinacin en sangre por reaccin de nitroprusiato no debe
ser usada para monitoreo (no sirve para bHBA).

21
DIABETES
HbA1c
HbA1c
22
DIABETES
HbA1c
NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (A)
La Hb glicada debera medirse rutinariamente en todos los pacientes con DM
Los laboratorios deberan estar prevenidos de las potenciales interferencias
(hemoglobinopatas)
Al seleccionar el mtodo, el laboratorio debera considerar las interferencias en
su poblacin particular de pacientes dependiendo del mtodo usado
NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (B)

La ADA recomienda que los laboratorios solo usen ensayos certificados por la National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) trazables a la referencia de la
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Los fabricantes de los ensayos
de HbA1c deberan usar la referencia de la IFCC para la calibracin.
23
DIABETES
HbA1c
RACIONAL:

Existen ms de 30 ensayos diferentes actualmente en uso

Van desde los sistemas de baja velocidad con sistemas integrado por
componentes de investigacin y los mtodos manuales con minicolumnas
hasta sistemas de alta velocidad que permiten consolidar varios tests al
mismo tiempo

Se pude hablar de 2 grandes grupos:
Basados en diferencias de carga (por ejemplo cromatografa de
intercambio catinico y electroforesis en agar gel)
Basados en identificar diferencias estructurales (por ejemplo
cromatografa de afinidad con boronato e inmunoensayos)

En muchos mtodos basados en diferencias de carga (HPLC) se recomienda revisar los
cromatogramas para poder alertarse acerca de alguna variante o interferencia presente
Clin Chem 2001; 47; 153-63
24
DIABETES
HbA1c
Estndar IFCC (unin de 3 tcnicas distintas):
Clivaje de la protena con una endoproteinasa
Separacin de los hexapptidos N-terminales glicados de los no-glicados por HPLC
Cuantificacin de los hexapptidos
Electroforesis capilar Espectrometra de masa por ionizacin con electrospray
La preparacin y medicin de las muestras usando este mtodo es
laboriosa, cara y consumidora de tiempo. Solo debera ser usada
para estandarizar los ensayos.
30
DIABETES
HbA1c
31
DIABETES
HbA1c
Si un mtodo de ensayo por afinidad no est disponible para
hemoglobinopatas interferentes, mtodos alternativos no basados
en Hb para evaluar el control de la glicemia a largo trmino pueden
ser tiles
32
DIABETES
HbA1c
RECOMENDACIONES ANALTICAS:

CV < 5% de precisin interensayo y < 3% intraensayo

Los laboratorios deberan verificar los especmenes ms abajo del lmite ms
bajo de los valores de referencia o > 15% repitiendo el test. Si una interferencia
por pre-HbA1c lbil se sospecha (hiperglicemia), esta deber ser eliminada antes
(mtodos basados en carga) siguiendo las indicaciones del fabricante

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (C)
33
DIABETES
HbA1c
APLICACIN CLNICA:

El tratamiento est basado en las recomendaciones de la ADA:

-Mantener los niveles < 7% y en individuos tan cerrado como sea posible al
rango diabtico seguro y reevaluar al paciente si es > 8% (solo aplicable si se
trabaja con mtodo estandarizado).
La medicin debe ser practicada al menos bianualmente en todos los pacientes
y trimestralmente si se cambia la terapia o no se alcanza mantener los niveles
dentro de lo esperado

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (B)
Las recomendaciones de este test son para pacientes con diabetes tipo I/II no
embarazadas
34
DIABETES
MARCADORES GENETICOS
MARCADORES
GENTICOS
35
DIABETES
MARCADORES GENETICOS
Las medidas rutinarias de estos marcadores no son de utilidad actualmente para el diagnstico o
manejo de la diabetes I. Para sndromes diabticos seleccionados incluyendo diabetes neonatal
informacin valiosa puede ser obtenida con la definicin de mutaciones asociadas a diabetes.

Las medidas rutinarias de estos marcadores no son de utilidad actualmente para el diagnstico o
manejo de la diabetes II.
Estos estudios deberan ser confinados solo a estudios de investigacin y evaluacin de sndromes
especficos.

La tipificacin HLA (genes DR/DQ) puede ser til para indicar el riesgo de diabetes, est
fuertemente asociada a la diabetes tipo I
Infantes con diabetes neonatal por mutacin del gen KCNj11 pueden ser tratados con
sulfonilurea preferible a insulina

36
DIABETES
MARCADORES AUTOINMUNES
37
DIABETES
Los autoanticuerpos dirigidos contra las clulas de los islotes no son
recomendados para diagnstico de rutina ni screening, pero la deteccin
de autoanticuerpos contra las clulas de los islotes pueden ser usados
para la clasificacin de la diabetes en adultos y en estudios prospectivos
de nios en riesgo gentico para diabetes tipo I siguiendo a la tipificacin
HLA al nacimiento

Son recomendados para screening de familiares no diabticos quienes desean
donar un rgano a un pariente en estado final con diabetes tipo I.

38
DIABETES
MICROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
39
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Definiciones de Microalbuminuria y Albuminuria Clnica*
mg/24h g/min
Timed 4 h o
toda la noche
g/mg creatinina
Aleatoria
Normal < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria 30 - 300 20 200 30 300
Albuminuria Clnica > 300 > 200 >300
*ADA Diabetes Care 2000 S32-42; DIABETES CARE 25:1 Enero 2002
Microalbuminuria (paucialbuminuria, UAE Excrecin Incrementada de Albmina Urinaria):
Excrecin de 30 300 mg albmina/24 h en dos de tres colectas urinarias en intervalos de 3 6
meses excluyendo causas que invaliden la prueba
40
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Recomendaciones de la ADA:

1) Control cualitativo peridico (tiras reactivas) para protenas urinarias en pacientes
diabticos:

2.a) Pruebas Positivas representan albuminuria clnica (> 300mg/24 h)
2.a.1) Se debe medir entonces de forma Cuantitativa la excrecin de Protenas Urinarias para
evaluar la severidad de la proteinuria y su progreso, en Tto planificado e impacto de la terapia
2.a.2) Medir depuracin de creatinina como ndice de filtracin glomerular al mismo tiempo
(12-24 h)

2.b) Pruebas Negativas deberan seguirse con una prueba para microalbuminuria
En diabetes tipo I, los tests para microalbuminuria son recomendados despus de la pubertad o
despus de 5 aos de diagnstico de la diabetes post-puberal
41
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Pronstico:

Diabetes tipo I:
80% de pacientes con MAU incrementan estos niveles 10-20% por ao desarrollando
proteinuria clnica en 10-15 aos
Despus de ello > 80% disminuyen la tasa de filtracin glomerular y
posteriormente IR terminal

Diabetes tipo II:
20-40% de pacientes con MAU progresan a proteinuria clnica.
Cerca de 20 aos despus 20% desarrollan IR terminal

Diabetes tipo I/II + MAU = Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular
42
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Consideraciones Analticas:

El CV de los mtodos para medir microalbuminuria debe ser menor a 15%
*Howey y col; Am J Kidney Dis 1989; 13:35-7
Variacin biolgica en individuos sanos*:
36% en primera orina de la maana
31% en orina aleatoria para alb:crea
Variacin biolgica en personas diabticas*:
61% en primera orina de la maana
39% en orina aleatoria para alb:crea
Una de las caractersticas al evaluar los tests para MAU sera el menor CV
posible (buscar la mejor precisin en la medicin)
43
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Consideraciones Pre-Analticas:
Las muestras aceptables son:

Para Excrecin Urinaria de Albmina Incrementada:
-Colectadas en un perodo de tiempo (12 o 24 h) para medir la
concentracin de albmina
-Sin tiempo de colecta para la medida del ndice Alb/Crea

Para screening (cualitativa):
-Sin tiempo de colecta y sin creatinina siempre que
el cut-off elegido permita una alta sensibilidad

44
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Microalbuminuria-CONSIDERACIONES ANALTICAS
Si los ensayos para MAU NO estn disponibles, el screening
con tiras reactivas (sensibilidad >95% y especificidad >93%)
puede ser llevado a cabo por personal entrenado*

Todos los tests positivos con estas metodologas DEBERAN
ser confirmados por mtodos ms especficos
*DIABETES CARE 25:1 Enero 2002
45
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Algoritmo para Screening de Microalbuminuria*
*DIABETES CARE 25:1 Enero 2002
Urianlisis de Rutina para Diagnstico
- para protenas
+ para protenas
Condiciones que invalidan la prueba?
S
No
Test para MAU
+ para albmina
Tratar y/o esperar
resolucin, repetir prueba
para confirmar, +?
No
Condiciones que invalidan la prueba?
No
S
S No
Tratar y/o esperar
resolucin, repetir prueba
para confirmar, +?
Repetir prueba MAU 2
veces durante 3-6 meses
S
No
Nuevo screening al ao
2 de 3 positivos?
Microalbuminuria,
comenzar tratamiento
Medicin
cuantitativa
S
Albuminuria clnica.
comenzar tratamiento
S
46
DIABETES
MICROALBUMINURIA
Fuentes de Variacin no Analtica
Ejercicios
Infecciones del Tracto Urinario
Hipertensin marcada
Falla Cardaca
Enfermedades Febriles
Hiperglicemias de corto trmino
47
DIABETES
ANALITOS MISCELANEOS
PRUEBAS MISCELNEAS
48
DIABETES
Todos los adultos con diabetes deben recibir perfiles lipdicos anuales.

Hombres con LDL > 100 mg/dL y HDL < 45 mg/dL y Mujeres con LDL > 100 mg/dL y HDL <
55 mg/dL requieren medidas ms frecuentes hasta que los niveles de control sean alcanzados

Los problemas cardiovasculares son la mayor causa morbimortalidad en pacientes con diabetes tipo II

NIVEL DE EVIDENCIA: TBD (A)
CONSIDERACIONES ANALTICAS

Debe ser practicada en ayunas (LDL y triglicridos son dramticamente afectados por la
ingesta de alimentos
LDL (Friedewald no es vlido ante concentraciones de triglicridos > 400 mg/dL)
La CRP ultrasensible agrega valor predictivo sobre futuros eventos coronarios
49
DIABETES
La medida del pptido-C es esencial en la investigacin de posible hipoglicemia debida a un mal
manejo de la insulina.

Los ensayos de insulina sirven para evaluar el manejo de pacientes con sndrome de ovario
poliqustico (resistencia a la insulina por exceso de andrgenos) y para ayudar a establecer el
diagnstico de tumor de clulas de los islotes (persistente insulina elevada y glucosa baja)

Otros parmetros an en investigacin:

Acs contra insulina (aparecen raramente en DM II tratados con insulina)
Leptina (obesidad de inicio temprano, acta sobre las concentraciones de insulina, la
sintetiza el tejido adiposo)
Amilina (Demora el vaciado gstrico y disminuye el glucagon, la sintetiza el pncreas)
50
Una de las labores principales del rea de Laboratorio
es estar al da no solo con la , sino con los
ltimos avances, lineamientos y protocolos para una
mejor ayuda al diagnstico y una respuesta
oportuna en beneficio de los pacientes
CONOCER PARA SABER APLICAR
Eso es LABORATORIO CLNICO

Guias para Los Analisis de Laboratorio de Diabetes 2007

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Guias para Los Analisis de Laboratorio de Diabetes 2007

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1

Vous aimerez peut-être aussi