USO Y ABUSO DE

ANTIBITICOS
Dr. Galileo Cambrn Figueroa
Medico Internista

Adscrito Servicio de Medicina Interna Hospital
Municipal de San Pedro Limn
06 Abril 2011
Uso y abuso de antibiticos
representa un riesgo para la salud y un desperdicio de
recursos econmicos en los servicios de salud. Adems,
contribuye al aumento de la resistencia bacteriana que,
a su vez, incrementa los gastos y la mortalidad por
enfermedades infecciosas, por lo que se le considera un
grave problema de salud pblica.
Dreser A, Salud Publica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487
Uso y Abuso de antibiticos

1980 OMS: uso racional de los ATB


AMS: acciones dirigidas a mejorar el uso de ATB


Ao 2001 OMS: Estrategia global para contener la resistencia
antimicrobiana


2006: AMS involucro al sector publico y privado
Dreser A, Salud Publica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487
Uso inadecuado de los antibiticos:


Prescripcin excesiva

Seleccin inadecuada de los frmacos

Autoprescripcin

Falta de adherencia al tratamiento
Dreser A, Salud Publica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487
Prescripcin Excesiva
o Un estudio en Mxico revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben
antibiticos en servicios de salud primarios pblicos y privados.

o Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%.

o Tambin se revela que cuando esta
justificado su uso, el tipo, la dosis
y la duracin tendieron a ser incorrectos.

Dreser A, Salud Publica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487
Prescripcin Inadecuada
Factores relacionados con la prescripcin inadecuada

o Educacin medica deficiente.

o Influencia de la industria farmacutica

o patrones institucionalizados de tratamiento incorrecto

o Percepcin de las expectativas del paciente en cuanto a recibir
antibiticos.

World Health Organization. The world medicines situation 2004.
Geneva: World Health Organization, 2004.
Uso de Antibioticos en Mxico
Uso Inadecuado de antibiticos: Ejemplos
Mala eleccin de teraputica antimicrobiana emprica
Ejemplo: Usar Ceftriaxona + Azitromicina para tratar una
neumona nosocomial

Infradosificacin de los antibiticos.
Ejemplo: Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 hrs para tratar una
meningitis.

Utilizar un antibitico que no penetra en el rea de
infeccin.
Ejemplo: Moxifloxacino , Linezolid, Doxiciclina para tratar una IVU

Uso Inadecuado de antibiticos : ejemplos
Utilizar un antibitico de segunda eleccin , cuando no
hay contraindicacin para usar el de primera eleccin.

o Ejemplo: Utilizar Levofloxacino para tratar a un paciente con
Celulitis.

Usar un antibitico de amplio espectro de forma
innecesaria

o Ejemplo: Tratar una faringitis estreptoccica documentada por
cultivo con Amoxicilina / Clavulanato o Moxifloxacino

Uso inadecuado de antibioticos:Ejemplos
Usar antibiticos para infecciones no bacterianas.
o Ejemplo : tratar con antibiticos una infeccin viral de las vas
respiratoria superiores.

Administrar un antibitico solo en caso de infeccin
o Ejemplo: Iniciar un antibitico a un paciente que presenta
Leucocitosis en sangre perifrica sin otro signo o sntoma de
infeccin.

o Ejemplo : Usar un antibitico en un paciente con ICC en quien los
infiltrados pulmonares en la placa de trax son secundarios a HVCP
y no a neumona
Sobreuso de Antibiticos: Ejemplos
Continuar con mltiples antibiticos aun cuando se conoce el
agente causal.
o Ejemplo: Continuar con cobertura para gram negativos y anaerobios , aun
cuando ya se tiene un hemocultivo con MRSA .

Continuar Antibiticos posterior al punto de resolucin de la
infeccin.
o Ejemplo: Continuar tratando con Levofloxacino por 10 das una IVU aun
cuando los signos y sntomas se resolvieron despus de 3 das

Administrar Antibiticos en respuesta a un cultivo , aun
cuando no hay signos ni sntomas de infeccin.
o Ejemplo: Iniciar un Antibitico en respuesta a un cultivo de esputo
positivo cuando no hay evidencia clnica de neumona
Posibles razones por la cuales los antibiticos pueden llegar a
usarse de manera inadecuada
Miedo a demandas por Negligencia Mdica

Carencia de confianza en la capacidad para diagnosticar una
infeccin


Pobre entendimiento del espectro antimicrobiano , farmacocintica
y farmacodinamia

Desconocimiento de los patrones de sensibilidad de la poblacin
microbiolgica local ( antibiogramas)
Consecuencias del uso inadecuado de antibiticos
Aumento
del gasto
en salud
Resistencia
bacteriana
Dao a la
salud
Dreser A, Salud Publica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487
Uso y abuso de Antibiticos
Uso y abuso de Antibiticos
Guas para el desarrollo de un programa institucional
que aumente la administracin de Antimicrobianos
La administracin de los antibiticos incluye:
o Seleccin apropiada del antibitico especifico
o Dosis necesaria
o Va de administracin
o Duracin de la terapia antimicrobiana


Objetivos:
1. Optimizar los resultados clnicos a la vez que se reducen las
consecuencias no deseadas del uso de antimicrobianos.

2. Reducir los costos sin impactar de manera adversa la calidad del
cuidado del enfermo.
Guas para el desarrollo de un programa institucional que
aumente la administracin de Antimicrobianos
Auditoria Restriccin y Educacin
Preautorizacin



Guas Clnicas Uso cclico de los ATB



Formas para los Tratamiento De-escalado
ATB


Optimizacin de la dosis Cambio de la va parente-
ral a la va oral



Administracin
de los ATB
Guas clnicas de Diagnostico y
tratamiento

Principios bsicos en el diagnostico de la infeccin.
El uso apropiado de los antibiticos depende de un
diagnostico certero.

Considerar mltiples datos en conjunto:

o Presentacin clnica

o Historia de exposicin: nosocomial vs adquirida en la comunidad

o Resultados de exmenes de laboratorio

o Resultados de exmenes de gabinete
Recomendaciones
Teraputicas para Meningitis
Organismos:
o Mas comn:Estreptococo pneumoniae,Neisseria meningitidis.
o Menos Comun ( muy jovenes , muy ancianos o
inmunocomprometidos) : Haemophilus Influenzae , Klebsiella
Pneumoniae , Listeria Monocytogenes .

Antibiticos:

o Ceftriaxona o Cefotaxima a altas dosis y Vancomicina
( +- ampicilina)


Allan R. Tunkel et al Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267-84
Tratamiento para Neumona
adquirida en la comunidad
Organismos:

o S. Pneumoniae , H. Influenzae , M. Catarrhalis , K. Pneumoniae , M.
Pneumoniae , C. Pneumoniae , L. Pneumophila

Antibiticos:

o Cefalosporinas de 2 o 3a generacion
o Quinolonas respiratorias ( Moxifloxacino ,Gatifloxacino)
o Macrolidos (Claritromicina , Azitromicina)


o Lionel A. Mandell,et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

Tratamiento Ambulatorio de Neumona
adquirida en la comunidad
Paciente previamente saludable .
o Macrolido : Azitromicina ( Clase I)
o Doxiciclina : ( Clase III)

Comorbilidades , supresin inmune , uso de antibiticos en los
ltimos 3 meses.
o Fluoroquinolona ( Moxifloxacino , Levofloxacino)
o Beta-lactamico ( Cefuroxima, Amoxicilina/Clavulanato) + Macrolido
( Claritromicina , Azitromicina)

Alta Incidencia de Neumococo Resistente a Macrolido , Substituirla
por Fluoroquinolona
Lionel A. Mandell,et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
Tratamiento Intrahospitalario de la
neumona adquirida en la comunidad
Fuera de la UTI.

o Fluroquinolona Respiratoria
o Betalactamico: Ceftriaxona o Ertapenem + Macrolido

Paciente en UTI

o Betalactamico + Macrolido o Fluroquinolona Respiratoria

o agregar Vancomicina para Neumona causada por MRSA

o Infeccin por P. Aureginosa: Betalactamico antipseudomona:Pip-
Tazobactam,meropenem + Ciprofloxacino o levofloxacino.
Lionel A. Mandell,et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
Momento de Inicio y duracin del tratamiento
de la neumona adquirida en la comunidad
La 1 dosis debe darse en el rea de urgencias

o Los resultados son dependientes de la institucin temprana de los
antibiticos apropiados.


Cambiar de la Va IV a la va oral cuando el paciente esta
hemodinamicamente estable y hay mejora clnica , puede ingerir
los antibiticos , tiene un tracto gastrointestinal funcionando
normalmente.


Lionel A. Mandell,et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
Momento de Inicio y duracin del
tratamiento de la neumona adquirida en
la comunidad
Tratamiento por un mnimo de 5 das , debe estar afebril
durante 24-48 hrs , y no debe tener mas de 1 signo
asociado a NAC de inestabilidad clnica antes de la
descontinuacin de el tratamiento.


Criterios de estabilidad clnica :
o 1) Temperatura< 37.8C 2)FC<100L/Min 3)FR<24 x min 4)PAS >
90 mm Hg, 5) SaO2 >90% o pO2 6) Tolerando la va oral 7)
Neurolgicamente integro.
Lionel A. Mandell,et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
Neumona Nosocomial
Neumona Nosocomial.
Neumona que ocurre posterior a 48 horas de haber sido
internado en un hospital.

Probable causada por Organismos adquiridos en el
hospital mulidrogoresietentes.
Pseudomona, Acinetobacter MDR , ESBL Klebsiella , MDR
Enterobacter .
MDRSA

Con frecuencia se inicia tratamiento farmacolgico
estndar para NAC


Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005
Tratamiento emprico para Neumona nosocomial , neumona asociada a ventilador en
pacientes con enfermedad de inicio tardo o factores de riesgo para patgenos MDR .
Potenciales patogenos

Patogenos MDR
o P. Aeruginosa
o K Pnemoniae( ESBL+)
o Enterobacter
o Acinetobacter Sp




o MRSA.
Tratamiento combinado

Cefalosporina antipseudomona
( Cefepime, Ceftazidima) o
Carbapenem
antipseudomona(imipenem ,
meropenem) o Betalactamico /
inhibidor de Betalactamasas
( Piperacilina-Tazobactam) +
Fluroquinolona antipseudomona(
Ciprofloxacino , Levofloxacino) o
Aminoglucosido( Amikacina,
Gentamicina,Tobramicina) mas
linezolid o Vancomicina
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005
Antibiticos para infecciones
intraabdominales
Joseph S. Solomkin,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364
Antibiticos para infecciones
intraabdominales
Joseph S. Solomkin,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364
Mal Uso de Antibiticos en el
tratamiento de la Faringitis
En los nios 25-30% son debido a bacterias
En adultos 5-10% son debido a bacterias sin
embargo.
75% de los adultos son tratados con antibiticos
68% de ellos es tratado con un antibitico mas caro
y de mas amplio espectro que el recomendado:
Quinolonas , Amoxicilina/Acido Clavulanico
La mayora de los pacientes son tratados sin el uso
de pruebas confirmatorias
Alan L. Bisno,Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325
Diagnostico de Faringitis
Estreptoccica
No se puede fundamentar nicamente en los
hallazgos clnicos


Un estudio demostr que el medico es capaz de
diagnosticar correctamente una faringitis
estreptococcica basado solo en el examen fsico
con una certeza de 35-50%
Alan L. Bisno,Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325
Dolor Farngeo

Ausencia de Sx viral rinitis
Fiebre tos
Adenopata amigdalina Estornudos
Linfadenopata cervical conjuntivitis
Dolorosa


2 o 3 de 4 hallazgos probablemente viral


4 de 4 hallazgos RADT 0 de 4 hallazgos


POSITIVO NEGATIVO

TRATAR No tratar
Alan L. Bisno,Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325
Recomendaciones para tratamiento
antimicrobiano de la faringitis
Antibitico Dosis
Penicilina V 500 Mg VO C/12 hrs x 10 das
Amoxicilina 500 mg VO C/8 hrs x 10 das
Ampicilina 500 Mg VO C/6 Hrs x 10 das
Penicilina Benzatinica 1,200 000 UIM Dosis nica
Eritromicina 400 mg C/6 hrs x 10 das
Cefalexina 500 mg C/6 hrs x 10 das
Alan L. Bisno,Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325
Bacteriuria asintomtica :
definicin.
Para mujeres asintomticas: Se define como 2 muestras de
orina consecutivos en las cuales se asla la misma cepa bacteriana
con un conteo cuantitativo de 100 , 000 UFC/ml .

Para hombres asintomticos :Una sola muestra de orina en la
que se asla una especia bacteriana con un conteo cuantitativo de
100,000 UFC/Ml

Para pacientes cateterizados asintomticos :Una sola
muestra de orina obtenida por catter en la que se asla una
especie bacteriana en una cantidad de 100,000 UIFC/Ml.

Lindsay E. Nicole: Clinical Infectious Diseases; 2005;40:643-654


Bacteriuria asintomtica
Si no se trata.

.. Nada pasara
o La mayora de los pacientes con bacteriuria asintomtica , no tienen
resultados adversos y no obtienen beneficio del tratamiento
antimicrobiano

La Piuria que acompaa a la bacteriuria asintomtica no es una
indicacin de proporcionar tx antimicrobiano

No se recomienda el escrutinio urinario de rutina ,excepto en
ciertas circunstancias: Embarazo y previo a algunos
procedimientos urolgicos.

Lindsay E. Nicole: Clinical Infectious Diseases; 2005;40:643-654
Incidencia de Bacteriuria
asintomtica

Adolescentes - 1%
Mujeres saludables > 80 aos >20%
Mujeres casadas premenopausicas 4.6%
Nbiles premenopausicas: - 0.7%
Mujeres Diabticas 8 14%
Hombres jvenes sanos muy raro
Hombres sanos > 75 aos 6 15 %

Lindsay E. Nicole: Clinical Infectious Diseases; 2005;40:643-654
Tratamiento antimicrobiano de
Cistitis no complicada y Pielonefritis
Enfermedades mas comunes para las que se prescriben
antimicrobianos

Microorganismos:

o Escherichia Coli : 75-95%
o Proteus Mirabillis
o Klebsiella Pneumoniae
o Estafilococos Saprofiticus

Kalpana Gupta et al , Clinical Infectious Diseases 2011;52,103-120
Tratamiento optimo para cistitis aguda
no complicada
Macrocristales de Nitrofurantoina
monohidratada : 100 mg C/12 Hrs x
5 das
Trimetoprim-Sulfametoxazol :
Tab de 160/800 mg ; 1 C/12 hrs x 3
das

Fosfomicina Trometamol: 3 G dosis
nica

Pivmecillinam : 400 mg C/12 Hrs por
3-7 das

Fluoroquinolonas :
ofloxacino , Ciprofloxacino ,
Levofloxacino : Regimenes de 3 das
Lactamicos:

Amoxiclilina/ Clavulanato , Cefdinir ,
Cefaclor , Cefpodoxime-Proxetil.


No se deben de usar Ampicilina ni
amoxicilina como monoterapia.
Kalpana Gupta et al , Clinical Infectious Diseases 2011;52,103-120
Tratamiento para Pielonefritis
aguda
Cultivo de Orina con antibiograma

Ciprofloxacino Oral:
500 mg C/12 hrs por 7 das

Levofloxacino tab de 750 mg:
1C/24 Hrs por 7 das

Trimetoprim-Sulfametoxazol VO 160/800 mg 1 tab C/12 Hrs por
14 dias

Pacientes que requieren hospitalizacin : Fluoroquinolona ,
Aminoglucosido + Ampicilina

Kalpana Gupta et al , Clinical Infectious Diseases 2011;52,103-120
La terapia con antimicrobianos salva miles de vidas y
alivia muchos sufrimientos. A pesar de su uso correcto
pueden ocurrir efectos indeseables, dao y muerte, pero
este riesgo esta especialmente asociado a una
prescripcin indiscriminada. El uso optimo de los
antimicrobianos puede ser conseguido con la
comprensin de cual es su lugar en la teraputica, su
valor y la administracin de una adecuada dosis en el
tiempo correcto.. La mxima Hipocrtica Ante todo
no daar o la cuestin Es el medicamento realmente
necesario? Son pertinentes.
Hobart Reimann M.D. 1961