Dr.

Augusto Cardozo
GLNDULAS SALIVALES


Las glndulas salivales mayores son tres
pares de glndulas:

Partida: serosa.

Submandibular: secrecin mucosa y
serosa.

Sublingual: secrecin mucosa.

Fig


1) Partida

El lbulo superficial de la partida (80%) ,( se situa por fuera del msculo masetero y de la rama ascendente de la
mandbula y por delante y por debajo del conducto auditivo externo y la apfisis mastoides hasta el ngulo de la mandbula.
El lbulo profundo de la partida (20% restante) se extiende medialmente a travs del canal estilomandibular y se localiza
entre el borde posterior de la rama mandibular y el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos y vientre
posterior del digstrico. La glndula est encapsulada por una fascia que se contina con la fascia cervical profunda.

El nervio facial (VII par craneal),, sale del crneo por el orificio estilomastoideo, da tres ramas (auricular posterior,
digstrica posterior y estilohioidea), se dirige lateralmente rodeando al proceso estiloides y atraviesa la glndula por fuera
de la vena retromandibular. A continuacin se divide en las ramas temporal, cigomtico, bucal, mandibular y cervicales.

Los pequeos conductos glandulares forman el conducto de Stensen ,(. Este conducto discurre anteriormente adyacente
al msculo masetero, atraviesa el msculo bucinador y entra en la cavidad oral a la altura del 2 molar superior. Mide 1-3
mm. de dimetro y 7 cm. de longitud.



Gl.partida

2) Submandibular

Se localiza en el tringulo submandibular del cuello, sobre el borde dorsal libre del msculo milohioideo .

Se divide en dos lbulos:
El superficial y mayor , se sita en el tringulo submandibular y es superficial al msculo milohioideo.
Se coloca por detrs del vientre anterior del msculo digstrico y por delante del vientre posterior del
mismo y del msculo estilohioideo, por dentro del borde inferior de la mandbula.
La porcin profunda de la glndula descansa por encima del msculo milohioideo y contiene el hilio de
la glndula . Medial a la glndula se localizan la arteria y la vena lingual.

El conducto excretor o de Wharton, rodea el borde posterior del milohioideo y se dirige hacia delante,
entre el msculo geniogloso y la glndula sublingual, para desembocar en la papila sublingual, en el suelo
de la boca. Tiene 5 cm. de longitud.


M. milohioideo
Gl Submandibular
Gl. sublingual
M. digstrico
Vientre anterior
M. digstrico
Vientre posterior



3) Sublingual.

Es la ms pequea de las tres, mide 25 cm. Se localiza por debajo de la mucosa del suelo de la boca,
descansando sobre la cara lingual de la mandbula, junto a la snfisis, y sobre el msculo milohioideo
. El nervio lingual y el conducto de wharton separan su borde medial de los msculos geniogloso e hiogloso

Tiene 20 pequeos conductos excretores (conductos de Rivinus) que se abren al suelo de la boca, sobre el
pliegue y papila sublinguales, y ocasionalmente forman el conducto de Bartolino, que se abre al conducto
de Wharton.

Gl. sublingual Gl submandibular GL. partida M. milohioideo
CLNICO
IMGENES

Rx :

Raramente se usa actualmente, para la deteccin de sialolitiasis radiopaca,
calcificaciones distrficas, o lesiones que asienten en la mandbula o en los
dientes. Se usan proyecciones laterales, anteroposteriores u oblicuas de la regin
parotidea o sublingual, con la barbilla elevada y la boca abierta.

Sialografa:

Tambin se utiliza escasamente hoy en dia. Es un procedimiento invasivo en
el que un material de contraste radiopaco se introduce retrogradamente dentro
del sistema ductal excretor ( conducto de Stenon o de Wharton), via oral, con
una cnula fina , previa dilatacin, con ayuda de un secretagogo. El contraste
puede ser liposoluble (ethiodol) o ms actualmente hidrosolubles (sinografin).
La glndula sublingual no puede ser estudiada con este mtodo.

Con ello se obtiene un sialograma parotdeo o submandibular, con los
conductos excretores visualizndose como un arbol sin hojas, y un relleno
homogneo de contraste de los acinos. .

Actualmente se indica para a) deteccin o confirmacin de sialolitiasis, b) evaluar
la extensin del dao ductal, c) diferenciacin entre algunas entidades como
sialoadenitis crnicas, sndrome de Sjogren o sialosis, d) estudio de fstulas,
estenosis, divertculos, quistes comunicantes o traumatismo ductal, e) raramente
como procedimiento de dilatacin de una estenosis ductal.


Sialografa submandibular Sialografa parotdea
Cond. de Wharton
Cond. de Stenver principal (flecha)
y ramas (cabezas de flecha).
3. Ecografa:


Es un mtodo de imagen inocuo, sencillo y barato. Permite diferenciar las
lesiones slidas de las qusticas, detectar las calcificaciones, estudiar las
adenopatas, valorar la vascularizacin de las lesiones con la tcnica
doppler color, y adems sirve de gua para la PAAF (puncin aspiracin
con aguja fina).


Se realiza con transductores lineales de alta frecuencia 7-12 Mhz.
aplicndolos en dos planos perpendiculares.


La ecogenicidad normal de las glndulas salivales mayores es mayor que la
de los msculos adyacentes.
La ecogenicidad normal de la partida ( es homognea y vara desde muy ecognica a
poco ecognica con respecto a los msculos adyacentes segn el contenido graso (a
mayor contenido graso mayor ecogenicidad). Podemos observar los vasos
intraparotdeos (arteria cartida externa y la vena retromandibular), con la tcnica
doppler color.
El conducto de Stennon no dilatado no suele visualizarse pero pueden visualizarse en
su trayecto glndulas parotdeas accesorias.
Dentro de la partida se pueden ver ganglios intraparotdeos normales, de morfologa
oval, cortex homogneo e hilio hiperecognico.


Ecografa de la partida izda normal.
1. vena retromandibular; 2. Arteria cartida externa;
3. Mandbula ( con la sombra acstica); 4. Partida,
lbulos superficial y profundo
Ecografa doppler color de la partida, corte
coronal. Se aprecia la seal de flujo en
doppler-color de la cartida externa y la vena
retromandibular.
La glndula submandibular se localiza en la parte
posterior del tringulo submandibular. Es de
morfologa triangular y su parnquima est atravesado
por la arteria facial. El conducto de Wharton no se
visualiza si no est dilatado.

La glndula sublingual se localiza entre los
msculos del suelo de la boca (genihioideo,
msculos intrnsecos de la lengua e hiogloso
medialmente y el milohioideo). Su borde lateral
est adyacente a la mandbula. En seccin axial
tiene una forma oval, y en longitudinal una forma
alargada lentiforme.

Md
Gsl
Mgh
Mgg
M
L
Co
. Ecografa de la glndula sublingual. Corte coronal;
M (mandbula); Md (msculo digstrico); Mgh
(msculo genihioideo); Mgg (msculo geniogloso) Gsl
(glndula sublingual); L (lengua); Co (cavidad oral).

Ecografia submandibula derecha. Corte axial.
Glndula normal (asterisco). Msculo milohioideo
(flechas).
4. TC y RM:


La Tomografa Axial Computarizada (TC) y la Resonancia Magntica
(RM) confirman la lesin detectada por palpacin u otras tcnicas
(ecografa), y su localizacin dentro de la glndula, determinan si es nica
o mltiple, uni o bilateral. Delimitan sus contornos, la extensin por fuera
de la glndula y su relacin aparente con el nervio facial.

En general, las lesiones poco agresivas (benignas o malignas de bajo
grado) muestran una cpsula, contornos definidos y se diferencian bien del
resto de la glndula. Las lesiones ms agresivas (malignas de alto grado)
tienen bordes irregulares e infiltrantes y se diferencian mal del resto de la
glndula.

El estudio con TC (espiral, multicorte) se realiza con cortes axiales
volumtricos de 2-3 mm de grosor, con contraste iv. y reconstrucciones
multiplanares. Como ventajas detecta mejor la presencia y nmero de
sialolitos, diferencia entre celulitis y absceso, define la extensin y
contorno de la lesin, etc.


La partida se visualiza con atenuacin menor que la del msculo y mayor
que la grasa . El conducto de Stenver puede visualizarse, a veces, aunque no
est dilatado. La arteria cartida externa y la vena retromandibular presentan
mayor atenuacin y se ubican por detrs de la mandbula.
La celda parotdea se localiza por detrs del espacio masticador y por detrs
y por fuera de los espacios parafarngeo y vascular (carotdeo) .
La glndula submandibular presenta mayor atenuacin que la partida por
su menor contenido graso . La glndula sublingual presenta un aspecto lineal
entre el msculo milohioideo y el hiogloso .

. PS espacio parotdeo.
MS espacio masticador.
PPS espacio parafarngeo.
ICA cartida interna.
IJV vena yugular.
. TC axial a nivel de
las gndulas submandibulares
(flechas).
. TC axial a nivel
de las glndulas sub-
linguales (asterisco).
*
. TC del cuello a nivel
de las partidas (flechas).
La RM utiliza secuencias potenciadas en los tres planos, otras secuencias, con o sin supresin
grasa. Si se administra gadolinio se utilizan secuencias potenciadas en T1 con supresin grasa. Para
visualizar el nervio facial se pueden utilizar otras secuencias (secuencias de alta resolucin T1
volumtrico con cortes de 15 mm, tiempo de eco cortos y flip de 30). Se pueden utilizar antenas de
cuello o de superficie.
La partida normal muestra seal intermedia o alta en T1 por su contenido graso, e intermedia o
baja en T2. La lnea del trayecto terico del nervio facial desde el orificio estilomastoideo hasta el
borde posterior del masetero representa la lnea divisoria entre los lbulos superficial y profundo de
la glndula .

(A) RM axial potenciada en T1 (B) representacin esquemtica anatmica. 1 = Masetero; 2 = Proceso estiloides; 3 = Msculo
pterigoideo medial; 4 = Vientre posterior del msculo digstrico; 5 = Msculo esternocleidomastoideos; 6 = Cartida externa; 7 =
Vena retromandibular; 8 = Nervio facial (origen extracraneal); 9 = foramen mandibular 10= linea del trayecto terico del nervio
facial.
10
(A) RM Axial potenciada en T2 y representacin esquemtica anatmica (B). 1 = Msculo masetero; 2 = Msculo esternocleidomastoideo; 3 = Vientre
posterior del msculo digstrico; 4 = msculo milohioideo; 5 = msculo hiogloso; 6 = msculo genihioideo; 7 = Amigdala palatina inferior; 8 = glndula
submandibular; 9 = Glndula sublingual; 10 = Vena yugular interna; 11 = Arteria cartida interna; 12 = Arteria vertebral; 13 = Conducto de Wharton.






La RM sialografa normal submandibular: imagen fast SE-T2 (5000/102) con
reconstruccin tridimensional. Se visualiza el conducto de Wharton (flechas).
La RM sialografa es un procedimiento no invasivo
para valorar la va excretora. Evita la radiacin y
la inyeccin de contraste pero requiere tiempo
de exploracin y la obtencin de imgenes a veces
es dificultosa. Se usa en pocas ocasiones.




1. Trastornos Infecciosos:


2. Trastornos Obstructivos


3. Traumaticos


4. Tumorales

Sialoadenitis
Sialolitiasis

Mucocele

Rnula

Fase Aguda:
1. Sutura del conducto
2. Reubicacin de la desembocadura
del conducto
3.Ligadura del extermo proximal del
conducto
Diferido: 1. Mucosele
2. Fstula
Sndrome de Frey
Benignos:
Adenoma Pleomorfo
Tumor Warthin
Adenoma canalicular
Adenoma de clulas basales
Oncocitoma
Malignos:

Carcinoma Mucoepidermoide
Adenocarcinoma de celulas basales
Carcinoma adenoideo quistico
Adenocarcinoma de celulas Claras
Sialoadenitis aguda bacteriana

Inflamacin aguda del parnquima glandular. Afecta a las glndulas salivales mayores preferentemente
a la partida. 20% bilateral.

Por contaminacin retrgrada de la saliva (stafilococus aureus, streptococos piogenes, pseudomonas,
etc) y retencin salivar (deshidratacin, clculos, tumores, enf sistmicas, etc).

Produce dolor, tumefaccin glandular, secrecin de pus por el conducto de Stenon y fiebre.

Puede dar complicaciones como absceso localizado o extendido a otras partes del cuello, tromboflebitis
retromandibular, disfuncin del nervio facial, etc.


Sialoadenitis aguda viral

Causado por el virus de la parotiditis (paramixovirus RNA virus) u otros (parainfluenza, coxsackie,
influenza, herpes,etc). Afecta ms a la partida.

Se diagnostica clnicamente en los perodos epidmicos (previa a la utilizacin de vacunas), y por la
determinacin de anticuerpos sricos. Es una parotididtis no purulenta. 75% bilateral. Puede dar com -
plicaciones como orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis, sordera,etc




Los hallazgos en imagen son inespecficos observndose aumento de tamao de la glndula. En la ecografa
observamos disminucn de la ecogeniciad de la glndula con pequeas reas hipoecognicas parcheadas,
por inflamacin o microabscesos









En la TC puede verse aumento de la atenuacin de la glndula, litiasis, formacin de
abscesos, etc .
En la RM se aprecia aumento de tamao de la glndula con seal variable en T2 segn el
componente de edema o infiltracin celular.

. Corte axial de TC a nivel
submandibular .Absceso
bacteriano submandibular
derecho (flecha).
. Corte axial de TC a
nivel del paladar
blando. Absceso
bacteriano parotdeo
derecho (flecha).
. Ecografa de partida derecha.Proyecciones axial y coronal.
Sialoadenitis infecciosa aguda
Son debidas a infecciones bacterianas recurrentes o por otros agentes
(micobacterias, sifilis, enf. por araazo del gato, toxoplasma, actinomices), de
causa no infecciosa como la radiacin, enfermedades autoinmunes (Sjgren) o
enfermedades sistmicas (sarcoidosis).

Suelen afectar ms frecuentemente a la partida y generalmente la enfermedad
se extiende desde los ganglios linfticos intraparotdeos al parnquima.

Pueden presentarse como a) episodios agudos de sialoadenitis, b) crecimiento
progresivo de la glndula con episodios de exacerbacin, y c) crecimiento lento
y progresivo de la glndula.

La sialoadenitis crnica recurrente es un cuadro recurrente de hinchazn
localizada o difusa de una glndula salivar. Suele asociarse con una obstruccin
incompleta del sistema ductal.
El Sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune mediada por linfocitos B y se acompaa de
queratoconjuntivitis seca, xerostoma y/o una enfermedad del tejido conjuntivo, generalmente artritis
reumatoide. Afecta a los conductos glandulares perifricos y a los acinis.

Se afectan predominantemente mujeres entre los 40 y 60 aos. Existe una forma primaria y otra secundaria
( asociada a LES, ES, polimiositis, poliarteritis nodosa, etc).

En la ecografa la glndulas estn aumentadas, hipoecognicas (fig 4) y son inhomogneas. En la TC la
glndula est aumentada de tamao y es densa, para desarrollarse tardamente un patrn en panal de abeja.
En la RM una vez desarrolladas las colecciones aparece un patrn de depsito de pequeas colecciones con
baja seal en T1, tpicas de esta enfermedad. La RM sialografa puede mostrar mltiples colecciones
puntiformes por toda la glndula con el conducto central de calibre normal.



Ecografa de la s glndulas partida dcha (a) y submandibular izda. (b). En un paciente con sndrome
de Sjogren. Las glndulas estn aumentadas de tamao y son de baja ecogenicidad.
a b
La sialosis no es una enfermedad inflamatoria ni neoplsica:

Cursa con aumento de tamao de las glndula salivales, sobre todo las partidas, generalmente bilateral
y simtrica .

Se asocia con diversas enfermedades nutricionales, endocrinas ( diabetes, trastornos del tiroides y del
pancreas, alcoholismo, cirrosis, anorexia, obesidad, embarazo ,etc) y frmacos.

En la TC las glndulas estn aumentadas y densas o grasas dependiendo del estado patolgico
dominante (con seal variable en RM), por eso los hallazgos son similares a los del sndrome de
Sjgren o a la sialoadenitis.
Sialosis parotdea. TC de cuello a nivel sublingual (a) y submandibular (b).
Partidas aumentadas de tamao de forma difusa con baja densidad por el
alto contenido graso (asteriscos).
*
*
* *
a b
Entre el 80 y 90 % de los clculos salivares se
producen en la glndula submandibular, un 10-20 %
en la partida y un 1-7% en la glndula sublingual.

El cuadro clnico es de obstruccin glandular con
hinchazn y dolor en el momento de mayor
salivacin. Si la obstruccin no se trata puede
evolucionar a atrofia glandular.

La Radiografia convencional puede visualizar las
calcificaciones, pero clculos pequeos o
parcialmente calcificados pueden pasar
desapercibidos. La sialografa permite visualizar
clculos no calcificados asi como valorar otras
anomalas del conducto (estenosis, dilatacin,
divertculos, etc. (fig 6).
Fig.6. Sialografa submandibular. Defectos de
repleccion en el conducto de Wharton distal por
sialolitiasis mltiple. El conducto est dilatado.
La ecografa es utilizada como primera modalidad diagnstica en Europa. El sialolito se visualiza
como una imagen ecognica con sombra acstica (. Podemos ver si el clculo se localiza en la glndula
o en el conducto y demostrar la dilatacin del mismo. La glndula se puede visualizar aumentada de
tamao e hipoecognica por el edema o inflamacin y en las etapas tardas hipoecognica y pequea
por la atrofia glndular.

La TC es 10 veces superior a la radiografa convencional en la deteccin de los clculos . Aunque no es
de uso habitual en esta patologa a veces es necesaria (dificultad de visualizacin del clculo, ddf con
otras patologas como los hemangiomas submandibulares, estudio de complicaciones como
sialoadenitis, abscesos, etc).
Cortes de TC a nivel del suelo de la boca (a) y del
borde superior del hioides (b). Se visualiza una
calcificacin en el espacio sublingual izdo (flecha
amarilla). La glndula sublingual est aumentada
de tamao por el edema (flecha roja)..
a b
Ecografa submandibular derecha. El conducto de
Wharton esta dilatado por la presencia de una imagen
ecognica distal con sombra acstica que es el clculo
(flecha en a). La glndula est aumentada detamao
(asterisco en b) y es hipoecognica con respecto a la
contralateral (c) por el edema.
a b c
*
. Cortes de TC a nivel sublingual (a) y submandibular (b). Se observa una lesin de baja
atenuacin (flechas) que se extiende por el espacio sublingual (entre los msculos
milihioideo e hiogloso) y submandibular, sin realce.

Rnula . La rnula es un quiste de retencin mucosa que ocurre en la glndula sublingual.
Puede ser simple (por encima del msculo milohioideo) o dividida (extensin por encima y
por debajo del milohioideo).

En la TC la rnula simple se visualiza como una lesin qustica, redondeada u oval,
localizada lateral al msculo geniogloso y por encima del milohioideo. La rnula dividida se
extiende a la regin submandibular, pudiendo cruzar la linea media.
a
b

Adenoma pleomrfico (tumor mixto benigno).
Tumor de Warthin.
Tumores oncocticos.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoide qustico.
Carcinoma de clulas acinares.
Adenocarcinoma.
Otros: linfoepitelioma, indiferenciado, ductal acinar,
Sialoblastoma, de clulas basales, mioepiteliales, de clulas
claras,
metastsico, etc.



El adenoma pleomrfico es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales mayores.El 84% ocurre
en la partida. Se presentan como masas indoloras de lento crecimiento. Puede llegar a medir varios
centmetros. Predomina en el sexo femenino. Suelen ser solitarios y bien definidos. Histolgicamente
se compone de clulas epiteliales ductales o glandulares y tejido mesenquimatoso. Malignizan el 25%.

En ecografa se ven como lesiones hipoecognicas, bien definidas con refuerzo acstico . En TC se
ven como lesiones redondeadas, bien definidas, de mayor atenuacin que el resto de la glndula ,
aunque a veces son de baja atenuacin y apariencia de quiste . Las de mayor tamao pueden mostrar
atenuacin inhomognea por la presencia de hemorragia, necrosis, quistes o calcificacin. En RM
muestran baja seal en T1 y alta en T2 cuando son pequeos. Si muestran hemorragia o necrosis la
seal es inhomognea (zonas de alta seal en T1, etc). La presencia de baja seal en T1 y T2 sugiere
alta celularidad del tumor y malignizacin. El indice de recidivas es del 1-50%

. TC axial de cuello.
Adenoma pleomrfico
en la partida dcha (flecha)
. TC axial de cuello
Adenoma pleomrfico
en la partida dcha (flecha)
. TC axial de cuello.
Recidiva de adenoma
pleomrfico parotdeo dcho (flecha)
.Ecografa de partida
izda. Adenoma pleomrfico





El Tumor de Warthin o cistoadenoma papilar es el segundo tumor benigno ms frecuente. Es una
neoplsia slida y qustica de crecimiento lento exclusivo de la partida. Suele localizarse en la porcin
inferior de la glndula. Ms frecuente en varones, desde jvenes a ancianos. Un 5-15 % de presentacin
bilateral y en un 25% la presentacin es mltiple. Puede medir hasta 12 cm. Histolgicamente tiene un
componente epitelial qustico, con clulas oncocticas y un estroma linfoide reactivo. El porcentaje de
malignizacin es menor del 1%. La recurrencia es del 2%.

Son masas bien circunscritas encapsuladas. En ecografa se ven como lesiones ovales hipoecognicas,
con mltiples reas anecoicas, o como un quiste simple. En la TC se ven como masas bien delimitadas con
densidad de partes blandas, pero frecuentemente con zonas de atenuacin baja por los quistes (fig 5). A
veces son mltiples y bilaterales (fig 6). En RM suelen tener baja seal en T1 y alta en T2, aunque pueden
ser inhomogneos por la presencia de los quistes.


Fig 5. TC a nivel de orofaringe.
Tumor de warthin en la partida izda.
(flecha). Muestra componente slido
y qustico.
Fig 6. TC de cuello a nivel de
orofaringe. Tumor de warthin
multifocal izdo (flechas).
TC de cuello a nivel de las partidas. Lesion nodular densa en el lbulo superficial
de la partida izda, bien definida (flecha).
Carcinoma mucoepidermoide. Este tumor maligno se compone de clulas
epidermoides, clulas secretoras de moco y otros tipos celulares (celulas basales, claras,
etc). Su tamao puede llegar hasta 4 cm. Los hallazgos en TC varan segn el grado del
tumor. Los de bajo grado tienen apariencia benigna, con bordes definidos y reas
qusticas. Los de mayor grado son mas homogneos e infitrantes. En RM los de bajo
grado se muestran como los adenomas pleomrficos. Los de alto grado muestran seal
intermedia o baja en todas las secuencias por la abundante celularidad.


Carcinoma linfoepitelial Es una neoplasia rara.
Histolgicamente es un carcinoma indiferenciado en un
estroma linfoide denso. Se presentan como masas de
crecimiento lento
con dolor y parlisis facial en un 20% de los casos.
Se observan adenopatas hasta en un 40% de los casos.
Radiolgicamente son indistinguible de otros carcinomas.
a b
c d
. Ecografa submandibular izda.Imagen
coronal (a) y axial (b). Lesin nodular,
hipoecognica, slida.
Carcinoma epidermoide
Es un tumor raro, histolgicamente
similar a otros epidermoides de otras partes
del cuerpo. Suelen ser infiltrantes. Ddf. con
metstasis de tumores cutneos de cabeza
y cuello.

.
b a


a
b