TUMORES PULMONARES

JESSENIA CARVACHE ZAMBRANO

SEXTO AO GRUPO 3
TUMORES
PULMONARES
T. BENIGNOS
T. MALIGNOS
LESIONES
METASTSICAS
TUMOR PRIMARIO: describe el tumor original o primero en el cuerpo.

TUMOR SECUNDARIO: describe un cncer que se disemin hacia otra parte
del cuerpo desde el lugar donde comenz.
Representan menos del
5% de todos los tumores
primarios del pulmn.
Se localiza en las vas areas RX de Trax: En forma de
ndulos pulmonares.

En los nios: son mltiples no tienden a malignizar.
En adultos: suelen ser nicos y pueden malignizar.

Macroscopa: excrecencias verrugosas (ssiles) y adheridas a la
pared bronquial.

Solitario / Mltiple
PAPILOMA ESCAMOSO Y GLANDULAR: (mixto).
PAPILOMA DE CLULAS ESCAMOSAS:
Mltiples o solitarios.
Etiologa relacionada con la infeccin del HPV.
Los serotipos de HPV ms relacionados son el 6 y el 11.
PAPILOMA TRANSICIONAL
Carcinoma in situ / Variante del carcinoma epidermoide).
ADENOMAS BRONQUIALES
Representan el 50% de todos los tumores
benignos .
El 80% son CENTRALES y de crecimiento
lento.
El 80- 90% son tumores Carcinoides.
El 10 -15% son adenomas Qusticos
(cilindromas).
El 2 3% son tumores Microepidermoides.
Mayor frecuencia entre 15 a 60 aos
(promedio 45 aos).
Se clasifican en Monomrficos y
Pleomrficos
HAMARTOMA
Lesin pseudotumoral, (cartlago, epitelio bronquial, msculo liso, grasa).

Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radiolgico en forma de ndulo
pulmonar solitario.

Su incidencia mxima es de 60 aos,
Frecuente en hombres en una relacin de 2:1.

> Ubicacin perifrica
Tipo central (10 a 20%) o de tipo parenquimatoso.

nicos por lo general. / Mltiples (Trada de Carney)

SIGNO RADIOLGICO: La calcificacin en "PALOMITAS DE MAZ", as como la
existencia de densidad grasa en su interior.
HAMARTOMA
Es la principal causa de mortalidad por cncer a nivel mundial.
Problema de Salud Pblica.
Mxima incidencia entre los 55 y 65 aos.
La mortalidad a 5 aos desde inicio del DX: 85 a 90%.
Supervivencia: 10-15%

FACTORES ETIOLGICOS
TABACO: 90%







FACTORES AMBIENTALES y LABORALES:
7%
FACTORES GENTICOS: 3%
Genes de la Familia K-ras, Erb-1 y el Erb-
2(Her2/neu): 30% en Adenocarcinoma
Factor de Crecimiento Epidrmico: mayor
CCNP / menor CCP
La p53 (cromosoma 17) : especialmente en
CCP
CARCINGENOS HUMANOS RECONOCIDOS QUE
PUEDEN HALLARSE EN EL MEDIO LABORAL
ARSNICO
ASBESTO
BERILIO
TER CLOROMETLICO
TER BISCLOROMETLICO
CADMIO
CROMO
GAS MOSTAZA
HUMO DE TABACO AMBIENTAL (TABAQUISMO
PASIVO)
NQUEL
RADN
SILICE CRISTALINA
CARBN BITUMINOSO
ALQUITRANES
ACEITES MINERALES
HOLLN
CIDOS INORGNICOS FUERTES CONTENIENDO
C. SULFRICO
LESIONES PRECURSORAS
1. Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes
2. Metaplasia epidermoide
3. Displasia: 40%
4. Carcinoma In Situ: 20-30%
Ms del 9 0 % de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos.

HISTOPATOLGICAMENTE:
Carcinoma no de clulas pequeas (CNCP): 80,4%
Carcinoma microctico (CCP): 16,8%
TUMORES
MALIGNOS
CNCP
EPIDERMOIDE O
ESCAMOSO
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA DE
CLULAS GRANDES
CCP
CARCINOMA NO MICROCTICO


Vista microscpica de una biopsia de carcinoma
de pulmn de clulas NO pequeas.
Constituido por clulas uniformemente grandes (20 m o ms), de ncleos
polimorfos y frecuente canibalismo celular, no presentan ninguno de los caracteres
histolgicos mencionados en los otros tipos.
Localizacin central / 20% son perifricos.
80% de los carcinomas escamosos tienen un componente endobronquial.

Ocupa el 2DO lugar despus del adenocarcinoma.

La frecuencia es del 35% del total de canceres de pulmn.

nico que puede DX mediante CITOLOGAS DE ESPUTO.
RX: Tumoracin hiliar y / o atelectasia.

MACROSCOPA: > son de gran tamao / Necrosis central, formando
cavernas, y presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia
firme con vasos congestivos, reas de hemorragia y necrosis.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Representa un 46% de los casos.

Tipo histolgico ms frecuente en
pctes. no fumadores y en mujeres.

Tumor de localizacin perifrica y
se asocia a cicatrices pulmonares

Rx: El ndulo pulmonar solitario.
/ground glass focal (43%)

Diseminacin hematolgica y
linftica.

Subtipo histolgico denominado
BRONQUIOALVEOLAR
ADENOCARCINOMA
Frecuencia de 10%- 13%.
Tumores pobremente indiferenciados y agresivo (dx: enferm.
Avanzada).
HALLAZGO RX MS TPICO: Una masa pulmonar perifrica de gran
tamao.
Existen 2variantes:
clulas grandes
clulas claras.

Se pueden presentar como tumores perifricos, con
frecuentes reas de necrosis.
CARCINOMA DE CLULAS GRANDES
CARCINOMA DE CLULAS GRANDES
CARCINOMA MICROCTICO


Vista microscpica de una biopsia de carcinoma
de pulmn de clulas pequeas.
Tumor neuroendocrino de naturaleza sistmica.

Representa el 15% de todos los carcinomas bronquiales y el 20%
de todas las biopsias positivas.

> hombres en proporcin de 19: 1.

La sobrevida a los 5 aos es de 2%.

Constituido por clulas pequeas (10-15 m).

Llamados clsicamente
CARCINOMA EN CLULAS DE
AVENA.

Es el ms agresivo, el ms
quimiosensible y el de peor
pronstico.

Es la causa ms frecuente de
SNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR.
Sndromes paraneoplsicos: el
SIADH (hiponatremia) y el
sndrome de Cushing.
METODOS DIAGNOSTICO
MARCADORES TUMORALES
ALBERTO ZIGA FLORES
CUADRO CLI NI CO DEL CANCER
PULMONAR
Asintomtico en el 60%
Sntomas generales.
La sintomatologa se debe
a)Crecimiento local del tumor. b)Invasin a
estructuras adyacentes.
c)Metstasis a distancia. d)Sndromes
paraneoplsicos.

Malestar general (80%).
Prdida de peso (66%).
Fiebre (21%).
Caquexia-anorexia (31%).
Inmunosupresin (3%).

SI NTOMAS
LOCALES
DEL CANCER
PULMONAR
*Se presentan en un 27%.
*Tumores de localizacin
central:
Tos, hemoptisis, disfona,
estridor, atelectasia, disnea
sibilancias, dolor.
*Tumores de localizacin
perifrica:
Tos, dolor pared torcica,
hombro y brazo (tumor de
Pancoast), disnea, derrame
pleural (20%), sntomas de
absceso pulmonar, Sndrome de
Horner (miosis, ptosis, anhidrosis
ipsilateral Tumor de Pancoast-)
I NVASI ON REGI ONAL
DEL CANCER
PULMONAR
Ronquera (metstasis
linfticas, compresin del
nervio larngeo
recurrente-).
Disnea (parlisis por
compresin del nervio
frnico).
Disfagia (Compresin o
metstasis a esfago).
Sndrome de vena cava
superior (compresin o
mets).
Taponamiento cardiaco
(compresin, derrame
pericrdico.




SI NTOMAS METASTASI S Ca. PULMON


Depender de la estructura afectada ms los
sntomas primarios debidos a la afeccin local .

Las estructuras que ms frecuentemente se afectan
son el cerebro, hueso, glndulas suprarrenales,
hgado, cadena linftica de la regin cervical,
supraclavicular y axilar.
SI NDROMES PARANEOPLASI COS Ca
PULMONAR
CARDIOVASCULARES:
Tromboflebitis migratoria,
trombosis venosa, endocarditis
trombtica no infecciosa,
mbolos arteriales.
NEUROMUSCULARES
(1-3%):
Degeneracin cerebelosa
aguda, demencia, encefalitis
lmbica, neuritis ptica,
retinopata, mielopata crnica
subaguda, neuropata
perifrica, autonmica y
sensitivomotora, sndrome
miastnico (Eaton-Lambert),
polimiositis .
GASTROINTESTINALE
S:
Anorexia, caquexia, sndrome
carcinoide.
HEMATOLOGICOS (1-
4%):
Eritrocitosis, leucocitosis, CID,
anemia, hemorragias.
ENDOCRINOLOGICAS:
Produccin de hormonas ectpicas:
PTH con hipercalcemia (CPCP),
ACTH -Sndrome de Cushing-
(CPCP), ADH SI ADH- con
hiponatrmia.
OSTEOARTROPATIA
PULMONAR
HIPERTROFICA
SINDROME NEFROTICO,
ETC.


PRUEBAS DIAGNSTICAS
Un 15% de este cncer se diagnostica en
estadios iniciales, esto es debido a que
los sntomas no aparecen hasta que la
enfermedad est avanzada.
Si no hay afectacin ganglionar en el
momento de la ciruga, el ndice de
supervivencia a cinco aos es de un
50%.
Si se consideran globalmente todos los
casos, el ndice de supervivencia se
reduce a un 14%.
DIAGNOSTICO DE CANCER DE
PULMON

DIAGNOSTICO DE TUMOR:H.C., EX.
FISICA


DIAGNOSTICO Ca DE
PULMON
ESTUDIOS COMPLEMENTAIOS
TAC HELICOIDAL MULTICORTE
RMN TORACICA: sulcus pulmonar,
prevertebrales.
RMN GADOLINO: metstasis
GAMMAGRAFIA OSEA
ECOGRAFIA HEPATICA
PAAF
BIOPSIA MEDULA OSEA
TOMOGRAFIA X EMISION DE POSITRONES(PET)
MEDIASTINOSCOPIA, VEDEOTORACOSCOPIA.

DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR
VALORACION INICIAL (IDENTIFICAR FACTORES RIESGO : EDAD, TABAQUISMO, OCUPACION.)

SI PRESENCIA FACTORES RIESGO NO


SINTOMAS CLINICOS : (TOS, HEMOPTISIS, DISNEA, DOLOR) INTEGRACION A PLAN EDUCATIVO RIESGO
OCUPACIONAL Y TABACO

Rx. TORAX P-A Y LATERAL, B.H., Q. S. TUMORACION, DERRAME. NEUMONIIA NO RESUELTA

ENVIO SEGUNDO NIVEL SI ESTUDIO SOSPECHOSO O POSITIVO


VALORACION CLINICA PEDIR TAC Y BRONCOSCOPIA

SI CONFIRMACION DIAGNOSTICA NO
ESTADIFICAR TNM TERSER NIVEL NEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA, BIOPSIA,ETC.

ONCOLOGIA
CONFIRMA DX.
SI. NO: OTROS Dx. Secuelas postinfecciosas, sarcoidosis, bronquiectasias
Debe realizarse en proyeccin postero-anterior y lateral.
La imagen sugestiva es de masa pulmonar, de 3 o+ cm
rodeada de parnquima sano.CP del 63-82% con biopsia
esputo 24%
Otros son atelectasias persistentes, neumona de
resolucin lenta, infiltrado persistente
Ensanchamiento mediastinal, derrame pleural unilateral,
elevacin diafragmtica unilateral.

Mujer de 39 aos con NPS de unos 3cm de dimetro en Rx. trax.
Se realiz una TC de trax con contraste, se observ NS para-
hiliar derecho de contornos bien definidos y algo lobulados, con
mltiples calcificaciones en palomitas de maz en su interior,
hiper-captante, de 38,533mm, indicativas de hamartoma
pulmonar.
TOMOGRAFA TORAX (TC): SENSIBLE 83%, ESPECIFICO 93%
til NPS, permite determinar su localizacin y
caractersticas exactas.
adenopatas <1cm= benignos, 1-2cm= Indeterminado, >2cm=
positivo.
Permite conocer actividad metastsica, y para estadificacin (S=
73% y E= 80%).
TC ALTA RESOLUCIN: visualizar las estructuras vecinas,
ms sensible en la deteccin de patrones de calcificacin
y grasa en el ndulo.

Debe realizarse con medio de contraste para medir
densidad y lealce al contraste(nodulo maligno).
visualizar con precisin las estructuras mediastinales,
ganglios, lesiones parenquimatosas, nodulares que tienen
aspecto de masa y lesiones ganglionares.
La tc permite la evaluacin del tumor en cuanto a
tamao, forma, bordes, extensin local as como
diseminacin linftica y a distancia.
Detecta cambios de tamao desde 0.3mm.


A: Calcificacin total o central es
altamente sugerente de lesin benigna. B y
C: Ndulo con densidad igual o mayor de
200 UH, indica que est calcificado.
A: Calcificaciones granulares (pop corn)
indican hamartoma. B: Calcificaciones
excntricas o distrficas pueden
enmascarar una lesin maligna.
Hamartoma:caracter
sticas
popcorn
TOMOGRAF
A CON
EMISIN DE
POSITRONE
S (PET):
mtodo
para
diferencia
cin no
invasiva
entre
ndulos
benignos y
malignos
con
sensibilida
d de 95% y
especificid
ad del 80%
Calcificacin en patrn moteado
("speckled") en un ndulo pulmonar
solitario que arroj en la biopsia
carcinoma broncognico.

Calcificacin amorfa maligna en lbulo
superior izquierdo de un carcinoma
broncognico con metastsica
ganglionar en el hilio izquierdo y
pequeo derrame pleural.
Se realiza con innstrumentos
flexibles.
Sirve para el diagnostico etiologico
de la lesion y para estadiaje
Las tecnicas utilizadas a traves de la
FBC: lavado bronquial y
broncoalveolar, cepillado bronquial,
aspiracion transbronquial con aguja y
biopsia bronquial.
Biopsia bronquial: tumores
centrales
Biopsia transbronquial: tumores
perifricos y menores de 3cm
TORACOSCOPIA Y PUNCIN
TRANSTORCICA: til en NPS
perifricos si tienen ms 2cm.
95% de sensibilidad.



DI AGNOSTI CO DEL CANCER PULMONAR
BRONCOSCOPI A:
*Evidenciar malignidad en ms del 90% de los tu-
mores visibles, cuando las lesiones son necrticas
compresivas, la BTB incrementa el dx hasta 97%.
*Con la BTB el riesgo de hemoptisis es del 3.7%, y de
neumotrax hasta en un 5.5% de los pacientes.
En tumores perifricos es <60% y disminuye a me-
nos del 30% si la lesin es mernor de 2 cm, mediante
fluroscopa el dx se incrementa hasta el 80%.
*Morbilidad= 0.15%, Mortalidad= 0.05%.

A:Calcificaci
ones
granulares
(pop corn)
indican
hamartoma.
B:
Calcificacion
es
excntricas
o distrficas
pueden
enmascarar
una lesin
maligna.
DI AGNOSTI CO DEL CANCER PULMONAR
CI TOLOGI A DE ESPUTO:
*Es dx en un 47-78% cuando la muestra es espont-
nea, aumenta con la induccin de expectoracin.
*Dx tumores de origen central y de gran tamao.
*El ms comunmente dx es el escamoso.
*Esputo de la maana de 3 das consecutivos.
*Precaucin con falsos positivos.
BIOPSIA PERCUTANEA (BAAF):
- Esta indicada en caso de tumores
perifricos con citologa de esputo
no diagnstica.
- Su rentabilidad supera el 90%
incluyendo lesiones
de 2 cm menos.
- El riesgo de neumotrax es del 12-30% y
requieren colocacin de SEP en 3-15%,
la hemoptisis es rara y escaza.
BI OPSI A DE GANGLI O LI NFATI CO
ESCALERNO:

Indicado en adenopata supraclavicular
palpable o de tumores del lbulo superior
porque en otras situaciones slo del 4 al
10% genera hallazgos positivos.
Complicaciones: Infeccin, hemorragia,
neumotrax, lesin del N. Frnico, del
larngeo recurrente y del conducto torcico.
MEDI ASTI NOSCOPI A EN CANCER PULMONAR
Adenopatas por TAC mayores de 1 cm. Y
permiten establecer estadiaje.
No es posible biopsiar ganglios
aortopulmonares ni hiliares anteriores.
El 42% de las lesiones centrales y 30% de
los perifricos presentan mets ganglionares
durante la mediastinioscopa.
Los hallazgos negativos se asocian con una tasa de
reseccin curativa del 88%
PARAESTERNAL ANTERI OR
Procedimiento de Chamberlain.
Evaluacin del mediastino izquierdo,
hilio y ventana Aorto-Pulmonar.
Investigar mets ganglionares y
extensin tumoral directa.
CONTRAI NDI CACI ON
ES:
Extenso compromiso
ganglionar ipsilateral
extracapsular.
Mets ganglionarespor
encima de la porcin
media de la trquea,
mediastino anterior o
contralateral.
Mets fijas o mets que
invaden el segmentgo
proximal de la arteria
pulmonar.
COMPLI CACI ONE
S:
Se presentan en el
1.6%, mortalidad
0.08%.
Hemorragia,
mediastinitis, lesin
del NLR, perfo- racin
esofgica, bradicardia,
IAM, EVC,embo lia
gaseosa.

Marcadores Tumorales
Antgeno Carcinoembrionario
Puede estar presente en cncer de seno, de pulmn,
de tiroides, pncreas, hgado, estmago, prstata,
ovario, cuello uterino y vejiga
Si el nivel de CEA es elevado al momento de hacer el
diagnstico, puede ser usado para observar la
respuesta al tratamiento
Puede estar elevado en hepatitis, EPOC, colitis y
pancreatitis
Los niveles mayores de 3 ng/ml = no son normales
Cromogranina A (CgA)
Producida por los tumores neuroendocrinos
tumores carcinoides, los neuroblastomas y los
cnceres del pulmn de clulas pequeas

Marcadores Tumorales
Receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR)
Los pacientes con un nivel elevado de EGFR resultados
menos favorables y requieren de un tratamiento ms agresivo
Puede usarse para guiar el tratamiento y predecir el resultado
para el cncer de clulas no pequeas de pulmn
Algunos CA de pulmn presentan mutaciones en el gen EGFR,
lo cual los hace ms propensos a responder a ciertos
medicamentos
Son ms comunes entre pacientes mujeres, no fumadores o
asiticos
Enolasa especfica de las neuronas (NSE)
Es un marcador para los tumores neuroendocrinos como el
cncer microctico de pulmn, el neuro-blastoma y los
tumores carcinoides
Es til en el seguimiento de pacientes con cncer microctico
del pulmn
Marcadores Tumorales
Pronostico:
Defecto en el Gen de supresin tumoral p53
Oncogen K-ras 30% adenocarcinomas
pulmonares
Fosfohexosa isomerasa
Cyfra 21.1 carcinoma de clulas no pequeas
Antgeno polipeptidico tisular
Antgeno carbohidratado circulante CA 50
Reordenacin de genes ALK carcinoma de
clulas no pequeas


Marcadores Tumorales

Ndulo pulmonar
solitario
ANDRES SANCHEZ ORTEGA
incidencia
vara entre un 0,09- 0,2% 3-5;
alrededor de 3/4 de estos pacientes
son asintomticos
En fumadores mayores de 50 aos,
la incidencia de NPS varia entre un
23-51%
DEFINICIN
Se define como ndulo pulmonar solitario
a aquella lesin nica, visible
radiolgicamente y que se encuentra
rodeada completamente por parnquima
pulmonar
Diagnstico diferencial
Lesiones maligna
Adenocarci
nomas, con
una
incidencia
del 8-38%
de todos
los NPS
30-
50% de las
lesiones
malignas,
Carcinomas
de clulas
escamosas,
que
representa
n un 2-
30%
de todos
los NPS
10-37% de
las lesiones
malignas
Lesiones metastsicas:
representan
menos
del 10% de los
NPS
mets-
tasis nicas
con mayor
frecuencia
son
melanomas,
sarcomas y
carcinomas
de colon,
mama, rin
y
testculo
Lesiones benignas
Granulomas infeccioso
80% de las lesiones
Benignas.
TB, INF POR
HONGOS M MAS
FRECUENTES.
En pacientes VIH
(+) en etapa
SIDA, infecciones
por Pneumocystis

HamartomaS
COrresponden al 2-12%
de los NPS. Son de
crecimiento
lento
Evaluacin diagnstica
La radiografa de trax es generalmente el
primer examen en el cual se pesquisan los
NPS.
es el que habitualmente nos alerta sobre
una lesin sospechosa y nos entrega
valiosa informacin respecto de algu- nas
caractersticas del ndulo.
ndulo pulmonar en lbulo superior derecho
SIN embargo, no entrega informacin
precisa de otras caractersticas como
cavitaciones o lesiones satlites.
Comparativamente con el TC aumenta la
sensibilidad y especificidad en la
evaluacin de bordes, patrn de
calcificacin y velocidad de crecimiento.
Dentro de los factores de
riesgo clnicos para
malignidad se encuentran
edad, consumo
de taba-
co, exposicin a
carcinognicos,
hemoptisis y
ante-
cedente de
neoplasia maligna
previa
caractersticas
radiolgicas del NPS
como: ta-
mao, patrn de
calcificacin,
velocidad de creci-
miento, localizacin,
densidad y
morfologa
consumo tabaco y exposicin a
carcinognico
El consumo de tabaco es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de
cncer pulmonar broncognico , por lo
que es muy importante realizar una
acuciosa historia tabquica, indagando el
nivel de consumo, status fumador y el
tiempo de abandono en el caso que haya
cesado su consumo
Caractersticas radiolgicas
Tamao
Calcificacin
slida difusa,
central,
laminada
(concn-
trica) y un
patrn descrito
en la literatura
como tipo
popcorn
Bordes
Lesiones benignas
generalmente tienden a
presentar bordes
regulares y lisos.
Los NPS de bordes
irregulares, lobulados o
espicu-
lados (signo de la
corona radiata), son
altamente
probables de ser
malignos,
Localizacin
70% de las
lesiones
malignas se
pre-
sentan en los
lbulos
superiores
Imgenes de ndulos y masas. 1.
Ndulo . 2. Ndulo con
espculas. 3. Ndulo excavado. 4.
Ndulo con calcificacin. 5. Masa.
Velocidad de crecimiento
El tiempo requerido para que una lesin
esfrica duplique su volumen se denomina
tiempo de duplicacin (doubling time)
el concepto antes mencionado es lo que
da sustento al concepto clsico que un
NPS que no ha variado en tamao por 2
aos, es altamente probable que sea
benigno
A, B: Ndulo pulmonar benigno. C, D:
ndulo maligno, de origen
metasttico.
CONCLUSIN
El manejo del NPS requiere una evaluacin
multidisciplinaria del paciente, la que
comienza con la historia clnica y examen
fsico, colocando especial atencin a los
potenciales factores de riesgo.
Esta informacin, junto a la entregada por un
TC de trax, permite un enfrentamiento
adecuado de acuerdo a su riesgo de
malignidad y las preferencias del paciente
Sndrome de Pancoast (tumor de
sulcus pulmonar superior)
El sndrome de Pancoast se produce por la
presencia de un tumor en el vrtice
pulmonar con extensin local hacia el
plexo braquial inferior, cadena simptica
cervical inferior y primeros cuerpos
vertebrales y costillas. Su causa principal
es el cncer de pulmn no microctico, y
cursa con dolor de hombro y sndrome de
Horne
E
T
I
O
L
O
G

A
MANIFESTACIONES CLNICAS
dolor de
hombro
y/o del
brazo
ipsilateral
al tumor
sndrome de
Horner
asociado, por
afectacin del
sistema
simptico
cervical
disnea, tos, dolor
torcico e incluso
compresin
medular cervical
con aparicin de
paraparesia/parapl
eja
DIGNOSTICO
Rx simple de trax
en dos proyecciones
(posteroanterior y
lateral)
Tomografa Computerizada
(TC) helicoidal de alta
resolucin.
Tumor de
Pancoast.
Imagen de
pretratamient
o y despus
de
quimoterapia..
Tomografa
computarizada
de perfusin.
Tumor de
Pancoast
La tesonancia
magntica (RM) no
aporta una mayor
rentabilidad diagnstica
en comparacin con la
TC
La tomografa por
emisin de positrones
(PET) es muy til en la
estadificacin de las
neoplasias de pulmn,
sobre todo de los no-
microcticos
La citologa del esputo presenta
una baja rentabilidad diagnstica
slo en un 15-20% de los casos.
Por tanto, la mejor tcnica
para establecer el
diagnstico de este tumor
es la puncin transtorcica
PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El sndrome de Pancoast por
definicin se presenta en un
estadio mnimo de IIB, pues el
tumor de Pancoast es un T3 en
la clasificacin TNM
Los factores de mal pronstico
en el sndrome de Pancoast
-Prdida
de peso
mayor
de 5%.
-Afectacin
vertebral.
-Afectacin
vascular o
supraclavic
ular.
-Estadios
IIIA o
superior
(N2,N3 o
M1).
La supervivencia a los 5 aos vara en
funcin del estadio del tumor, as para los
estadios IIB (T3 N0 M0) es de 45 y de
15% para estadios superiores
La presencia de un T4 o la afectacin
ganglionar mediastnica N2 o N3suponen
un peor pronstico
Otro factor de mal pronstico es la
presencia de metstasis a distancia M1
(estadio IV), siendo el sistema nervioso
central (SNC) uno de los sitios ms
frecuente de metstasis a distancia
quimioradioterapia
combinada neoadyuvante
seguido de la reseccin del
tumor parece ser la mejor
opcin teraputica
Clasificacin TNM y
tratamiento
Mingkii Chui O. Grupo # 3
Clasificacin TNM
El TNM es un sistema de clasificacin estndar del estadio para
los carcinomas que no son de clulas pequeas, para
estadificar el tumor y valorar la capacidad del paciente para
soportar los diferentes tratamientos.
El carcinoma de clulas pequeas suele haber producido ya
metstasis en el momento del diagnstico, por lo que se
clasifica como
Limitado (confinado a un hemitrax con afectacin o no del mediastino y de los
ganglios supraclaviculares ipsilaterales)
O extensos (diseminacin fuera de estos lmites).
T: tumor primario
Tx: el tumor primario no puede ser evaluado o no ha sido
visualizado por broncoscopa o imgenes pero s se ha
comprobado la presencia de clulas malignas en el esputo o
secreciones bronquiales.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ
T1a: tumor < 2 cm de dimetro mayor
T1b:tumor > 2 cm pero < 3 cm de dimetro mayor
T1: el tumor 3 cm de dimetro mayor, rodeado por pleura
pulmonar sin estar afectada y no hay evidencia broncoscpica
de invasin ms all del lbulo bronquial (no hay afectacin
del bronquio principal)
Afectacin del bronquio principal a ms de 2 cm de la carina
traqueal
Invasin de la pleura visceral
Atelectasia o neumona obstructiva que se extienda hasta la
regln hiliar, pero no de todo el pulmn.
T2: Tumor > 3 cm pero < 7 cm de dimetro mayor, o tumor con
cualquiera de los siguientes datos:
T2a: tumor > 3 cm pero 5 cm de dimetro mayor
T2b: tumor > 5 cm pero 7 cm de dimetro mayor
Se
su
bd
ivi
de
en
:
Tumor > 7 cm de dimetro mayor
Invasin directa de cualquiera de las siguientes estructuras: pared
torcica, diafragma, nervio frnico, pleura mediastnica,
pericardio parietal
Tumor en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina
traqueal, sin llegar a invadirla
Neumona obstructiva o atelectasia de todo el pulmn
Presencia de ndulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario
pero en el mismo lbulo que ste
T3: Cualquiera de las siguientes caractersticas:
Invasin de cualquiera de lo siguiente: mediastino,
grandes vasos, corazn, nervio recurrente, trquea,
carina traqueal, esfago, cuerpo vertebral
Presencia de ndulo(s) tumoral(es) separados del tumor
primario, en el mismo pulmn que ste pero en
diferente lbulo
T4: Tumor de cualquiera tamao que cumpla alguna de las
siguientes caractersticas:
N: ganglios regionales
NX :No puede evaluarse la existencia de metstasis
ganglionares regionales
NO: Ausencia de metstasis ganglionares regionales
N1: Metstasis en ganglios peribronquiales o hiliares
homolaterales (se incluye la afectacin por extensin
directa)
N2: Metstasis en ganglios mediastnicos homolaterales y/o
subcarinales
N3: Metstasis en ganglios contralaterales (hiliares o
mediastnicos), o bien en ganglios escalenos o
supraclaviculares (homolaterales o contralaterales)
M: metstasis a distancia
Mx: No puede evaluarse la presencia de
metstasis a distancia
M0: Ausencia de metstasis a distancia
M1a: cualquiera de las siguientes:
Presencia de ndulo(s) tumoral(es) en el pulmn
contralateral al tumor primario
Presencia de ndulos pleurales tumorales
Existencia de derrame pleural o pericrdico maligno
M1b: metstasis a distancia
M1: Presencia de metstasis a distancia. Se
subdivide en:
E
s
t
a
d
i
f
i
c
a
c
i

n

d
e
l

T
u
m
o
r


Tratamiento
Ante todo, hay que resaltar la importancia de la
prevencin. Dejar de fumar y, sobre todo, evitar el
inicio del hbito tabquico debe ser la actitud
prioritaria en la lucha contra esta enfermedad.
Una vez instaurado, el tratamiento depende del
tipo histolgico y el estadio en que se encuentre
Carcinoma no microctico
El mejor tratamiento es la ciruga, pues presenta menor incidencia
de complicaciones que la radioterapia, aunque sta tambin es
eficaz.
La quimioterapia es slo moderadamente til.
La ciruga ser posible siempre que el tumor sea resecable y el
paciente sea operable, por tanto, es fundamental realizar un
estudio de resecabilidad y otro de operabilidad.
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el
tumor sea oncolgicamente resecado. La resecabilidad
depende de la estadificacin TNM.
La operabilidad se refiere a la situacin funcional y fisiolgica
del paciente que le har tolerar la ciruga, dejando suficiente
parnquima sano para mantener un adecuado intercambio
gaseoso.
Segn el estadio en el que se encuentre el paciente, el tratamiento
variar
Carcinoma in situ
Se puede realizar una reseccin
conservadora. Otra posibilidad es
administrar al paciente hematoporfirina
intravenosa, que se fija a la lesin, y luego
realizar, mediante broncoscopia,
fototerapia en la zona afectada.
Estadios I y II. El tratamiento de eleccin es
la reseccin quirrgica con intencin
curativa. La tcnica quirrgica de
eleccin es la lobectoma (si no es posible
se debe plantear la neumonectoma)
asociada a linfadenectoma mediastnica.
En casos de tumores en lbulo medio o lbulo
inferior derechos, se puede realizar reseccin
conjunta de ambos.
Se necesita realizar una linfadenectoma
mediastnica que incluya seis ganglios o ms y que
no estn afectados para considerar que el estadio
es NO.
En el estadio II se debe asociar la quimioterapia
adyuvante (postquirrgica) basada en un derivado
del platino, ya que ha demostrado un aumento
significativo de supervivencia (4-15%)
En aquellos pacientes que no toleren la ciruga, la
radioterapia en dosis curativas es una buena
opcin teraputica
Tumor de Pancoast
El Tto de eleccin es la quimiorradioterapia seguida de ciruga de
3 a 6 semanas despus siempre y cuando el tumor sea resecable.
Estadio III-A
T3N1: el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica
seguida de quimioterapia adyuvante.
T1-3N2:
La quimioterapia neoadyuvante, seguida de ciruga si ha
existido respuesta de las adenopatas mediastnicas, O de
quimiorradioterapia si no ha existido.
En aquellos pacientes en los que el N2 se demuestra slo tras
la ciruga (N2 mnimo) se recomienda la quimioterapia
adyuvante.
T4N0-1: en esta situacin se debe realizar una valoracin
individualizada de la posibilidad de reseccin quirrgica,
generalmente tras quimiorradioterapia
Tumor de Pancoast
Estadio lll-B. Es un estadio irresecable. El tratamiento de eleccin
es la asociacin de quimioterapia y radioterapia.
Estadio IV. El tratamiento de eleccin es la quimioterapia. Se
realiza radioterapia paliativa en caso de hemoptisis, sndrome de
cava superior, disnea, atelectasia, parlisis de cuerda vocal,
taponamiento cardaco, metstasis cerebrales, metstasis seas
dolorosas, afectacin de plexo braquial o compresin medular.
En los derrames pleurales malignos se realiza drenaje para paliar
la disnea, y en caso de recidiva, pleurodesis
Tumor de Pancoast
El tratamiento quimioterpico de primera lnea se basa
en la poliquimioterapia, siempre incluyendo un
derivado del platino. Recientemente, se ha incluido en
el tratamiento:
Inhibidores de la tirosinacinasa (erlotinib y gefitinib):
inhiben el EGFR. Estn indicados como tratamiento de
segunda lnea en el carcinoma no microctico y en
primera lnea siempre que exista mutacin del EGFR.
Bevacizumab: se trata de un anticuerpo monoclonal
inhibidor de la angiognesis, que bloquea el VEGF. Est
indicado en primera lnea (asociado a un platino) en el
carcinoma no microctico y no epidermoide.
Carcinoma microctico
La base del tratamiento es la quimioterapia.
La enfermedad limitada se trata con quimioterapia y
radioterapia torcica. En los raros casos de estadio I o
II sin adenopatas mediastnicas tumorales puede
plantearse tambin el tratamiento quirrgico.
La enfermedad extendida se trata con quimioterapia.
En caso de metstasis enceflicas se realiza tambin
radioterapia holocraneal.
Tanto en la enfermedad limitada como en la
extendida est indicada la radioterapia holocraneal
profilctica si tras el tratamiento se objetiva respuesta
completa.