La Historia Clnica

Dr. Ricardo Laura Verano

Principios ticos
Principio de beneficencia: Siempre hacer el
bien
Principio de no maleficencia: No hacer nada
malo a nuestros enfermos
Principia de justicia: Tratar a todos por
igual
Principio de autonoma: El paciente tiene
derecho de tomar sus decisiones

Qu es la Historia Clnica?
Concepto gramatical:
Es la narracin
ordenada de
acontecimientos
pasados y cosas
memorables o tambin
la narracin, exposicin
ordenada de sucesos,
hechos y
manifestaciones de la
actividad humana

Qu es la Historia Clnica?
Concepto Mdico:
Es el relato escrito o
verbal de la
enfermedad del
paciente y, por
extensin, el
documento en que
aquel relato recoge o
refleja y se guarda o
conserva
Qu es la Historia Clnica?
Concepto Jurdico:
Conjunto de informacin relativa que cada paciente
otorga o el mdico obtiene en virtud de una relacin
asistencial con la finalidad de prestar servicios que
logren mejorar la salud de las persona. En esta
relacin se configura un conjunto de derechos y
obligaciones
La Historia Clnica vista por el Derecho
..la jurisprudencia ha dicho que la historia
clnica no es el simple relato o la decisin de una
enfermedad aislada; comprende adems el
comentario, las consideraciones del mdico al
terminar de asistir al enfermo y valorar los datos
recogidos segn su criterio; debe ser clara,
precisa, completa y metdicamente realizada. Y
su confeccin incompleta constituye presuncin
en contra de la pretensin eximitoria del
profesional


La Historia Clnica y la Ley
General de Salud 26842
Artculo 29o.- El acto mdico debe estar sustentado
en una historia clnica veraz y suficiente que
contenga las prcticas y procedimientos aplicados al
paciente para resolver el problema de salud
diagnosticado.
La informacin mnima que debe contener la historia
clnica se rige por el reglamento de la presente ley.
El mdico y el cirujano-dentista quedan obligados a
proporcionar copia de la historia clnica al paciente
en caso que ste o su representante lo solicite. El
interesado asume el costo que supone el pedido.
La Historia Clnica y la Norma
Tcnica 022-2008-MINSA
Es el documento mdico legal en el que se
registra los datos de identificacin y los
procesos relacionados con la atencin del
paciente en forma ordenada, integrada,
secuencial, legible e inmediata de la atencin
que el mdico u otros profesionales de la
salud brindan al paciente, segn formato y
con el sello y firma del mdico tratante o del
jeje del servicio segn corresponda.
Cdigo de tica y Deontologa
CMP Octubre 2007
Art. 92 La historia clnica es el documento mdico
con valor legal en el que se registra el acto mdico.
Debe ser veraz y completa. El mdico debe ser
cuidadoso en su elaboracin y uso, y no incluir
apreciaciones o juicios de valor o informacin ajenos
a su propsito.

Art. 93 El mdico no debe modificar o adulterar el
contenido de la historia clnica, o de cualquier otro
documento clnico relacionado con la atencin del
paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algn
beneficio indebido para ste, para s o para terceras
personas.
Cdigo de tica y Deontologa
CMP Octubre 2007
Art. 94 El mdico no debe utilizar la informacin
contenida en una historia clnica elaborada por otro
mdico sin la autorizacin debida, para fines ajenos
a la atencin del paciente.

Art. 95 El mdico debe mantener el anonimato del
paciente cuando la informacin contenida en la
historia clnica sea utilizada para fines de
investigacin o docencia

Historia Clnica . Definicin
La Historia Clnica es el expediente que recoge
todos los documentos escritos e iconogrficos
generados durante cada proceso asistencial

En ellos se refleja toda la informacin relativa
al estado de salud/enfermedad de la persona
atendida en los centros asistenciales

La Historia Clnica como documento
de una medicina humanstica
Es un documento que tiene, que se
elabora, dentro del mtodo cientfico
para que se constituya en un documento
que permita la superacin acadmica,
por una parte, y contribuya con eficacia a
lograr o mejorar la salud del paciente.

El mdico y el ciclo de informacin
IMPACTO

EJECUCIN DATOS


DECISIN INFORMACIN


CONOCIMIENTO

La Historia Clnica como sistema de
informacin
Debe ser:
Confiable
Justo a tiempo
Fcil comprensin
Estructura y organizacin adecuada

La Historia Clnica como visin
sistmica

Comprendido como un proceso
Centrado en in y out-puts del sistema
Usa datos cientficos y validados
Impacto en el paciente y la comunidad

Finalidad de los datos de la Historia Clnica

Facilita la asistencia clnica, recoge toda informacin
necesaria para asegurar, el conocimiento veraz, exacto
y actualizado del estado de salud del paciente

Esta finalidad es la razn y la nica que puede
justificar:
- Su creacin y actualizacin
- La naturaleza de datos que puede contener
- Su carcter especialmente sensible y confidencial
- Normas legales que garantiza seguridad e intimidad

Finalidad de los datos de la Historia
Clnica

Tambin es til para:
Revisin de casos
Instrumento docente y de investigacin
cientfica
Documento mdico legal
Facturacin por servicios prestados
Instrumento principal de la auditoria mdica


Auditoria y la Historia Clnica
Es la evaluacin del acto y la relacin medico-
paciente a travs de la historia clnica para
determinar la adecuacin y correspondencia
con los criterios pre-establecidos (estndares
requisitos : guas, lineamientos, protocolos )

La Historia Clnica y el Consentimiento
Informado
Requiere un tratamiento riguroso del
consentimiento informado (CI)
Probablemente sea el CI la figura jurdica sobre la
que ms se han pronunciado la doctrina y la
jurisprudencia
Desde hace aproximadamente 30 aos, con el
nacimiento de la biotica, la importancia de la
opinin del enfermo adquiri en el curso del
proceso asistencial, la ms alta consideracin,
tica y jurdica, dentro de la relacin mdico-
enfermo
La Historia Clnica actual
Inadecuada formacin en los estudiantes y
en los mdicos
Se redacta, se elabora y se ordena la mayor
parte de las veces de forma deficiente.
Poco inters de los mdicos por cumplir con
su responsabilidad administrativa, asistencial,
docente y de investigacin, que demuestra la
historia clnica
La mala Historia Clnica y sus
riesgos y consecuencias
Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento
de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios
al paciente, a la institucin, a la administracin

Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis mdica.




Cualidades generales de la Historia
Clnica


La historia clnica es:
nica, por persona y en toda institucin.
Acumulativa, toda informacin sanitaria
generada durante un proceso asistencial se
registra en este expediente, separando los
episodios.
Integrada, contiene para cada proceso
asistencial al menos un resumen como informe
de alta o epicrisis

Cualidades Operativas de la Historia
Clnica
Debe
Ser perfectamente identificable y de rpida
ubicacin
Tener una relacin ordenada, detallada y
cronolgica de datos
Contener un control de la diaria evolucin
del estado del paciente



Normas para la documentacin
escrita


Ser legible.
Utilizar terminologa normalizada y universal
No usar abreviaturas. En caso de error anular
entre parntesis y poniendo sobre la palabra o
frase la anotacin "error"
Slo se utilizar tinta negra o azul de bolgrafo o
escritura a mquina o computarizada
Cada hoja debe ser usada nicamente para lo
diseado


La Historia Clnica y el rol del mdico
La exactitud e integridad debe ser supervisada
por mdicos de mayor experiencia
Generar por norma en cada centro asistencial un
comit de historias clnicas
El problema de la validacin cientfica y protocolos
El resguardo del la HC y auditoria mdica
Uso gerencial de las historias clnicas


La Historia Clnica y el rol del mdico
Debe tener facilidad del anlisis de la
informacin
Debe estar bajo un sistema estandarizado de
anotacin
Uniformidad en terminologa
Uniformidad en la compilacin y ordenamiento
Modelo nico nacional de historia clnica
Uniformidad en la valoracin de la calidad
de informacin

La Historia Clnica
Naturaleza y Propiedad
Del paciente?
Del mdico?
Del centro asistencial?
Teoras integradoras

Confidencialidad y la Historia
Clnica: Uso cientfico
a) El documento no debe contener aquellos datos que
permitan la identificacin del paciente, como nombres
y apellidos

b) Si es necesario consignar o mostrar la identificacin
del paciente, es imprescindible la autorizacin expresa
y escrita del mismo.

c) La publicacin total o parcial de la informacin de la
HC debe ser autorizada por la Direccin Mdica.


Historia Clnica orientada por problemas
(Weed)
Listado de problemas
Base de Datos : Orientado a problemas
Filiacin
Antecedentes
Enfermedad Actual
Examen Fsico
Diagnstico
Plan de Trabajo
Plan de Tratamiento
Notas de Evolucin

La Historia Clnica
Automatizada
Historia Clnica Automatizada
Ventajas de la historia clnica electrnica
Historia clnica electrnica Historia clnica en
papel
Utilizable en todo momento y lugar Utilizable en un solo lugar fsico
Siempre disponible Frecuentemente extraviada
Siempre completa Usualmente separada
Siempre legible Algunas veces legible
Siempre con fecha y hora A veces con fecha y hora
Siempre firmada A veces firmada
Con menor nmero de errores A veces inexacta
Tratamientos redundantes Informacin duplicada e innecesaria
Ingreso estandarizado de datos Organizada de varias maneras

Fuente: Asociacin Mdica Argentina


Historia Clnica de Calidad
Adecuadamente sistematizada, completa y
legible: calidad de relato o registro
Tan exacta, til e ntegra como sea posible
Capaz de ser analizada eficiente y eficazmente
Archivada de una manera segura y adecuada
Accesible y localizada rpidamente al ser
necesitada

El mejor seguro
que posee un
mdico en sus
manos es una
Historia Clnica
correctamente
llevada de su acto
profesional