Emodinamica e fisiopatologia

venosa
Prof.E.Cieri


Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Universit degli studi di Perugia
Emodinamica venosa
PRESSIONE VENOSA
PRESSIONE E VOLUME
CONTRAZIONE CARDIACA
RESPIRAZIONE
Pressione venosa

PRESSIONE INTRAVASCOLARE
Pressione dinamica: prodotta dalla contrazione del
ventricolo sinistro
Pressione idrostatica: prodotta dal peso della
colonna ematica
Pressione statica di riempimento: correlata
allelasticit della parete vascolare.

In qualsiasi posizione diversa da quella orizzontale,
la p idrostatica pu essere notevolmente superiore
a quella dinamica.
Dilatazione venosa diminuita:
pressione idrostatica ridotta in
cliniostatismo
Dilatazione venosa minima:
pressione idrostatica distale quasi
nulla in decubito. Pressione ridotta
alla pressione residua
0
h g
h
La P transmurale la differenza tra :
P intraluminale che agisce per espandere la vena
vs
P tissutale che agisce dallesterno per collassare la vena

Quando la P transmurale venosa aumenta, il volume della
vena pu aumentare di oltre il 250%.
Relazione tra Pressione e Volume venosi
La sezione trasversale del lume venoso ellittica a basse
pressioni transmurali e diviene circolare a pressioni
transmurali pi alte.
Relazione tra Pressione e Volume venosi
Effetti della contrazione cardiaca
La contrazione dellatrio destro fa innalzare la pressione
venosa centrale e determina una transitoria inversione del
flusso ematico venoso

Durante la sistole ventricolare, latrio si rilascia, il flusso
venoso aumenta e la pressione venosa si riduce.
Effetti della respirazione
Durante lespirazione, lelevazione del diaframma
provoca la
diminuzione della pressione addominale con
aspirazione di sangue dalle vene periferiche verso la
vena cava inferiore.

Durante lispirazione, il diaframma si abbassa con
aumento della pressione addominale e diminuzione di
quella intratoracica. Si ha cos lo svuotamento della
vena cava inferiore nella vena cava superiore.
Funzione venosa
Ritorno del sange dai capillari al cuore
Regolazione della capacit vasale
Termoregolazione

Funzioni rese possibili dalla peculiare anatomia venosa .

Vene superficiali: parete spessa posizionate nel sottocute (piccola e grande
safena, basilica e cefalica, giugulare esterna)

Vene profonde, pareti sottili con minor componente muscolare

Vene perforanti collegano i sistemi superficiale e profondo

Sinusoidi allinterno dei muscoli scheletrici.

Funzione venosa
Anatomia
Importante caratteristica la presenza di valvole
bicuspidali posizionate in un tratto di vena che si allarga a
formare un seno.

Questa disposizione permette alle valvole di aprirsi senza
venire a contatto con la parete e di chiudersi rapiamente
quando il flusso comincia ad invertirsi.
Sistema valvolare
Tutte le vene sono provviste di valvole, in numero e
morfologia variabile; le valvole sono molto pi numerose
nelle vene superficiali rispetto alle profonde.
Mancando del tutto nelle vene iliache e nella vena cava.

Importante dal punto di vista emodinamico soprattutto
quella posta a livello della crosse safeno-femorale
Sistema valvolare

Regola la direzzione del flusso verso il cuore

La pressione della colonna ematica dilata i seni valvolari
La distensione dei lembi valvolari favorisce il collabimento dei
margini e la conseguente chiusura della valvola
Anche la parete venosa partecipa attivamente ai movimenti
valvolari

Anatomia:
Se le valvole sono insufficienti
Pressione venosa nella parte pi distale della gamba permane
alta
Sviluppo di un EDEMA
Riduzione perfusione
capillare
Fisiopatologia della pompa
valvulo-muscolare
Meccanismo che facilita il ritorno del sangue dalle
gambe al cuore contro la forza di gravit.
Le vene profonde e i sinusoidi svolgono il ruolo
principale
h g
0
h
La pompa valvolo-muscolare: corregge gli
effetti della gravit con il
FRAZIONAMENTO DINAMICO
della colonna di pressione
L ortostatismo
immobile
accumula sangue
a pressione eccessiva
h2 g
0
h1
h2
DIASTOLE
Gradiente di
pressione
idrostatica
FRAZIONATO
Marcia
Pompa Attiva
Valvola
prossimale
chiusa in
diastole
LA CHIUSURA DELLE VALVOLE AL DISOTTO DELLA SEDE DI
COMPRESSIONE IMPEDISCE IL FLUSSO RETROGRADO
0
Gradiente di
pressione
idrostatica
N ON
FRAZIONATO
h g
0
h
riposo
Fisiopatologia venosa
h1 g
0
h1 DIASTOLE
gradiente di
pressione
idrostatica
non
frazionato
Incontinenza valvolare profonda
POMPA PLANTARE
Componenti:
Venosa
Muscolare
Tendinea
Aponeurotica
Articolare
Ossea
V. PLANTARE MEDIALE
V. PLANTARE
LATERALE
M. FLESSORE BREVE
DELLALLUCE
1 PERFORANTE
INTERMETATARSALE
PERFORANTI
PLANTARI LATERALI
Varici:
DEFINIZIONE: dilatazione delle vene superficiali con
permanente alterazione della parete vasale (allungamento,
dilatazione e\o tortuosit) .
Varici essenziali o primitive (le pi frequenti):
alterazione strutturale e\o istologica delle pareti vasali e
valvolari su base costituzionale ed ereditaria. Determinati
fattori concausali (stazione eretta, gravidanza, obesit,
estroprogestinici,) rendono evidente il quadro clinico della
malattia.
Varici secondarie : leziologia una causa emodinamica
ben specifica (processi trombotici a carico del circolo venoso
profondo con ostacolo al deflusso di sangue che tramite le
vene perforanti trova sfogo nel circolo superficiale).
Varici:
QUADRO CLINICO:
Senso di peso: prevalente nelle ore serali, si aggrava
in stazione eretta, mentre si risolve in clinostatismo
specie con gli arti sollevati.
Dolore: (flebodinia) un dolore continuo, sordo, che
sopravviene dopo alcune ore di stazione eretta.
Crampi notturni: dovuto ad accumulo di cataboliti a
livello muscolare.
Prurito: molto spesso dovuto allinsorgere di una
dermatite come complicanza della flebostasi.
Edema: uno dei segni fondamentali.
Varici:
COMPLICANZE:
Flebite: processo infiammatorio a carico del distretto
superficiale. La cute localmente si presenta ispessita, calda
ed arrossata, dolente alla palpazione. Raramente la
varicoflebite si complica ulteriormente con fenomeni
trombotici od embolici (terapia con EBPM).
Emorragia: secondaria alla rottura di un gavocciolo varicoso
per trauma diretto.
Eczema: espressione di una dermatite su base flebostatica ed
ingravescente.
Ulcera: lipertensione venosa provoca edema ed alterazioni a
livello capillare di tipo fibrotico con secondaria ipossia
tissutale e sindrome compartimentale.
Varici:
DIAGNOSI:
Anamnesi (sesso, professione, anamnesi familiare,
gravidanze).
Test alla percussione di
Schwartz: valuta la continenza
valvolare di un segmento varicoso. La
prova per la grande safena consiste
nellimprimere alla colonna di sangue
stagnante, mediante percussioni o rapide
compressioni sulla vena allaltezza del
ginocchio, unonda di fluttuazione che
viene trasmessa alle dita dellaltra mano,
appoggiate sulla vena nel triangolo di
Scarpa.

Varici:
DIAGNOSI:
Test di Rima-Trendelenburg: a paziente
supino si eleva larto svuotando il
comparto superficialel; si applica un
laccio emostatico al terzo superiore di
coscia e si fa assumere al paziente la
posizione eretta. La prova si considera
positiva quando, rimosso il laccio
emostatico, le vene si riempiono
rapidamente dallalto verso il basso. Se
manteniamo in sede il laccio e mettiamo
il paziente in piedi e notiamo un
riempimento delle varici dal basso verso
lalto, deduciamo che vi un reflusso dal
circolo venoso profondo (le valvole
perforanti sono incontinenti). Variando
laltezza del laccio, possiamo analizzare i
singoli distretti.
Varici:
DIAGNOSI:
Test di Perthes: a paziente in
piedi con vene varicose rigonfie, si
applica un laccio emostatico al
terzo inferiore di coscia e lo si invita
a deambulare e ad eseguire
movimenti di flesso-estensione
dellarto. Se le vene profonde sono
pervie, le varici si svuoteranno
immediatamente attraverso le vene
perforanti. Se al contrario le varici
non si svuotano ma anzi diventano
pi turgide, si deve ipotizzare
lostruzione del circolo venoso
profondo.
Varici:
DIAGNOSI:
Eco-Color-Doppler: gold standard per lo studio
morfologico del distretto venoso, della continenza valvolare e
di eventuali trombosi del circolo superficiale e/o profondo.
Fondamentale per lo studio emodinamico (valutazione di
reflussi patologici)
Doppler: ad onda continua viene usato per la rilevazione
dei valori pressori, per valutare la direzione del flusso, la
continenza valvolare e per la quantificazione dei reflussi.
Varici:
DIAGNOSI:
Flebografia: la tecnica invasiva che permette la diagnosi definitiva.
La tecnica pi usata quella per via ascendente, con incannulamento di
una vena del dorso del piede. Si possono posizionare due lacci emostatici
al di sopra del malleolo e del ginocchio per escludere il circolo
superficiale costringendo il mezzo di contrasto iniettato a percorrere il
circolo venoso profondo.
Varici:
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento dellinsufficienza venosa superficiale deve essere mirato
(studio emodinamico ecocolor doppler pre operatorio).
In genere il trattamento di scelta la deconessione ed asportazione
chirurgica delle vene insufficienti

Le indicazioni sono:
Sintomatologia dolorosa, pesantezza e crampi
muscolari recidivanti
Ulcere da stasi venosa e flebiti recidivanti non
responsive a terapia
Grandi varici soggette a trauma
Estetica

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Safenectomia per STRIPPING Vena Grande e/o Piccola
Safena (->insufficienza del distretto safenico).
Crossectomia Selettiva Emodinamica: safenectomia con
legatura a raso della valvola pre ostiale (->competenza della
valvola safeno femorale e risparmio dei collaterali di crosse).
Flebectomia sec. Muller di varici extrasafeciche
Tecnica CHIVA: stripping di collaterale (->incontinenza di
collaterale safenico,competenza safenica).




Varici:
Varici:
TRATTAMENTO CONSERVATIVO:
Scleroterapia -> cio iniettare una modesta quantit di
soluzione sclerosante nel lume venoso una reazione
infiammatoria locale (flebite chimica),determinando la
trombizzazione ed il riassorbimento della teleangectasia.

Elastocompressione mediante calze terapeutiche

ausilio mediante presidi farmacologici quali FLAVONOIDI


Flebotrombosi:
DEFINIZIONE: presenza di un trombo in qualsiasi parte del
sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola od
interrompe il flusso sanguigno.
EZIOPATOGENESI:
Secondo lenunciato di Virchow (1854), alla formazione di un
trombo possono concorrere 3 condizioni:
IPERCOAGULABILITA DEL SANGUE
LESIONE DELLA PARETE VASALE
RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE SANGUIGNA
Trombo bianco
Trombo
variegato
Trombo rosso
Ricco di piastrine Ricco di globuli rossi
Flebotrombosi:
LOCALIZZAZIONE:
MENO
FREQUENTI
PIU
FREQUENTI
Vene brachiali
Vene ascellari
Vene giugulari
Vene endopelviche
Tratto femoro-iliaco
Vene profonde della gamba*
* particolare ampiezza della rete venosa del
polpaccio e specialmente della rete muscolare del
soleo (fino a 1cm di diametro).
Flebotrombosi:
QUADRO CLINICO: (riferito agli arti inferiori)
Edema al dorso dei piedi e ai malleoli associato spesso a
turgore delle vene pretibiali (vene sentinelle di Pratt).
Dolenzia del polpaccio non spontaneo che si provoca
comprimendo cautamente la muscolatura surale contro la
membrana ossea (segno di Bauer) o imprimendo al piede
una flessione dorsale sulla gamba estesa (segno di Homans).
Phlegmasia caerulea dolens: se l ostacolo al circolo di ritorno
molto grave;si presenta con cianosi ed edema, talvolta sino
alla gangrena.
Flebotrombosi - Tromboflebite:
Tromboflebite:
DEFINIZIONE: processo morboso a carico della parete di un
vaso venoso che fin dallinizio ha caratteri infiammatori e nel
quale secondariamente avviene la formazione di un trombo.
EZIOPATOGENESI:
Lesione dellintima vasale per azione diretta di batteri e di
tossine o di sostanze lesive per lendotelio.
Classificazione eziologica:
Infettive
Chimiche
Paraneoplastiche (migranti)
Tromboflebite:
SUPERFICIALE: Clinicamente evidente: allesame obiettivo si
reperta un duro cordone sottocutaneo lungo il decorso della
vena, accompagnato da eritema locale e fortemente
dolorabile. Se limitata al circolo venoso superficiale si tratta di
una malattia benigna.



PROFONDA: vedi quadro clinico della flebotrombosi. Inoltre
possiamo trovare una phlegmasia alba dolens dellarto
inferiore (es: infezione uterina con tromboflebite del plesso
venoso endopelvico che si propaga alle vene iliache e
femorali).
Tromboflebite:
N.B. : complicanza della tromboflebite e della
flebotrombosi
EMBOLIA POLMONARE
Per evitare questa complicanza spesso mortale devono essere
utilizzati degli anticoagulanti, fibrinolitici ed antinfiammatori.
In determinati casi utile posizionare un filtro cavale
(ombrello cavale di Greenfield).
Prendere sempre in aggiunta misure di protezione e di
prevenzione conservativi.
Sindrome post-flebitica:
DEFINIZIONE: disturbi circolatori degli arti inferiori che sono
postumi permanenti di una tromboflebite profonda.
Edema e senso doloroso di tensione profonda durante la
stazione eretta e la deambulazione; secondariamente
possono comparire varici sintomatiche delle safene, eczemi,
dermatiti infettive (che evolvono in linfangiti infettive) ed
ULCERE cutanee. Inoltre possono aggiungersi distrofie
osteoarticolari del ginocchio e del piede.
Di solito i sintomi si fanno evidenti dopo alcuni anni quando
ormai si instaurato un danno irreparabile dell apparato
valvolare.
Profilassi e Prevenzione:
Non stare in piedi fermi per periodi prolungati; se costretti in
questa posizione, alzarsi frequentemente sulle punte dei
piedi.
Combattere la vita sedentaria: evitare di rimanere seduti per
troppo tempo, camminando il pi possibile.
Abolire luso di scarpe con tacchi troppo alti.
Evitare i massaggi energetici delle zone con varici:
danneggiando la parete venosa si pu scatenare una flebite.
Abolire o ridurre il fumo.
Dormire con gli arti inferiori lievemente sollevati.
Evitare permanenze protratte vicino a fonti di calore.
Evitare il sovrappeso.
Profilassi e Prevenzione:
Le attivit pi indicate sono lo jogging e soprattutto il
nuoto.
Durante i lunghi viaggi in macchina fermarsi ogni due
ore per una breve passeggiata.
CALZE ELASTICHE:
Sindrome post-flebitica:
Varici: