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LA GESTANTE EN

SITUACION CRITICA,
PRIORIDADES DEL
CUIDADO ENFERMERO
Clementina Juana Romero Glvez
Lic. Enf. Esp. en Cuidados Intensivos
Instituto Nacional Materno Perinatal
Lima - Per
cjuanaromero@yahoo.com


PACIENTE OBSTETRICA CRITICA
MORTALIDAD MATERNA
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
PE SEVERA
65
20.4%

76
23.4%
92
25.1%
60
19.8%
114
33.9%
138
46.7
126
34.2%
671
ECLAMPSIA
28
8.8%
31
9.5%
44
12.0%
%
15
4.9%
35
10.4%
30
10.1%
24
6.5%
207
HELLP
13
4.0%
14
4.3%
15
4.0%
16
5.2%
22
6.5%
16
5.4%
30
8.1%
126
HGAE
3
0.9%
2
0.6%
1
0.3%
1
0.3%
1
0.3%
2
0.6%
3
0.8%
13
TOTAL
INGRESOS
UCIM
318
100%
324
100%
366
100%
302
100%
336
100%
295
100%
368
100%
2309
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL- UCIM
1999 AL 2005
I. Hipertensin arterial crnica
II. Preeclampsia
III. Hipertensin crnica con Preeclampsia
sobreagregada
IV. Hipertensin transitoria, tarda o gestacional
CLASIFICACION:
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Hipertensin aterial que precede al embarazo
o que se diagnostica antes de la 20 ss.de
gestacin.PA > 140/90 mmhg.
.

Hipertensin Arterial crnica
DEFINICION
DEFINICION
Sindrome especifico del embarazo,
De causa desconocida que ocurre
siempre despues de las
20 semanas de gestacion en una
mujer previamente normotensa


PREECLAMPSIA
Hipertensin crnica con Preeclampsia
El desarrollo de la Preeclampsia en una mujer con
hipertensin arterial crnica preexistente.
Proteinuria, incremento de PA
Inicio de HELLP

Hipertensin transitoria, tarda ,gestacional:
Hipertensin sin proteinuria despues de 20 ss
PA normal dentro de 24hs. a 12 ss Post parto
Sin otros sgnos de preeclampsia.

Factores asociados a la Preeclampsia
Gestantes Nulparas
Madres adolescentes
Gestantes aosas
Embarazos gemelares
Embarazos molares
Diabetes Mellitus
Hipertensin crnica
Antecedentes de
Preeclampsia

FACTORES
NUTRICIONALES
DISLIPIDEMIA

HOMOCISTEINA



FACTORES
GENETICOS
OBESIDAD
EDAD
ANOMALIA DE
PLACENTACION
DISFUNCION ENDOTELIAL
ESTRS OXIDATIVO
VASOESPASMO GENERALIZADO
HIPOPERFUSION
PLACENTARIA
OXIDO NITRICO
PROSTACICLINA
TROMBOXANO
ENDOTELINA 1
ANGIOTENSINA II
LESI ON GLOMERULAR
HTA
ISQUEMIA
HEPATICA
ISQUEMIA
DEL SNC
ECLAMPSIA PROTEINURIA
Fisiopatologia
Anomalia
Vascular
Anomalia
Inmunitaria
Trombofilia
ISQUEMIA PLACENTARIA
MICROANGIOPATIA
Coagulacion
Intravascular
Produccion
Vasodilatadores
Permeabilidad
Capilar
Lesiones viscerales
Rion SNC
Higado ,Placenta
Hipertension
Arterial
Reduccin
Volemia
Edemas
EAP
SUFRIMIENTO FETAL
Pa sistolica >160 mmhg
PA diastlica >110 mmhg
Proteinuria > 5 g/24h
Oliguria <500ml/24h
Alteraciones visuales o cerebrales
Edema pulmonar
Dolor epigstrico
Alteracin de la funcin heptica
Trombocitopenia
RCIU
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
SNC:
Cefalea y confusin mental
(hipoperfusin cerebral)
Edema cerebral
ACV: Isquemico-hemorrgico
Eclampsia
ROT:
La hiperreflexia
Clonus

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
Visin borrosa, diplopia,
escotomas, amaurosis

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
PULMON:
Edema agudo
pulmonar
Cianosis
Crpitos
pulmonares

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
CORAZON:
Ingurgitacin yugular
Edema de manos, cara, pies de
inicio repentino
Ascitis
Ritmo de galope
Dolor precordial
Taquicardia
Hipertension arterial
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
HIGADO:
Hepatomegalia ,dolor en
epigastrio
Distensin de la cpsula de
Glisson
Disfuncin heptica
Hipoglicemia
Rotura heptica
Necrosis hepatica
Efectos de la Preeclampsia
RENAL
Proteinuria
Oliguria prerenal
Creatinina serica
elevada
Necrosis tubular
Aguda
Necrosis cortical
Efectos de la Preeclampsia
HEMATOLOGICO
Hemlisis
CID
Trombocitopenia
Multisistemico
Hellp
Efectos de la Preeclampsia
Efectos de la Preeclampsia
FETO PLACENTARIA

DPP
Hipoxia intrauterina
Retardo del
crecimiento
Fetal.
Muerte fetal
Clinical Obstetric and gynecology.
Volume 45,number 2
COMPLICACIONES
Eclampsia
Sindrome de hellp
Rotura heptica
Edema pulmonar
Falla renal
CID
Emergencia hipertensiva
Encefalopata hipertensiva y
Ceguera cortical
Transtorno severo,
predominantemente hepatico y
hematologico que se presenta en
pacientes con preeclampsia
severa, en estado grvido o
puerperal.
Alta morbi-mortalidad
SINDROME DE HELLP
Hemolisis
Lmina periferica: Esquistocitos
Deshidrogenasa lactica >600 U/lt
Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl
Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt
Plaquetas < 100,000 /mm3
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGIA
PRE ECLAMPSIA / HELLP
Disfuncin Endotelial
Hemoconcentracion
Hipovolemia
F.coagulacin
Aumento de
RVS

EPIGASTRALGIA
DOLOR ABDOMINAL
MALESTAR GENERAL
CEFALEA
HIPERREFLEXIA
NAUSEAS/ VOMITOS
GANACIA DE PESO CON
EDEMA
CUADRO CLINICO
CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN
CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3

CLASE II : 50.000 100.000 plaquetas/mm3

CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
META MANEJO
PREVENCION DE
CONVULSIONES
Proteger al paciente
Proteger la via aerea
Manejo de sulfato
CONTROL DE
HIPERTENSION
Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,
Labetalol, nitroprusiato

REPOSICION DE VOLUMEN
Administracion de cristaloides(S.salina)
1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.
Control PVC y debito urinario.
VIGILANCIA MATERNA
FETAL/ PARTO
Valoracion materna y fetal. Parto segn
condicion materna y fetal. Maduracion
Pulmonar .
PREVENCION DE CONVULSIONES
SULFATO DE MAGNESIO 20%:
2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min.
Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.
Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solucin salina
100 ml
Dosis de mantenimiento: 1gr/h
ANTIDOTO:
GLUCONATO DE CALCIO al 10%ml
Por via intravenosa

CONTROL DE LA HIPERTENSION
NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.
METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h

NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ min
DE SODIO
HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev
aumentar cada 15 - 20 minutos
LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.

HEMODERIVADOS
LABORATORIO Y CLINICA
PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl
PLASMA FRESCO CONGELADO
TP y/o TPT> 2 veces el
control
CRIOPRECIPITADO
fibrinogeno < 100
PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3
Con sangrado < 50,000/mm3
Cirugia: mantener plaquetas >
50,000
SOPORTE
HEMATOLOGICO-HELLP
Test no estresante


Perfil biofisico


Dopler de arteria umbilical
Adm.Betametasona IM c/24h
Adm.Dexametasona 1o mg. EV
c/12h

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL
Monitoreo cardiaco fetal
Movimientos respiratorios
Tono fetal
Vol.liquido amnitico
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN
PACIENTES CON PREECLAMPSIA
SEVERA Y HELLP
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
1. Perfusin
tisular
inefectiva:
Cerebral
Cardiopulmo
nar,
heptico,
renal,
perifrico
relacionado
con aumento
de
postcarga,
vasoespasm
o, edema
cerebral,
aumento de.
Valore el estado de conciencia.
Escala de Glasgow:
1. Apertura ocular
2.Respuesta verbal
3. Respuesta motora
Valore el estado de
pupilas:simetra, reaccin a la luz
Identifique signos y sntomas de
hemorragia retinal.
Tramite I/c a oftalmologa
Valore reflejo osteotendinoso
profundo.
Valore actividad motora y sensitiva
Monitorice funciones vitales


Ceguera
cortical:Amauro
sis.







ACV
Diagnostico
de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
la
permeabilidad
vascular
Valore llenado capilar, pulsos
perifricos , coloracin de piel,
turgencia.
Ausculte ruidos cardiacos y
respiratorios
Obtenga un EKG de 12 derivaciones
Edema
pulmonar
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Valore patron respiratorio
Canalice 2 vas perifricas:
1ra va para adm. Solucin salina
2da va para infusin de Sulfato
de magnecio.



Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Manejo de liquidos
Monitorice saturacin de
oxgeno
Adm. 02 segn necesidad
Manejo acido base
Monitorice examenes de
laboratorio
Realice monitoreo de diuresis
horaria.
Recolecte orina de 24 horas
para obtener dosaje de
proteinuria y depuracin de
creatinina
Realice BHE
Coloque al paciente en posicn
semifowler o decbito lateral
izquierdo.







Insuficiencia
renal aguda
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
2. Perfusin
tisular
inefectiva a
nivel tero
placentario
R/C
vasoespasm
o, aumento
de RVS.
Monitoreo de LCF
Observe presencia de movimientos
fetales
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Identifique signos y sntomas de
dinmica uterina.
Reporte al Mdico Obstetra
:LCF<120 >160 y variaciones
de la actividad fetal
Explique procedimintos y pruebas
de diagnstico: Perfil biofisico,
monitoreo fetal, test estresante y
no estresante, etc.
Monitorice signos de dinmica
uterina.
Coloque a la paciente en DLI.
Administre oxgeno
Adm. Betametasona 12mg IM
c/24hs por 2 dias.








DPP
SFA
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
3.DFICIT DE
VOLUMEN
DE
LQUIDOS:
Relacionado a
deplecin
vascular
secundaria a
vasoespasmo,
falla de
mecanismos
reguladores,
alteracin de
la
permeabilidad
vascular
Valore hidratacin de la mucosa
oral, turgencia cutnea,
caractersticas de la orina.
Control de diuresis horaria
Control de PVC
Monitoreo de funciones vitales



Shock
hipovolmico
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Realice reto de fluidos:
Cristaloides y coloides
Vigile electrolitos sericos: Na, K
Vigile valores de: Urea,
creatinina,acido rico.
Controle sangrado vaginal u otras
fuentes de hemorragia
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial






4.Potencial de
lesin materna
relacionado a
irritabilidad del
SNC,edema
.secundaria a
actividad
convulsiva.
Observe progresin de ascitis y
edema
Ausculte ruidos respiratorios en
busca de signos de sobrecarga
hdrica.
Realice balance hdrico

Identifique signos y sntomas de
irritabilidad cortical: : cefalea,
alteraciones visuales, dolor
epigstrico, hiperreflexia.
Promueva un ambiente
tranquilo,libre de estmulos
luminosos o auditivos.









Eclampsia
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Reajuste lmites de alarma en
los
Equipos de monitoreo.
Proteja con barandas laterales y
almohadillas.
Administre Sulfato de Magnesio
por bomba de infusin
Dosis de ataque: 3 a 4g de
s04mg en 20 minutos
Dosis mantenimiento: 1 g/h
Monitorice : Fr, reflejo patelar
y diuresis.
Suspenda la infusin de so4mg:
Diuresis <25ml/, fr<12 por min.
prdida de reflejo tendinoso
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Valore la toxicidad del sulfato de
magnecio como oliguria , prdida
de reflejo osteotendinoso
profundo(Reflejo patelar), parada
cardiaca.
Administre antidoto: Gluconato
de calcio 10% de10cc EV en 3
minutos.
Valore signos vitales
Adm.Metildopa 1g/12h
Adm.Nifedipino con PA>
160/110mmhg.
Paro
cardiorespirat
orio
EFECTO TOXICO NIVELES SERICOS
Ausencia de reflejos osteo-
tendinosos
Somnolencia
Depresin respiratoria
Cardiotoxicidad

Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L
Mayor 8 mEq/
Mayor 12 mEq/L
EFECTO TOXICO DEL
SULFATO DE MAGNECIO
Diagnostico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
En caso de convulsin:
Mantenga la permeabilidad de la
via area
coloque a la paciente en decbito
lateral izquierdo o lateralice la
cabeza del paciente.
.No intente abrir la boca de la
paciente mientras dure la
convulsin.
Aspire secreciones y administre
oxgeno.
Registre episodio convulsivo en
historia clnica e identifique
caractersticas , duracin y
tratamiento.
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
5.Alto riesgo de
lesin fetal
secundario a
convulsiones.

Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min.
movimientos fetales.
Evaluacin por Gineco obstetra de
turno.
Prepare a la madre para cesarea
Coordine con SOP y Neonatologia
Actualice el consentimiento informado
para intervencin quirrgica.
Mantenga informado a la familia de la
paciente.
SFA
Muerte
neonatal
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
6.Ansiedad r/c
El ambiente y
Rutinas, los
Cambios en el
Estado de salud,
Temor a lo
Desconocido.
Presentarse a s mismo y a los
dems miembros del equipo de
salud.
Dirijase a la paciente por su
nombre
Anime a compartir sus
sentimientos y preocupaciones.
Escuche atentamente y transmita
empata y comprensin
Explique normas y rutinas del
servicio.
Explique procedimientos e
intervenciones previamente.
Evite comentarios desfavorables
del estado de salud de la
paciente.
Dolor relacionado con: Involucin uterina,
traumatismo perineal,
Ciruga abdominal, episiotoma.

Dficit de conocimientos de la enfermedad,
evolucin y tratamiento relacionado con
falta de control prenatal, limitacion
cognitiva, falta
de inters en el aprendizaje.

Duelo anticipado R/C percepcin de la
posible prdida del embarazo, producto
valioso

DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SINDROME
DE HELLP
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
1.Disminucin
del gasto
cardiaco r/c
Alteraciones de la
precarga
secundaria a
deficit de
volumen de
lquidos ,
hemorragia post
parto disminucin
de factores de
coagulacin.
Monitorice funciones vitales c/15
Canalice 2 vias perifericas : para
reto de fluidos y transfusiones.
Controle PVC segn el caso.
Identifique signos y sintomas de
hemorragia: epistaxis, gingivorragia,
hematomas, hematuria, signos de
hemoperitoneo, melenas etc.
Cuantifique hemorragia activa
Realice masage en el fondo
uterino.
Controle y realice vendaje en
zonas de venopuncin.
Mida perimetro abdominal.
Coordine para ecografia
abdominal







CID
Ruptura
hepatica
Diagnstico
de Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial
Asista en la paracentesis
abdominal;
Si se aspira contenido hemtico
prepare a la paciente para
laparatomia
exploratoria.(hemoperitoneo).
Realice reto de fluidos
Verificar consentimiento
informado y orden de transfusin
sanguinea.
Realice transfusin de productos
sanguneos ,segn requerimiento.
Monitoreo de tansfusin de
hemoderivados de acuerdo a
formato establecido.
Evalue signos y sintomas de
sobrecarga hdrica.










Congestion
Pulmonar
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial








2.Intolerancia a
la actividad r/c
desequilibrio
entre el aporte y
la demanda de
oxgeno,

Realice BHE
Valorare resultados de laboratorio
Evalue nivel de ansiedad de la
paciente y brinde soporte
emocional.
Mantenga informado al paciente y
la familia respecto al estado de
salud y tratamiendo administrado.
Coordine con el medico para el
informe del estado de salud de la
paciente a la familia.

Identifique presencia de
taquicardia y taquipnea
relacionado al cambio postural.












Arritmia
cardiaca
Diagnstico de
Enfermera
Intervencin de Enfermera Complicacin
Potencial

Debilidad
generalizada y
reposo .

Restrinja cambios posturales en
inestabilidad hemodinmica.
Movilice a la paciente en bloque y
prevamente incremente el aporte de
oxgeno.
Fomente ejercicio pasivo durante
el reposo.
El cuidado especializado de
La Madre y el Neonato es
Nuestra misin prioritaria.