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CARDIOPATIA

ISQUEMICA
Dra. Yudy Miluska Roldan Concha
Hospital Nacional Hipolito Unanue
Centro de Investigacion Heart Help

Muertes por Enfermedades Cardiacas EE UU :
1979-2000
A Total CVD
B Cancer
C Accidents
D Chronic Lower
Respiratory Diseases
E Diabetes Mellitus
F Influenza and Pneumonia
Principales Causas de Muerte
( Totales en Hombres y mujeres ) EE UU : 2000
Distribucin porcentual de muertes por enfermedades
cardiovasculares EEUU : 2000
1.2
1.3
1.4
1.5
2
2.2
3
4.2
5.7
7.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Millones de Personas
Infarto Coron
Cerebrovasc
Inf. Resp.
EPOC
Diarreas
SIDA
TBC
CaPulmn
Accid.Trnsito
Prematuridad
En el ao 2004 murieron un total de 58.8 millones de personas en todo el mundo. Las enfermedades relacionadas
con el corazn y el cerebro mataron a 12,9 millones de personas.
Fuente : Ginebra (DPA) .- Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp
CAUSAS
SEXO
M % F % TOT %
1 TUMORES MALIGNOS 1503 55 1222 45 2725 26
2 Influenza y Neumonia 931 54 785 46 1716 16.2
3 ENF ISQUEMIAS CORAZON 411 64 235 36 646 6.1
4 ENF CEREBROVASCULARES 322 56 253 44 575 5.4
5 Ev.de intencion no det 350 78 100 22 450 4.3
6 DIABETES MELLITUS 233 62 141 38 374 3.5
7 Tuberculosis 236 69 106 31 342 3.2
8 Enf del Higado 221 69 101 31 322 3
9 O.Enf Resp Intersticio 159 64 90 36 249 2.4
1
0 Otras Enf Bacterianas 115 49 120 51 235 2.2
PERU 1990 PERU 1990 - -2020. 2020.
PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS
INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIO
VASCULARES
PERINATALES EXTERNAS OTRAS
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020
Fuente: Oficina General de Epidemiologa Ministerio de Salud
FISIOPATOLOGIA
Enfermedad ateromatosa obstructiva ( 95%)
Proceso inflamatorio infiltrativo- proliferacion celular- disfuncion
endotelial- placa evolutiva
Sin ateromatosis coronaria (5%)
-Enfermedad vasoespastica
-Arteritis coronarias
-Enfermedad de kawasaki
-Enfermedades del colageno vascular
-Miocardiopatias (hipertrofias)
- Miocarditis
-Cocaina
-Embolizaciones



Fisiopatologia
ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis es un proceso
en en el cual se acumulan lpidos
, monocitos y linfocitos T en la
ntima que lleva a la migracin y
proliferacin de clulas de
msculo liso y a la elaboracin de
colgeno y matriz
CAPSULA FIBROSA
CELULAS MUSC. LISA
CELULAS ESPUMOSA
NUCLEO LIPIDICO
PLACA FIBROSA
PROGRESION DE LA LESION ENDOTELIAL
LESION
INICIAL
FATTY
STREAK
LESION
INTERMEDIA
ATEROMA
FIBRO
ATEROMA
LESION
COMPLICADA
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Occlusion Occlusion
Acute Event Acute Event
Embolism Embolism
Chronic Chronic Ischemia Ischemia
Atherosclerotic Atherosclerotic
Plaque Plaque
Plaque Plaque
Fissure/ Fissure/
Cracking/ Cracking/
Rupture Rupture
Thrombus Thrombus
Incorporated Incorporated
into into Atheroma Atheroma
Thrombus Thrombus
Formation Formation
Stabilized Stabilized
Plaque Plaque
Ateroesclerosis: El proceso patolgico
Placa
ateroesclertica
Placa/
Fisura/
Fractura/
Ruptura
Formacin
de trombo
Trombo
incorporado
en el ateroma
Embolismo
Oclusin
Placa
estabilizada
Isquemia Crnica Evento Agudo
ISQUEMIA MIOCARDICA.
ESPECTRO DE
PRESENTACION.

Isquemia
silenciosa.
Angina inducida
por ejercicio. :
angina estable
Angina inestable.
Infarto agudo del
miocardio.
Dra. Yudy Miluska Roldan Concha
Hospital Nacional Hipolito Unanue
Centro de Investigacion Heart Help
DEFINICION: ANGINA ESTABLE


Dolor torcico de etiologa isqumica de frecuencia
duracin, intensidad , causa o desencadenante que
permanece sin cambios durante los ltimos 60 das,
(provocado por la misma noxa y con las misas
caracteristicas) cede con el reposo o con el uso de nitratos
DIAGNOSTICO
VALORACION CLINICA (meticulosa HC)

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS
DIAGNOSTICO
VALORACION CLINICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS
SIGNOS Y SINTOMAS



Una meticulosa evaluacin de la historia clnica sigue
siendo el pilar del diagnostico de angina de pecho

DOLOR TORAXICO
LOCALIZACION
CARCTER
DURACION
RELACION CON EL EJERCICIO
FACTORES ASOCIADOS


EQUIVALENTES ANGINOSOS: dolor de mandibula,
disnea de esfuerzo, dolor de hombro.
ANGINA INESTABLE
Angina en reposo
Angina in crescendo ( 4sem o menos)
Angina de reciente inicio
CLASIFICACION FUNCIONAL DE ANGINA
Sociedad Canadiense CV
(CCS) - 1975 Circulation
I Angor para esfuerzos fiscos
violentos o rpidos o prolongados o
deportivos
II Angor para caminata rpida o en
pendiente o despus de una comida
o al fro/viento stress emotivo o al
despertar
III Angor a la marcha en terreno plano
-2 cuadras o subida de escalera 1
piso a paso normal
IV Angor de mnimo esfuerzo o de
reposo
NY Heart Association (NYHA)
1964 Commitee of de NYHA
I Ausencia de angor para una actividad
fsica habitual
II Angor para una actividad fsica
habitual
III Angor para una actividad fsica
inferior a la habitual

IV Angor para el mnimo esfuerzo fsico
o de reposo
EXAMEN FISICO

Funciones vitales (TA) Frecuencia Cardiaca,
saturacion

Pesarlo y sacar IMC, Permetro abdominal

Evaluacin de patologas concomitantes ( enf.
valvular CMP hipertrficas, , comorbilidades,
etc)
DIAGNOSTICO
VALORACION CLINICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS
PRUEBAS DE LABORATORIO
Pruebas para establecer factores de riesgo
cardiovascular y enfermedades relacionadas
*Hemograma, perfil tiroideo, perfil lipidico, glucosa, hemoglobina
glicosilada (IIa), urea, creatinina,
*Protenina C reactiva (IIb),Lipoproteina a Apo A, ApoB,
homocisteina, NT-BNP
*Enzimas cardiacas
Pruebas para establecer el pronostico
* Pruebas cardiacas no invasivas
* Pruebas cardiacas invasivas
DIAGNOSTICO
VALORACION CLINICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS: invasivas y no
invasivas
PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS
ELECTROCARDIOGRAFIA: es lo primero que tengo que tomar, me
dira si hay problemas o no derrepente arritmias problems
concomitantes, etc.

ECOCARDIOGRAMA DE REPOSO

ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIO: HOLTER

VALORACION DE LA CALCIFICACION Y ANATOMIAS
CORONARIAS: TAC

ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA




N
Vista Para external
eje largo: Camaras
izquierdas
EJEcho (2006) 7, 79 - 108
Vistas Para externales
eje corto: Vlvula Mitral
EJEcho (2006) 7, 79 - 108
Estudio Bidimensional
Vista Apical 4 cmaras
Estudio Bidimensional
Vista Apical 4 cmaras
Estudio Bidimensional
Vista Apical 2 cmaras
PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS FUNCIONALES

EKG DE ESFUERZO
PRUEBA DE ESFUERZO COMBINADA CON TECNICAS
DE IMAGEN: ergometria siempre y cuando sospeche
patologia coronaria.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
PERFUSION MIOCARDICA
PRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO CON
TECNICAS DE IMAGEN
CARDIORESONACIA DE STRESS
PRUEBA DE ESFUERZO
Prueba de Esfuerzo en banda
sin fin
Protocolo de Bruce
Consiste en hacer etapas de 3 min con
una velocidad y pendiente creciente,
comenzando con una velocidad de 1.7
millas por hora (mph), donde 1 milla
equivale 1.609 m y una pendiente del 10%.
Tolerado por la gran mayora de los
pacientes.
Protocolo de Naughton
Pacientes de edad avanzada o
sujetos con muy poca capacidad
fsica, la duracin del ejercicio es
mayor, las cargas de trabajo inicial
son menores y los incrementos son
paulatinos
PRUEBA DE ESFUERZO
Sensibilidad 68%, especificidad 77%
Debe superar el 85% de la FC calculada (v:220-edad, m:210-edad)
No da valor diagnostico: BCRIHH, WPW, Marcapasos
Menos sensible y especifico en mujeres
Considerar cambios EKG, nivel de carga, aumento de la frecuencia cardiaca,
cambios en la PA, recuperacion de FC pos test esfuerzo, el aspecto clnico

Contraindicaciones.
Absolutas:
IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP,
Anemia, Embarazo.
Relativas:
BB, Digital, TSVP,
FC mx = 210 edad (hombre)
FC mx= 200 edad (mujer)
FC mx = 198 (0.14 x edad) varones entrenados
FC mx= 205 (0.41 x edad) varones entrenados
Terminacin de la prueba de Esfuerzo
Se finalizar cuando el sujeto
presente sntomas o signos
clnicos y EKG que
aconsejen su suspensin o
cuando el sujeto haya
alcanzado la FC mxima
para la edad.

Tipos de Pruebas:
Mxima = 100 % FC
Submxima = < 85%
Bajo nivel = 70%
Limitadas por sntomas
Castellano y cc. Electrocardiografa Clnica. Segunda Edicin. Ed. Elsevier. Madrid, Espaa. 2004. pp 169 185.
ECOCARDIOGRAFIA STRESS
Tecnica alternativa y complementaria de la PEG
Permite localizar y el alcance de la isquemia durante el
stress
Sensibilidad y especificidad muy variable
Limitaciones: Operador y ventana dependiente
Doppler tisular (cuantificacin de la contractilidad
miocardica) y Strain (deformaciones regionales) Strain
Rate (Tasa de deformacin) han mejorado poder
diagnostico aun en etapas precoces de isquemia.
Estudio Bidimensional
Vista Apical 4 cmaras
Estudio Bidimensional
Vista Apical 2 cmaras
ESTUDIOS CON STRESS
DOS TIEMPOS: REPOSO Y STRESS
PRUEBAS COMBINADAS
STRESS
EJERCICIO
FARMACOS: DOBUTAMINA, DIPIRIDAMOL, ADENOSINA
PERFUSION MIOCARDICA
USO DE SUSTANCIAS RADIOISOTOPICAS
EQUIPOS CAROS
F
l
u
j
o

c
o
r
o
n
a
r
i
o

m
l

/

m
i
n

Normal
Estenosis
REPOSO STRESS
IMAGEN DE
PERFUSIN
PATRONES DE PERFUSIN
NORMAL REVERSIBLE FIJO
PRUEBAS INVASIVAS




ANGIOGRAFIA CORONARIA:

CORONARIOGRAFIA
Gold standart para diagnostico de enfermedad coronaria
Anatoma coronaria, numero de vasos afectos, localizacin, severidad, colaterales, flujos
TIMI

Estratificacin de riesgo y tctica de revascularizacin

Indicaciones: I
Muertes sbita, paro cardiorrespiratorio recuperado, fuerte sospecha diagnostica
por otros mtodos, arritmias ventriculares severas (TV< FV), pacte con
ocupaciones de alto riesgo

ESTRAFICACION DEL RIESGO
VALORACION CLINICA
RESPUESTA A LA PRUEBA DE ESFUERZO
CUANTIFICACION DE LA FUNCION VENTRICULAR
GRADO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA
PRONOSTICO DEL ANGOR ESTABLE
Angor estable con buena reserva coronaria (Ergo+ >85%
FMT->10Mets, reversibilidad rpida en recuperacin de la isquemia-
pequeo territorio-uniaterial o enf. de vasos 2darios): buen pronostico - <
2% mortalidad anual , pero la aparicin de eventos agudos no fatales es
imprevisible.

Angor con mala reserva coronaria
(enfermedad multiarterial y/o TCI FE <45%- Ergo + <7Mets- persistencia
infra ST 2mm en recuperacin- gran territorio isqumico pluritroncular-
PA): mal pronostico, alta mortalidad cardiaca >10% anual


Isquemia miocrdica silenciosa

(Clasificacin de COHN) -1987 Circulation


Tipo 1 En sujetos asintomticos:
descubierta fortuita en contexto de factores de riesgo
CV y chequeo sistemtico .

Tipo 2 Despus de un infarto de miocardio

Tipo 3 En pacientes anginosos ( Holter ECG).
ANGINA CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES
*DOLOR NO ANGINOSO

*ANGINA ATIPICA: INCLUIDA LA VASOESPASTICA (PRINZMETAL)

*SINDROME X
TRATAMIENTO


Objetivo

Prevenir los eventos cardiacos
mayores (IAM- Muerte) y
prolongar la vida.


- Reducir los sntomas de la
angina la frecuencia de
eventos isqumicos y
mejorar la vida.

Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO


REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
Informar al paciente.
Uso de nitratos sublingual condicional
Identificacion y control de los factores de riesgo
Cambio del estilo de vida: dieta mediterranea
Metas definidas:
LDL </= 70
HTA</= 135/85
DM 130/80

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Modificables

Sobrepeso y Obesidad
Dislipidemia (Colesterol y Triglicridos)
Tabaco
Estrs
Sedentarismo

No Modificables

Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Antedentes Familiares
Sexo Masculino


Pero Controlables
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Sexo Masculino
Antecedentes Familiares CV
Dispilidemia
Tabaco
Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus
Estilo de Vida Sedentario
Obesidad
Reduccin del 1% en la media de
PA reduce del 2-4% los eventos
CV
La reduccin del 1% de la Media de
Colesterol disminuye en 1-15% los
eventos CV
La reduccin del 1% de la
prevalencia de tabaquismo reduce
al 0,5% los eventos CV
FRAMINGHAM HEART STUDY
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
ANTITROMBOTICOS
HIPOLIPEMIANTES
BLOQUEADORES B
BOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

PARA MEJORAR LOS SINTOMAS Y LA ISQUEMIA
NITRATOS DE ACCION CORTA
NITRATOS DE ACCION PROLONGADA
BETABLOQUEADORES
BLOQUEADPRES DE LOS CANALES DE CALCIO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
ANTITROMBOTICOS
AAS: 75-150mg Inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa
I plaquetaria-troboxano
Clopidogrel : 75mg/d y Ticlopidina (tienopiridinas)
Dipiridamol no recomendado por escasa accin
antitrombotica y por su efecto de robo coronario
Warfarina, no recomendado per se
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
ANTITROMBOTICOS
HIPOLIPEMIANTES
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE
La terapia hipolipemiante ha demostrado una significativa
reduccin en la progresin de la enfermedad y eventos
cardiovasculares
Los resultados del estudio 4S con el uso de simvastatina
en pacientes con angina o IAM previo demuestran que la
terapia hipolipemiante mejora significativamente la
sobrevida y reduce la mortalidad cardiovascular en
pacientes coronarios
TERAPIA HIPOLIPEMIANTE
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
ANTITROMBOTICOS
HIPOLIPEMIANTES
BLOQUEADORES B

Tratamiento Farmacolgico
Betabloqueantes
Disminucin del MVO2 ( Bradicardia, disminucin de la
contractilidad)
Mejora la perfusin coronaria al alargar la distole
Reducen la taquicardia generada por el ejercicio
Controlan la PA en hipertensos
Efecto colateral: Pueden elevar los niveles de TG y disminuir las
HDL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES
En base a estos resultados los BB deben ser fuertemente
considerados como terapia inicial en pacientes con angina estable
BB reducen los eventos cardiacos en los pacientes post IAM, y reduce
la morbi-mortalidad en pacientes con HTA
DM no es una contraindicacin, e inclusive los pac. diabticos se han
beneficiado tanto o ms que los no diabticos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
ANTITROMBOTICOS
HIPOLIPEMIANTES
BLOQUEADORES B
BOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BLOQUEANTES CALCICOS
Producen un bloqueo de los canales lentos
de calcio:
Disminuye la contraccin muscular
Produce vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin perifrica
Reduce el vasoespasmo
Disminuye el consumo miocrdico de oxigeno
Disminuye la poscarga

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BLOQUEANTES CLCICOS
Efectos Colaterales
Taquicardia refleja
Hipotensin
Trastornos de la conduccin AV
Efecto inotrpico negativo

Utilizar con precaucin en pacientes con SCA,
ICC, o enf. Sistema de Conduccin

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VERAPAMIL-DILTIAZEN
Efecto vasodilatador, accin inotrpica y
cronotrpica negativa

Est contraindicada en pacientes con mala
funcin ventricular y trastornos de conduccin


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Otras drogas: IECA
Es til en pacientes:
IAM previo
HTA
ICC
Diabticos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
IECA
El estudio Europeo para reduccin de eventos con perindropil en
pacientes con enfermedad coronaria crnica estable
( EUROPA study) concluy que los IECA presentan un efecto
vasculoprotector
(fueron excluidos los diabticos o ICC)

Se ha observado un particular beneficio de los IECA en prevencin
secundaria en pacientes con ICC o diabetes
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES, AAS,
HIPOLIPEMIANTES, IECA


ADICIONAR NITRATOS
(crisis anginosas)


AGREGAR BLOQUEANTES CALCICOS
(ante fracaso de los anteriores o HTA)
TRATAMIENTO DE
REVASCULARIZACION


Angioplastia coronaria
percutanea (PTCA)


Revascularizacin
miocrdica quirrgica
(CABG)
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

POTENCIAL CANDIDATO A REVASCULARIZACION SI:


-El tratamiento mdico no controla los sntomas a satisfaccin del paciente.

Las pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en riesgo.

Hay alta probabilidad de xito del procedimiento con un riesgo de morbilidad y
mortalidad aceptable.

El paciente prefiere una intervencin en lugar de tratamiento mdico y est
informado de los riesgos de este tipo de tratamiento BG

Class I (Level of Evidence:A):CIRUGIA DE
BYPASS


1. Pacientes con enfermedad significativa de la arteria Coronaria
izquierda. Tronco de coronaria izquierda
2. Pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos , mejora la
sobrevida cuando se asocia a disfuncin sistlica VI
3. Pacientes con estenosis significativa proximal de 2 vasos DA-C
D , y funcin sistlica anormal ( <50%) o isquemia extensa
demostrada en pruebas funcionales no invasivas

Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

Class I(Level of Evidence:B):


1. PTCA en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesin
significativa DA-C D , anatoma favorable para la cateterizacin -
angioplastia y FE >50%, pacientes no diabticos.
2. PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria
de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal pero con reas
extensas de isquemia y criterios de alto riesgo en las pruebas
funcionales.
3. PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina persistente
bajo tratamiento medico optimo y con riesgo aceptableo bajo para la
revascularizacin

Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines
ELECCION DEL METODO DE REVASCULARIZACION SE BASARA EN:

El riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

La probabilidad de xito, incluidos factores como que las lesiones sean
tcnicamente adecuadas para angioplastia o ciruga de bypass.

Riesgo de reestenosis u oclusin del injerto.

La posibilidad de resvascularizacin completa. En caso de ICP en la EMV, hay
alta probabilidad de que la ICP proporcione una completa revascularizacin
cuando menos, similar a la de la CABG?

Diabetes.

* Experiencia del centro hospitalario en ciruga cardiaca y en intervencionismo
cardiaco.

* Las preferencias del paciente.

CONTRAINDICACIONES DE REVASCULARIZACION

* Pacientes con cardiopata isqumica en uno o 2 vasos sin estenosis
significativa de la descendente anterior izquierda, con sntomas leves o
asintomticos, en los que no se haya probado una terapia mdica
adecuada o que no tengan isquemia demostrada o presenten
slo una zona limitada de isquemia/viabilidad documentada
por pruebas no invasivas.

Estenosis coronaria lmite (50-70%), en localizacin diferente del tronco
comn izquierdo e isquemia no demostrable mediante pruebas no
invasivas.

Estenosis coronaria no significativa (< 50%).

* Alto riesgo de morbilidad o mortalidad por el procedimiento
(riesgo de mortalidad > 10-15%), excepto cuando se prevea una mejora
significativa de la supervivencia o cuando la calidad de vida del paciente
este muy afectada.
Muchas Gracias