CRITERIOS CLNICOS Y

LABORATORIALES PARA
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Dr. Manuel Parodi Ruesta

Medicina Interna
Cardiologa
Hospital II Jorge Retegui Delgado
Hospital III Cayetano Heredia
EsSalud - Piura

Masculino
Edad: 25 aos
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria
Ocupacin: Soldado
Natural y residente: Piura
Religin: Catlico
Procedente: Piura
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Seguro: S. Militar

Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo
Asociada a intenso calo-fro
Alta, no cuantificada
Cada 48 a 72 horas
Intermitentes
Global
Intermitente
8 a 10 das
FIEBRE
TERCIAN
A
BENIGNA
A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental
variations, because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess
heat production derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat
dissipation from the skin and lungs. According to studies of healthy
individuals 1840 years of age, the mean oral temperature is 36.8
0.4C (98.2 0.7F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 46
p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2C (98.9F) at 6 a.m.
and 37.7C (99.9F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for
healthy individuals. In light of these studies, an a.m. temperature of
>37.2C (>98.9F) or a p.m. temperature of >37.7C (>99.9F) defines a
fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5C (0.9F). However,
in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variation can be as
great as 1.0C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained,
but at higher, febrile levels. The daily temperature variation appears to be fixed in
early childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to
develop fever, with only a modest fever even in severe infections.
Copyright The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.

Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
According to studies of healthy individuals 18
40 years of age, the mean oral temperature is
36.8 0.4C (98.2 0.7F), with low levels at 6
a.m. and higher levels at 46 p.m. The maximum
normal oral temperature is 37.2C (98.9F) at 6
a.m. and 37.7C (99.9F) at 4 p.m.; these values
define the 99th percentile for healthy
individuals. In light of these studies, an a.m.
temperature of >37.2C (>98.9F) or a p.m.
temperature of >37.7C (>99.9F) defines a fever





Temperatura oral nica >37.8C (>100F)

Temperatura oral o timpnica persistente 37.2C (99.0F)

Temperatura rectal 37.5C (99.5F)

Incremento en la temperatura mayor a 1.1C (2F) por
encima de la temperatura base
Fever in the elderly.
Norman DC
Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.
Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of
infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.

Mayor a 41.5C (>106.7F)
>> Hemorragias SNC
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Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia


Incremento incontrolable de temperatura
corporal que supera la habilidad del cuerpo
para perder calor


PATOLGICOS PERSONALES
Niega
ALRGICOS
Niega
QUIRRGICOS
Niega
ESTADO DE INMUNIZACIN
Desconoce



TXICOS

Alcohol slo de manera social, sin excesos desde los 15 aos

Niega consumo de cigarrillo u otras sustancias




PATOLGICOS FAMILIARES
Niega

FARMACOLGICOS
Acetaminofn a necesidad

TRANSFUSIONALES
Niega




SOCIO-ECONMICOS
Menor de 4 hermanos
Viva hasta hace dos meses en casa con sus padres
No animales en casa
Ingresos econmicos: medio bajo







Niega sntomas urinarios irritativos

Niega sntomas respiratorios

Niega lesiones en piel

Niega sangrado





Ingresa en ambulancia
Remitido de Hospital Militar
Regulares condiciones generales, orientado,
colaborador

TA 87/53 FC 103, FR 18, SAT 98%, FIO2 0.21
Peso 57Kg Talla 1,75mts IMC 18,8 kg/m
2


CABEZA Y CUELLO:
Conjuntivas plidas, mucosa oral seca, no aftas,
no adenopatas, tiroides no palpable, no ingurgitacin
yugular


CARDIOPULMONAR:
Ruidos cardacos rtmicos, no se auscultan soplos, ni
galope, no hay ruidos sobreagregados pulmonares,
murmullo vesicular conservado

ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpan
organomegalias, dolor a la palpacin
profunda de epigastrio, no hay signos de irritacin
peritoneal

GENITOURINARIO: No evaluado

PIEL: No se observan lesiones

EXTREMIDADES: Eutrficas, sin edemas

SNC:
Orientado, pupilas isocricas
normorreactivas,
No signos de focalizacin, no alteracin
motora ni sensitiva











Sndrome febril agudo sin foco




ENFOQUE FIEBRE AGUDA
Historia clnica, estado del
paciente
PACIENTE ESTABLE
SI
NO
Severidad de la
enfermedad
Enfermedad
leve
Enfermedad
mod-sev
Ambulatorio
Observar
Hospitalizar
CON FOCO
IDENTIFICAD
O
SIN FOCO
IDENTIFICAD
O
SIGUIENTE
PGINA
Terapia guada por metas
Tratamiento emprico
Hemocultivos
Otros estudios
URGENCIA MDICA,
GRAVEDAD?
NO
SI
Da 1 y 2
DURACIN
SINTOMAS
Terapia guada por metas
Tratamiento emprico
Hemocultivos
Otros estudios
DIFIERA LABS Y
ANTIMICROBIANOS
Da 3 y 4
HEMOGRAMA
COMPLETO
UROANALISIS
GOTA GRUESA
EXTENDIDO SP
Da 5 en adelante
HEMOGRAMA
COMPLETO
UROANALISIS
GOTA GRUESA
EXTENDIDO SP
HEMOCULTIVOS
FIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADO
Cuadro hemtico

Hb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 ,
PLT: 34.000


Hemoparsitos

Positivo para Plasmodium Vivax,
Formas anulares +++,
Esquizontes +







1. Sndrome febril agudo

1.1 Malaria por P. Vivax

2. Pancitopenia







TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.6

3 muestras : plasmodium vivax

Creatinina 0.91, BUN 17

AST: 47, ALT: 37

Na 138.3 K: 3.59 Cloro: 102.8









Diagnstico clnico

Historia en el ltimo mes

Fiebre actual o reciente (menos de una semana)

Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa.

Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, nuseas,
vmito

Anemia

Esplenomegalia

Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de
falciparum

Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010





Diagnstico epidemiolgico


ltimos 15 das, en reas con transmisin activa de la
enfermedad (ocupacin, turismo, desplazamientos etc)

Nexo epidemiolgico (tiempo y lugar) con personas que
hayan sufrido malaria

Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea

Antimalricos en las ltimas cuatro semanas

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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
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Diagnstico confirmatorio por
laboratorio


Microscopa

Pruebas rpidas de diagnstico (PRD)

Prueba rica en histina 2 (HRP2)
Prueba de aldolasa
Prueba de Deshidrogenasa lactica





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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
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Si la gota gruesa es negativa y la
sospecha clnica contina, el exmen
microscpico debe repetirse a las 8,
12 o 24 horas

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Especie de plasmodium
Parasitemia (recuento por ul de sangre)
Extendido de sangre perifrica











Hallazgos clnicos y de laboratorio
que clasifican el caso de malaria
como malaria complicada

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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
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Neurolgicos
Pulmonares
Renales
Hepticos
Parasitolgicos






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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
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En gestantes
Mucosas y piel
Gastrointestinales
Temperatura
CH: Hb: 12.2, Hto: 36%,
Leucos: 5640, N: 49%,
Plaq: 97.000
ULTIMO HEMOGRAMA
(AL EGRESO)


Gestantes

Nios menores de 5 aos

Adulto mayor (65 a m
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
malaria no complicada y atencin inicial de la malaria grave
(complicada).
Administra tratamiento antimalrico por va enteral e
intramuscular. Est dotado con Cloroquina, Sulfadoxina-
Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato, Quinina, Clindamicina y
Primaquina.
Administracin de antimalricos enteral (V.O.- SNG.) y parenteral
(IM.); tiene capacidad de efectuar diagnstico clnico, toma de
muestras y pruebas de laboratorio de campo para diagnosticar
malaria.
Referencia del paciente al segundo nivel de atencin por sospecha
clnica de malaria grave, limitacin para la administracin de los
medicamentos por intolerancia, vmitos y/o evolucin clnica
desfavorable del paciente.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Malaria no complicada y complicada (grave).
Administra tratamiento antimalrico por va enteral (oral y sonda
Naso gstrica) y parenteral (intramuscular y endovenosa) dispone
de Cloroquina, Sulfadoxina-Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato,
Quinina, Clindamicina y Primaquina.
Los procedimientos de administracin de antimalricos en este
nivel incluyen colocacin de sonda nasogstrica, administracin
intramuscular y endovenosa, debe efectuar monitoreo clnico y de
laboratorio en casos de malaria grave.
Se har referencia del paciente al tercer nivel de atencin cuando
exista falta de respuesta clnica al tratamiento con compromiso
multisistmico, necesidad de soporte intermedio y monitoreo en
Unidad de Terapia Intensiva.
TERCER NIVEL DE ATENCIN
Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria
no complicada y grave en Unidad de Terapia
Intermedia e Intensiva