Lesiones Abdominales

son frecuentes en los pacientes traumatizados

En la evaluacin del paciente lesionado, el abdomen tiene una prioridad
elevada por la funcin vital de los rganos y las estructuras que contiene.
Los traumatismos cerrados pueden provocar laceraciones de rganos
slidos, generalmente causa de hemorragias, que en su forma ms grave se
manifiestan como shock hemorrgico o perforacin visceral del tubo
digestivo
Tratamiento inmediato
Reanimacin y evaluacin
iniciar la reanimacin con soluciones cristaloides y hemoderivados, as
como una valoracin rpida del origen de la hemorragia
Proteger de movimientos excesivos los cuerpos extraos que atraviesan la
pared abdominal
Solo deben retirarse una vez formulado el plan definitivo, que casi
siempre supone ciruga abdominal
Evaluacin de traumatismos
abdominales cerrados
Los que muestren inestabilidad y lquido intraabdominal identificado en la
FAST requieren laparotoma urgente para corregir la hemorragia
La TC abdominal se ha convertido en la prueba de imagen principal para
pacientes estables con traumatismos cerrados y se ha conducido al
tratamiento no quirrgico
La TC abdominal se realiza habitualmente con contraste i.v., es el mejor
mtodo para mostrar la vascularizacin y la perfusin visceral de los
rganos slidos del abdomen.
La TC proporciona excelentes imgenes de los rganos slidos
La TC abdominal es menos sensible para detectar lesiones de visceras
huecas
En pacientes cuyo estado mental o lesiones concomitantes comprometan
la exploracin abdominal, el LPD puede aportar informacin til
hallazgos del anlisis del lquido de lavado, como ms de 500
leucocitos/mm3,amilasa, bilirrubina o partculas, son indicativos de lesin
de viscera hueca
Evaluacin de traumatismos
abdominales penetrantes
se evalan habitualmente de forma distinta a los cerrados
los pacientes con heridas por arma de fuego en la cara anterior del
abdomen con frecuencia se trasladan rpidamente al quirfano para
realizar una laparotoma
puede ser necesaria la evaluacin del trax en busca de lesiones
mediastnicas, pleurales o pulmonares
La suma del nmero de proyectiles y de heridas cutneas debe ser un
nmero impar; en caso contrario, hay que intensificar la bsqueda de
lesiones

Una herramienta adicional introducida ms recientemente es la
laparoscopia
principalmente para establecer o descartar la presencia de penetracin
peritoneal
no es suficiente para explorar todo el abdomen, pero puede utilizarse para
identificar penetracin en el peritoneo parietal

Tratamiento
Los pacientes que precisan
laparotoma deben someterse a
una exploracin sistemtica, que
valore todas las reas del abdomen
y no pase por alto lesiones
el abdomen se abre desde la
apfisis xifoides hasta la
snfisis pblico
Se evala cuidadosamente todo el tubo
digestivo, desde la unin
gastroesofgica hasta el recto en el
repliegue peritoneal.
se puede cerrar la aponeurosis
abdominal en una sola capa y
ocuparse de la herida subcutnea
segn el grado de contaminacin
intraabdominal
Lesiones del bazo
es el rgano abdominal lesionado con ms frecuencia
La fisiopatologa del traumatismo esplnico cerrado puede incluir
compresin directa del rgano en el hipocondrio izquierdo o un
mecanismo de desaceleracin que desgarra la cpsula esplnica o el
parnquima, bsicamente en reas fijas o unidas al retroperitoneo
La interrupcin de la hemorragia permite que muchas de estas lesiones se
traten sin esplenectoma, aunque es posible que reaparezca con retraso
una hemorragia por lesin esplnica

La identificacin de las lesiones esplnicas puede producirse durante la
laparotoma en pacientes inestables trasladados urgentemente al
quirfano
En pacientes estables, la TC abdominal con contraste i.v. es la prueba
principal para diagnosticar y caracterizar las lesiones del bazo
El grado de las lesiones esplnicas se determina mediante las
caractersticas parenquimatosas o subcapsulares y la presencia de
afectacin vascular

Tratamiento
la esplenectoma constituye el tratamiento definitivo de las hemorragias
esplnicas
Para ser un candidato al tratamiento no quirrgico, no debe haber ningn
indicador fisiolgico de hemorragia activa
Los indicadores de estabilidad hemodinmica son presin arterial normal y
ausencia de taquicardia, ningn hallazgo en la exploracin fsica indicativo de
shock y ausencia de acidosis metablica
Existe cierta controversia acerca de si en los pacientes de ms edad el
tratamiento no quirrgico tiene ms riesgo de fracasar
Otra consideracin que podra afectar a la decisin es el grado de lesin
esplnica identificada en las pruebas de imagen al ingreso
Reservar el tratamiento no quirrgico para lesiones de grados I y II, as como
lesiones aisladas de grado III

El tratamiento quirrgico del traumatismo esplnico puede producirse en
el contexto de inestabilidad al ingreso, cuando se desconoce la
localizacin exacta de la hemorragia, o bien tras el fracaso del tratamiento
no quirrgico
No deben colocarse drenajes, a no ser que se sospeche que la cola del
pncreas tambin estaba lesionada.
Hay que administrar vacunas postesplenectoma para asegurar proteccin
frente a bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae

Lesiones del hgado
Despus del bazo, las lesiones del hgado son muy frecuentes en los
traumatismos abdominales cerrados
Los mecanismos penetrantes pueden causar destruccin tisular en grado
variable, segn la energa asociada del proyectil.
Las heridas penetrantes son capaces de provocar problemas
significativamente mayores cuando afectan a estructuras vasculares o
biliares.
Al igual que en las lesiones esplnicas, a menudo las lesiones hepticas se
diagnostican inicialmente durante la exploracin quirrgica del abdomen
en pacientes inestables sometidos a ciruga por el hallazgo de lquido libre
en la exploracin FAST
En pacientes estables con sospecha de traumatismo heptico debe
realizarse una TC abdominal con contraste i.v.
Los hallazgos en la T C asociados con lesin heptica son alteracin del
parnquima heptico con sangre o hematoma periheptico, as como
hemoperitoneo. En ocasiones se identifica extravasacin del contraste,
observada en forma de mancha hiperdensa, y es indicativa de la presencia
de un seudoaneurisma o de hemorragia activa por fuera de la cpsula
heptica
El grado de lesin heptica se determina por la extensin de la afectacin
parenquimatosa y la presencia de lesin vascular
Las lesiones con hemostasia apenas se benefician de intervencin
quirrgica, sino que requieren vigilancia estrecha en busca de indicadores
de resangrado o de complicaciones asociadas
Deben de tener ausencia de taquicardia, hipotensin, acidosis metablica
y datos compatibles con shock en la exploracin fsica, y hay que
asegurarse de que el paciente no est recibiendo lquidos de reanimacin
continuados que pudieran enmascarar el fallo cardiovascular
A diferencia de las lesiones esplnicas, la intervencin quirrgica para
traumatismos hepticos es menos definitiva y puede ser muy compleja
Como muchas lesiones hepticas se asocian con algn grado de
hemoperitoneo, es posible que exista una lesin de visceras huecas pero
se pase por alto si el lquido intraabdominal se atribuye exclusivamente a
la herida heptica por ende se debe vigilar por algn sg de lesin intestinal

El drenaje percutneo guiado por TC o ecografa suele tener xito para
tratar abscesos o bilomas.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con colocacin
de sondas es necesaria en ocasiones para descomprimir el rbol biliar y
promover la cicatrizacin de una fuga de bilis
En ocasiones, se precisa laparoscopia o laparotoma para tratar una ascitis
biliar no susceptible de drenaje percutneo.
Durante la laparotoma, las heridas leves con pequea hemorragia o sin esta
pueden tratarse con ms compresin, sustancias hemostticas tpicas o
hepatorrafia con suturas.
El abordaje de estas lesiones se facilita en ocasiones liberando el lbulo
heptico derecho o izquierdo mediante la seccin de los ligamentos
triangulares.
En caso de hemorragia ms grave, la maniobra de Pringle es una tcnica
auxiliar valiosa.
Se rodea el ligamento hepatoduodenal con una cinta o una pinza vascular para
ocluir el flujo sanguneo heptico procedente de la arteria heptica y la vena
porta.
Esta maniobra ayuda a diferenciar entre hemorragia heptica venosa, que
persiste por una vena porta, y hemorragia heptica arterial
Lesiones del estmago
Las lesiones gstricas se producen con ms frecuencia en los traumatismos
abdominales penetrantes
Las heridas penetrantes son perforaciones de todo el espesor de la pared
que provocan el derrame del contenido gstrico.
Por el contrario, las lesiones gstricas en traumatismos cerrados son
infrecuentes
El mecanismo propuesto para la rotura gstrica cerrada es una elevacin
aguda de la presin intraluminal debida a fuerzas externas que provoca un
estallido de la pared gstrica
A menudo incluyen hgado, bazo, intestino delgado y pncreas. La
mortalidad se atribuye generalmente a estas lesiones asociadas
las lesiones gstricas se identificarn a menudo en la exploracin fsica por
la presencia de peritonitis.
Algunas lesiones del estmago se identifican mediante TC o LPD, pero la
utilidad de estas tcnicas es limitada

Tratamiento
La reparacin de las lesiones gstricas se basa en la gravedad y la
localizacin de la herida.
Los hematomas intramurales grandes deben ser evacuados para asegurar la
ausencia de perforacin, seguido de control de la hemorragia y cierre de la
capa seromuscular con suturas no reabsorbibles.
Las perforaciones de todo el espesor de la pared deben desbridarse para
eliminar tejido gstrico no viable, y despus se cierran con una o dos
capas.
El tamao y el exceso de tejido del estmago permiten que tambin sea
posible la reparacin con grapadora
Lesiones muy severas gastrectoma parcial o total
Lesiones del duodeno
son infrecuentes con los traumatismos cerrados y penetrantes, y su
diagnstico y tratamiento pueden ser muy complicados
Las lesiones cerradas estn presuntamente causadas por un golpe en el
epigastrio por parte de un objeto estrecho, resultante en contusin de la
pared, o un estallido secundario a elevacin aguda de la presin
intraluminal
Las lesiones duodenales en traumatismos penetrantes se encuentran en la
laparotoma
En traumatismo cerrado se requiere un alto grado de sospecha porque los
hallazgos de la exploracin fsica son limitados por la localizacin
retroperitoneal de una porcin importante del duodeno
La prueba principal para la evaluacin de lesiones duodenales es la TC
abdominal
Hallazgos en TC son engrosamiento de la pared duodenal, aire o lquido
fuera de la luz intestinal y salida del contraste con la administracin de
contraste oral

Tratamiento
Los hematomas de la pared duodenal tpicamente no precisan tratamiento, a no ser
que sean grandes y provoquen obstruccin del vaciamiento gstrico
Se realiza una descompresin gstrica y nutricin parenteral total, con
reevaluacin del vaciamiento gstrico mediante un estudio con contraste 5-7 das
despus
En la mayor parte de las lesiones que ocupan todo el espesor de la pared duodenal
puede realizarse reparacin primaria con una o dos capas, segn la cantidad de
tejido disponible
Las secciones transversas del duodeno pueden tratarse con anastomosis primaria
Segmentos mayores de destruccin duodenal requieren reconstrucciones ms
complejas, utilizando derivaciones alrededor del duodeno lesionado

Lesiones del pncreas
las lesiones del duodeno se asocian con frecuencia a lesiones pancreticas
Sus elevadas tasas de mortalidad se pueden explicar con frecuencia por
demoras en el diagnstico y tratamiento
Las lesiones pancreticas pueden deberse a la penetracin directa del
rgano o a la transmisin de energa al retroperitoneo en traumatismos
cerrados
El diagnstico de las lesiones pancreticas puede ser enormemente
complicado y ninguna tcnica de imagen ha demostrado ser muy eficaz
La TC abdominal con contraste i.v. puede indicar la lesin pancretica,
pero su sensibilidad es limitada para lesiones del parnquima y alteracin
de los conductos pancreticos
En pacientes que no estn respondiendo adecuadamente a sus lesiones
identificadas hay que ampliar la evaluacin en busca de lesiones no
diagnosticadas de pncreas
No es predictiva pero la elevacin de las concentraciones de amilasa srica
podra reflejar traumatismo pancretico cuando estn presentes ms de
3h despus del ingreso
Las pruebas de imagen de los conductos pancreticos con CPRE y
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) podran ser
tiles
Tratamiento
El tratamiento principal de las lesiones pancreticas es la ciruga
Las lesiones del sistema ductal solo con drenaje logra derivar al exterior el
lquido pancretico, creando una fstula controlada que con frecuencia se
cierra espontneamente
La destruccin masiva de la cabeza del pncreas con parnquima
desvitalizado y las lesiones conjuntas de pncreas y duodeno pueden
precisar pancreatoduodenectoma
El drenaje externo apropiado es un principio importante en el tratamiento
de la mayora de las lesiones pancreticas

Lesiones del intestino delgado
El intestino delgado es uno de los rganos lesionados con ms frecuencia
en los traumatismos abdominales penetrantes
Los traumatismo cerrados son menos frecuentes, los mecanismos son
patrones de compresin, rotura y cizallamiento
Las lesiones del intestino delgado se identifican con frecuencia durante la
laparotoma
La eleccin de la tcnica de anastomosis depende de la experiencia del
cirujano
El abordaje supone un cierre rpido de las perforaciones para controlar
una posible contaminacin y/o reseccin con grapadora de los segmentos
lesionados
Lesiones del colon
las lesiones de colon y recto se producen con ms frecuencia en los
traumatismos abdominales penetrantes, y son infrecuentes en los cerrados
La mortalidad asociada a las lesiones de colon y recto es la menor de todos
los rganos abdominales
La pared clica puede resultar aplastada por fuerzas fsicas o bien rota
cuando el impacto provoca una elevacin rpida de la presin intraluminal
y es suceptible a fuerzas de cizallamiento
Pueden identificarse por primera vez en la laparotoma motivada por
inestabilidad hemodinmica o el mecanismo penetrante apropiado


La sangre en el tacto rectal o un trayecto penetrante indicativo de afectacin
rectal exigen completar el estudio
Como tratamiento se realiza la reparacin primaria o la reseccin con
anastomosis primaria
Hay otras dos opciones para tratar las lesiones del colon en caso de
inestabilidad hemodinmica:
En primer lugar, se puede resecar el segmento lesionado y crear una
colostoma de derivacin.
La segunda opcin es resecar el segmento de colon lesionado y dejar el tubo
digestivo interrumpido hasta que el paciente se haya reanimado
Las lesiones rectales destructivas que afecten a ms del 50% de la
circunferencia de la pared podran precisar reseccin del recto por encima de
la lesin y creacin de una colostoma terminal adecuadamente.
Lesiones de los grandes vasos
abdominales
El tratamiento de las lesiones de estos vasos puede ser
enormemente complejo por la cuanta de la prdida de sangre
que se produce en las lesiones de estas estructuras.
Las lesiones vasculares del abdomen se identifican a menudo
en la laparotoma por traumatismos abdominales penetrantes.
Con frecuencia, estas lesiones se asocian con hemorragia
activa importante e inestabilidad hemodinmica.
La exploracin de las heridas penetrantes en el retroperitoneo lleva al diagnstico definitivo.
En los traumatismos cerrados, las lesiones de los vasos abdominales con hematoma asociado
suelen identificarse mediante TC con contraste.
Por lo general, las heridas penetrantes en el retroperitoneo identificadas en la laparotoma
requieren exploracin quirrgica.
Los hematomas en la proximidad del hilio renal derecho o los vasos infrarrenales se benefician
de una liberacin visceral medial derecha, tambin conocida como maniobra de Cattel-Brasch.
Se realiza una maniobra de Kocher amplia, continuando la diseccin peritoneal hacia abajo para
liberar el colon derecho.
Despus la diseccin contina alrededor del ciego y, a continuacin, superiormente hasta la raz
del mesenterio.
Las lesiones del hilio renal izquierdo o los vasos suprarrenales pueden
quedar expuestos realizando una liberacin visceral medial izquierda
(maniobra de Mattox).
Seccionando el peritoneo lateral izquierdo por encima del bazo hasta el
colon izquierdo distal.
En las lesiones vasculares abdominales por
traumatismos cerrados que no presenten
hemorragia activa puede ser necesaria una
intervencin quirrgica para repararlas

La localizacin del hematoma indica el tratamiento
idneo.

Los hematomas de la zona 1 precisan exploracin
quirrgica porque afectan frecuentemente a la
aorta, los vasos viscerales proximales o la vena cava
inferior.
Los hematomas de la regin 2 solo deben explorarse
quirrgicamente si parece que el hematoma est
creciendo y la hemorragia sigue activa.

Los hematomas de la zona 3 suelen ser secundarios a
fracturas plvicas con hemorragia y no deben someterse
a ciruga exploratoria a no ser que se asocien a
hemorragias masivas.
Lesiones genitourinarias
Se encuentran dentro del retroperitoneo.
Las lesiones de estas estructuras ocasionan hemorragias y salida de orina.
Los traumatismos cerrados pueden provocar laceraciones renales y rotura
de vejiga.
Las lesiones vesicales se asocian con fracturas plvicas en las que se transmite una notable
energa a la vejiga llena de orina, provocando rotura de la pared.

La presencia de hematuria macroscpica o microscpica es la prueba de cribado ms til en
las lesiones de los rganos genitourinarios, y obliga a continuar el estudio.

Las pruebas de imagen mediante TC con contraste identifican con frecuencia las lesiones de
los rganos genitourinarios.
En hombres especficamente, la sangre en el meato uretral y las anomalas prostticas en el
tacto rectal son indicativas de lesin uretral y precisan ser evaluadas.

Las lesiones genitourinarias penetrantes pueden identificarse durante la laparotoma o bien
aparecer en las pruebas de imagen.

Las lesiones renales en el contexto de shock con hemorragia activa, pueden requerir
nefrectoma una vez asegurada la presencia del rin contralateral.
Es posible reparar las lesiones intraperitoneales de la vejiga con dos capas de
suturas reabsorbibles y drenar la vejiga con una sonda de Foley o un tubo de
cistostoma suprapbica.

La hemorragia de riones y glndulas suprarrenales suele ser autolimitada y no
requiere ninguna medida especfica.

La laparotoma es obligatoria si el paciente empeora, con tratamiento de la
hemorragia incontrolada.
Lesiones de la pelvis y las
extremidades inferiores
La radiografa simple sigue siendo muy eficaz para el diagnstico, pero la T
C ha adquirido mayor relevancia, especialmente en fracturas complejas.
T C muestra adecuadamente la lesin sea y tambin es capaz de
identificar hematomas.
La exploracin de las extremidades debe incluir una evaluacin vascular
exhaustiva y la valoracin de un posible sndrome compartimental.
Un punto importante es que aunque algunos tipos de fracturas plvicas tienen ms
probabilidad de sangrar, todas ellas pueden hacerlo, y no deben pasarse por alto en
pacientes inestables.

La inestabilidad continuada apunta a un origen arterial, que debe tratarse con angiografa y
embolizacin si se dispone de estos recursos.

Se estabiliza el anillo plvico con una fijacin externa para mantener la reduccin del
volumen plvico y reducir hemorragias venosas activas.
Rehabilitacin
El proceso rehabilitador el que logra disminuir la morbilidad de las lesiones.
El proceso de rehabilitacin puede ser mucho ms largo que la fase hospitalaria del
tratamiento.
Es indispensable para restaurar la funcionalidad y permitir que los pacientes vuelvan a tener
una vida plena tras sufrir lesiones graves.
El proceso rehabilitador comienza poco despus de que se hayan
cubierto las necesidades agudas del paciente lesionado.

Fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales hospitalarios suelen
comenzar el proceso iniciando el tratamiento y valorando el tipo
de recursos que podran ser necesarios cuando el paciente reciba
el alta hospitalaria.