Llevar agua, electrolitos, glucosa, O 2 y nutrientes a los tejidos. Extraer de los tejidos los catabolitos productos del metabolismo celular. Para que la funcin circulatoria se cumpla debe existir: Volemia Normal. Balance hidroelectroltico normal. Presin Arterial Normal. Concentracin Osmolar normal de la sangre (290 mosm/lt). Composicin normal de la sangre (elementos figurados y plasma) Un lactante con diarrea aguda y deshidratacin tiene: Perdidas anormales de agua, electrolitos y glucosa lo cual lo conducen a un Balance Negativo, es decir, un dficit de agua, electrolitos y glucosa.
En estas condiciones fisiopatolgicas el aparato circulatorio no puede cumplir su funcin principal. La Fluidoterapia, al proporcionar agua, electrolitos y glucosa, restablece la volemia y la hemoconcentracin, mejorando la funcin circulatoria.
Por tanto: El tratamiento de la deshidratacin consiste en restituir a la normalidad la concentracin de los electrolitos y los volmenes de los distintos compartimientos de lquidos del organismo.
Hidratacin Parenteral (Fluidoterapia)
Planteamiento general de la Fluidoterapia Valoracin Clnica.
Etapas de la Fluidoterapia.
Recomendaciones Generales. Valoracin Clnica Historia clnica completa.
Valoracin de cinco puntos de Deshidratacin: Punto de Valoracin Mtodo Dficit de Volumen Historia y examen fsico. Alteracin Osmolar Concentracin Srica de Sodio. Alteracin Acidobsica Determinacin de Ph y gases. Alteracin del Potasio Concentracin Srica de Potasio. Funcin Renal Urea Creatinina Densidad Urinaria. Signos clnicos de la deshidratacin en nios mas importantes 2. Llenado Capilar: 1. Signo del Pliegue: Existe un dficit de volumen La gravedad de la Deshidratacin segn el porcentaje de perdida del peso corporal antes de la enfermedad, se estima de la siguiente manera:
Como podemos estimar esto:
Peso inicial Peso actual = dficit de volumen
Peso inicial --------- 100% Peso actual --------- X
% de deshidratacin = 100 - X
Leve Moderada Grave 5 % 6 9 % 10 % Estimacin de la deshidratacin mediante la exploracin fsica Signos Leve < 5%(A) Moderada 6a9% (B) Grave >10%(C) Fontanela Ant. Normal Deprimida Muy deprimida Llanto Normal Pocas lagrimas Sin lagrimas Ojos Normal Hundidos Muy hundidos Sed Normal Aumentada No puede beber Signo del pliegue Negativo Positivo Muy positivo Turgencia cutnea Normal Disminuida Pastosa Piel Normal Plida y fra Fra Acrocian. Llenado Capilar < 2 seg. > 2 y < 3 seg. > 3 seg. Pulso Completo Rpido Rpido y dbil Fec. Cardiaca Normal Aumentada Muy aumentada Presin arterial Normal Normal o baja Muy baja Diuresis Normal Disminuida Anuria Sensorio Normal Irrit Somnol. Deprimido, Coma
> Existe un Trastorno Osmolar Clasificacin de la deshidratacin de acuerdo a la concentracin de Sodio 1. Deshidratacin Isotnica. Sodio 130 150 meq/lt. 2. Deshidratacin Hipotnica. Sodio < 130 meq/lt. 3. Deshidratacin Hipertnica. Sodio > 150 meq/lt. Desde el punto de vista prctico: Osmolaridad = 2 Na + 10 Osmolaridad Plasmtica = 285 295 mosm/lt.
Deshidratacin Isotnica: (70%) La perdida de lquidos es proporcional a la perdida de electrolitos.
El Sodio srico se encuentra entre 130 y 150 meq/lt.
Es el tipo ms frecuente de deshidratacin (70 %).
Se produce un desplazamiento mnimo de lquido entre el LEC y el LIC y por tanto una incidencia baja de Shock.
El dficit de lquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas.
Deshidratacin Hipertnica (20 %): Las perdidas de lquido son mayores que las perdidas de Sodio.
El Sodio srico es mayor de 150 meq/lt.
Las altas concentraciones de Sodio conducen a una Hiperosmolaridad del LEC, lo cual da lugar al movimiento de agua desde el LIC al LEC.
La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel. La mucosa oral y la lengua secas, sed intensa e irritable (llanto agudo). Si Na > 180 mEq/lt ; convulsiones, estupor y coma.
En los casos graves, la deshidratacin hipertnica, la deshidratacin intracelular y la acidosis metablica asociada, pueden producir lesin cerebral como secuela importante.
Deshidratacin Hipertnica (cont): Hay que evitar una rpida correccin de la hipernatremia, ya que la administracin rpida de lquidos puede forzar una rpida reexpansin de las clulas y a menudo producir convulsiones y edema cerebral.
Si existe shock, hay que tratarlo primero y una vez restaurada la circulacin, se comienza la fase de reposicin de lquidos.
El dficit de lquidos debe ser corregido lentamente en aprox. 48 horas.
Es frecuente la hipocalcemia, que se cree est asociada a las perdidas de potasio.
Deshidratacin Hipotnica (10%): Las perdidas de Sodio son mayores que las de agua.
El Sodio srico es menor de 130 meq/lt.
La perdida excesiva de sodio conlleva a hipotonicidad o Hipoosmolaridad el LEC, esto promueve un movimiento de agua desde el LEC al LIC.
Este movimiento de agua da lugar a una contraccin an mayor del LEC y por tanto a una mayor incidencia de Shock.
Los sntomas agudos son: vmitos, cefalea, desorientacin, agitacin, ataxia, edema cerebral, convulsiones y coma.
El dficit de lquidos se reemplaza en las primeras 24 horas. Si hay shock, se trata este primero.
Existe un trastorno Acidobsico Determinacin de Ph y gases es sangre venosa. Porqu se produce acidosis metablica en un paciente con diarrea y deshidratacin: El efecto puro de la perdida de bicarbonato en las heces diarreicas es la Acidosis Metablica. La falta de apetito y la presencia de vmitos, conducen a un desdoblamiento de las protenas y de las grasas corporales, como consecuencia de la privacin calrica, esto produce acumulacin de aniones cidos. La deshidratacin conduce a hipoperfusin e hipoxia tisular.
La hipoperfusin renal produce, tambin, acumulacin de aniones cidos. La correccin de la acidosis metablica se logra con la administra- cin de bicarbonato, el cual se calcula mediante la siguiente formula: Dficit Bicarbonato = (Bicarbonato deseado B. actual) X 0.5 X peso
Existe un trastorno del metabolismo del potasio. Las perdidas de potasio en la deshidratacin isotnica moderada varan entre 8 y 10 meq/lt.
El potasio es el principal ion intracelular, conforme disminuyen sus reservas intracelulares, sobreviene una disminucin paralela del volumen del LIC.
En estos pacientes es ms frecuente, desde el punto de vista de la observacin clnica, la presencia de shock.
La Hipopotasemia: K < 3.5 meq/L produce debilidad e leo metablico. La Hiperpotasemia: K > 5.5 meq/L produce hiperexcitabilidad de las clulas con presencia de arritmias cardiacas.
Cual es el estado de la funcin renal. Durante la deshidratacin se produce Oliguria (miccin disminuida). La complicacin ms frecuente de la deshidratacin grave es la Insuficiencia Renal Prerenal. Insuf. Renal Aguda: la supresin de la funcin excretora renal acom- paada de lesin de la clula tubular renal. Determinacin de la Urea srica. Determinacin de la Creatinina srica. (0.3 0.5 mgs/dl). Oliguria Prerenal = < 1 a 2 % Insuficiencia Renal Aguda = > 2 a 3 % Que hacer en casos de deshidratacin? Cual hidratacin usamos? PLAN A: Se usa este plan para tratar diarrea en el hogar. Dar mas lquidos de lo usual para prevencin de la deshidratacin Dar suficiente alimento para prevenir desnutricin Llevar al paciente al trabajador de salud si no presenta mejoria despues de los 2 das , o presenta cualquier de los siguientes signos:
muchas evacuaciones liquidas Vmitos a repeticion Sed intensa Come o bebe poco Fiebre Sangre en heces. SALES DE REHIDRATACIN ORAL las SRO son una de las medicaciones ms efectivas, seguras y econmicas disponibles. para prevencin y tratamiento.
Las SRO recomendadas por la OMS: Cloruro de sodio: 3.5 gr Citrato trisdico desh: 2.9 gr Cloruro de potasio: 1.5 gr Glucosa anhidra: 20 gr SRO disuelta en un litro de agua previamente hervida. La mezcla contiene:
Osmolalidad: 310 mMol/L PH entre 7 y 8. Como administrar el suero oral? Edad Cantidad de SRO para dar despus de cada evacuacin. Cantidad de SRO para utilizar en el hogar. < 2 aos 2 10 aos > 10 aos
- taza - 1 taza Todo lo que dese 1 sobre por da 1 sobre por da 4 sobres por da PREPARACIN DEL SUERO ORAL" Previo lavado de manos. Se vaca todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente. Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solucin quede transparente. Una vez preparada la solucin, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usar slo dentro de las siguientes 24 horas. No dar el suero oral caliente ni fro.
PLAN B para tratar deshidratacin por va oral (Moderada). Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100ml segn intensidad de la deshidratacin. Los casos mas deshidratados sin shock puedes recibir hasta 150ml/kg. Si no se conoce el peso, dar suero oral continuamente con vaso hasta que el paciente no desee mas. Luego de 4 horas evaluar al paciente y seleccionar el plan a seguir :
Si no hay signos de deshidratacin , usar Plan A.
Si continua la deshidratacin, repita plan B por 2 horas y evalu al paciente.
Si cambio a deshidratacin con shock, cambie a plan C.
Contraindicaciones de la hidratacin oral. Deshidratacin con shock.
Vmitos incoercibles: abundantes o >4 en 1 hora.
Sepsis y/o enteritis.
Deplecin sintomtica de Potasio.
Intoxicacin por drogas.
leo intestinal paraltico.
Depresin del sensorio.
Dificultad respiratoria grave: FR > 60 x.
Abdomen tenso y doloroso. Gastroclisis Pasos: 1. Coloque la cantidad de suero oral: 25 cc/kg/hora en un frasco limpio para infusin 1. Proceda a colocar la sonda nasogstrica segn tcnica, y luego conecte al frasco para la infusin. 2. Regule el goteo a razn de 10 gotas/kg/minuto. Si vomita o se deshidrata disminuir la cantidad de suero oral a 5 gotas/Kg/minuto. 3. Evale cada hora, sino mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamiento EV Tcnica: Mida previamente la longitud de la sonda nasogstrica de la siguiente manera; de La porcion distal del apndice xifoidea la punta de la nariz y luego al lbulo de la oreja, marque esta longitud y luego introduzca hasta la marca y compruebe que est en estmago. Soluciones HIPOSALINO AL 0,45% : Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
Solucion fisiologica al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro.
Solucion ringer: Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.
Solucion ringer lactato: proporciona una concentracion adecuada de sodio y cloro, ademas el lactato que contiene se convierte en bicarbonato y ayuda a corregir la acidosis.
Solucion glucosada al 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas .
Solucion glucosalina isotonica: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
PLAN C Tratamiento rpido de la deshidratacin por shock. Comience E.V. Inmediatamente. Intente administrar suero oral mientras se consigue iniciar E.V. Administrar ringer lactato o solucin 0,9% segn esquema siguiente: PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA 50 ml/Kg. 25 ml/Kg. 25 ml/Kg. Al poder beber (Usual en 3-3h) pruebe tolerancia al suero oral, mientras continua E.V. Al comp Evalu al paciente mejora. Si no esta mejorando aumente la velocidad de la infusin letar E.V. evalu al paciente para seleccionar plan A, B, o repetir C. Lactantes: Indicaciones para Rehidratacin Parenteral Pacientes con alteracin de la circulacin perifrica o de shock hipovolmico manifiesto.
Hiponatremia severa (NA < 120 mEq/lt).
Fracaso de la Hidratacin oral: vmitos persistentes (ms de 4 vmitos x hora), distensin abdominal o leo metablico.
Alteracin del estado de conciencia o convulsiones durante la hidratacin oral.
Perdidas gastrointestinales que no puedan ser restituidas por la ingesta de suero oral (volumen fecal mayor de 20-30 cc/kg/hora).
Deterioro del cuadro clnico o ausencia de mejora 8 horas de haber iniciado la hidratacin oral.
Hidratacin Parenteral (Fluidoterapia) Son frecuentes en el nio las situaciones clnicas, mdicas o quirrgicas que se acompaan de Deshidratacin que no es ms que el estado clnico consecutivo a la perdida de agua y electrolitos, lo cual conlleva a una disminucin de la volemia y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y Acidobsico.
La deshidratacin constituye una emergencia en Pediatra que requiere tratamiento inmediato porque conlleva a riesgo de gravedad o de muerte.
En nuestro medio la causa ms frecuente de deshidratacin es la diarrea aguda y el tratamiento de eleccin lo constituye la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).
Mckenzie y col. Signos clnicos de la deshidratacin en nios. Lancet. 1998. Finberg L. Deshidratacin en lactantes y nios. Pediatrics in Review (Espaol). Vol. 24 No. 4. Junio 2003. Tiempo de Llenado Capilar Normal < 2 seg. 2 a 2.9 seg 50 90 ml/kg. 3 a 3.5 seg 90 -110 ml/kg. 3.5 a 3.9 seg 110 120 ml/kg. > 4 seg 150 ml/kg.