LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO
..
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Concepto
(LES) enfermedad inflamatoria multisistmica de
base autoimnune .
Se caracteriza por la produccin de autoanticuerpos
contra mltiples antgenos.
Su incidencia es de 7 casos/100.000 habitantes y
su prevalencia, de 1 caso/2.000 habitantes.
Predomina en mujeres (5:1),
La mxima incidencia se da en mujeres de 17- 35
aos.
En EEUU, los individuos de raza negra e hispnica
tienen mayor incidencia de LES que los de raza
blanca.
Factores
Genticos :Mayor incidencia familiar. Ms frecuentes en
raza negra .Algunos genes HLA de clase II se relaciona con
diversos anticuerpos.
Hormonales : el 90% de casos se dan en mujeres en edad
frtil
Ambientales: sobre todo a exposicin a rayos UV B, aunque
tambin UV A .
Inmunolgicos : alteracin en la respuesta inmune y en la
eliminacin de inmunocomplejos.
Existe hiperactividad de las clulas B clonales que segregan
autoanticuerpos.
Tambin se observa elevacin del nmero de linfocitos
CD4+ con descensos de CD8+ .


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Etiopatogenia
El LES se debe a una predisposicin gentica a
padecer alteraciones de la inmunorregulacin que
pueden ser provocadas por factores hormonales y
ambientales.
La predisposicin gentica se demuestra por la
concordancia en la aparicin de LES en gemelos
homocigotos; los factores ms importantes son la
asociacin con los antgenos de clase II DR2 y
DR3, el dficit de ciertos factores del
complemento y la existencia de alelos nulos del
C4A
Relacione el autoanticuerpo con el HLA clase II al que
se asocia y su repercusin clnica


Anti - ADN DR2 DR3 ....... Nefritis
Anti- RO/SS- A DR3 ...........lupus cutneo
subagudo
Anticoagulante lpico DR4 DR7 ..
trombosis



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Anatoma patolgica
Las lesiones caractersticas de LES son los
cuerpos de hematoxilina, la endocarditis de
Libman-Sacks y la necrosis fibrinoide
que afecta las arteriolas.
La afeccin renal es inespecfica y se clasifica en:
Tipo I: cambios mnimos.
Tipo II: nefritis mesangial.
Tipo III: glomerulonefritis proliferativa focal.
Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa.
Tipo V: glomerulonefritis extramembranosa.-
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Clnica
La expresin clnica del LES es muy variada. La frecuencia
de presentacin de las distintas manifestaciones es la
siguiente:
Artralgias-itis: 85%.
Lesiones cutneas: 80%.
Afeccin renal: 50%.
Pleuritis: 50%.
Afeccin neuropsiquitrica: 45%.
Adenopatas: 40%.
Pericarditis: 40%.
La enfermedad cursa a brotes y de forma imprevisible. La
afeccin renal y la del SNC son signos de mal pronstico.
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Manifestaciones generales
La astenia es un sntoma precoz y casi constante.
La prdida de peso es frecuente.

La fiebre obliga a descartar un proceso
infeccioso; se sospechar infeccin si existe
leucocitosis con desviacin a la izquierda,
escalofros y elevacin de la PCR.

La presencia de hipocomplementemia y la
elevacin de los anticuerpos antiDNA abogar por
fiebre relacionada con la enfermedad de base.
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Manifestaciones musculoesquelticas
Las artralgias y las artritis son muy frecuentes.
La artritis suele ser en forma de poliartritis
simtrica de manos y rodillas. Es no erosiva y
puede producir deformidades reductibles por
afeccin de partes blandas (artropata de
Jaccoud)

La osteonecrosis es poco frecuente. Se asocia al
fenmeno de Raynaud y a la teraputica con
altas dosis de glucocorticoides.
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Manifestaciones cutneas
Lupus cutneo agudo :Eritema en alas de mariposa y
erupcin maculopapular difudifusa en zonas fotoexpuestas.
No dejan cicatriz y aparecen durante los brotes de la
enfermedad.

Lupus cutneo subagudo :Lesiones eritematosas
papuloescamosas o anulares que afectan cuello, hombros,
trax y brazos. Pueden dejar hipopigmentacin residual. Se
asocia a anticuerpos antiRo

Lupus discoide :Placa eritematosa hiperqueratsica que
cura con atrofia y alopecia residuales.
Las lesiones inespecficas son: aftas orales,
fotosensibilidad, alopecia (no residual), lesiones ungueales,
lvedo reticularis, urticaria.
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Manifestaciones pleuropulmonares
La pleuritis es muy frecuente. Si hay derrame pleural, suele
ser bilateral y escaso. Se trata de un exudado con glucosa
normal.

La neumonitis lpica aguda se presenta con insuficiencia
respiratoria aguda, fiebre e infiltrados pulmonares
bibasales.

Sin embargo, ante este cuadro clnico, cabe descartar
siempre la existencia de un proceso infeccioso.
La hipertensin pulmonar y la hemorragia pulmonar son
excepcionales y tienen muy mal pronstico.
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Manifestaciones cardiovasculares
La pericarditis es menos frecuente que la pleuritis y puede
pasar inadvertida clnicamente; se diagnostica por
ecocardiografa.

La miocarditis debe sospecharse ante una cardiomegalia
con o sin insuficiencia cardaca o una arritmia.
La endocarditis de Libman-Sacks suele ser subclnica.

Es frecuente la cardiopata isqumica por arteriosclerosis
coronaria secundaria al tratamiento con corticoides.

Las trombosis venosas y arteriales se asocian a anticuerpos
antifosfolpido.
El fenmeno de Raynaud se asocia a anticuerpos antiRNP y puede
producir gangrena digital.
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Manifestaciones renales
Prcticamente todos los pacientes afectos de LES tienen alteraciones
de la biopsia renal aunque slo la mitad presentan clnica.

Los ttulos altos de anticuerpos antiDNA y la hipocomplementemia
se asocian a afeccin renal.

Cualquier alteracin mantenida del sedimento urinario, proteinuria > 0.5 g/24
horas o elevacin de la creatinina srica obliga a la prctica de una biopsia
renal.

La GN mesangial y la GN extramembranosa tienen buen pronstico.
Las GN proliferativas son tributarias de tratamiento agresivo si hay signos de actividad
en la biopsia renal.

Cuando los signos de cronicidad son acusados, la evolucin
hacia la insuficiencia renal es irreversible.

Si se realiza trasplante renal, no suele haber recurrencias en forma de nefritis
lpica.
Clnica
Afectacin renal :
-es la principal causa de muerte =infec.
-slo px presentan manifestaciones clnica de la
glomerulonefritis
-En pacientes con mayor riesgo de nefritis grave (
niveles altos de anti ADN ,hipocomplementemia,
anomalas persistentes del sedimento urinario )
.Realizar biopsia renal : establecer el tipo
histolgico de nefritis ,valor pronstico y el grado
de actividad de la enfermedad
Grado de actividad de la enfermedad.
LESIONES ACTIVA
( tratar enfermedad renal con
corticoides ms
inmunosupresores)

LESIONES IRREVERSIBLES

-necrosis glomerular
-semilunas epiteliales
-Trombos hialinos
-infiltrados intersticiales
inflamatorios
-vasculitis necrotizante
-escleroris glomerular
-semilunas fibrosas
-Fibrosis intersticial
-Atrofia tubular
-Usar cc y IS slo para
manifestaciones extrarrenales
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Manifestaciones neuropsiquitricas

Pueden presentar cualquier manifestacin focal o difusa del
SNC o perifrico.
La epilepsia y la cefalea son frecuentes.
El sndrome mental orgnico se presenta como una demencia o
como un trastorno orgnico de la personalidad y puede simular
una esquizofrenia o una depresin mayor.

El diagnstico diferencial debe realizarse con la psicosis por glucocorticoides.
La psicosis del LES se asocia a anticuerpos antiprotena P ribosomal.

Los trastornos reactivos de ansiedad-depresin son muy frecuentes.

La lesin anatomo-patolgica que se detecta con mayor frecuencia en el LES
del SNC son los microinfartos.

El LCR puede presentar alteraciones inespecficas. En casos de afeccin difusa
del SNC, la resonancia magntica es la tcnica diagnstica ms sensible.
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Manifestaciones hematolgicas
La causa de anemia ms frecuente es la anemia
de proces crnico. Aunque el test de Coombs es
(+) en un alto porcentaje de casos, slo un 10%
presentan anemia hemoltica.

La leucopenia es causa de infecciones recurrentes.
La linfopenia y la trombopenia no suelen dar
problemas clnicos.

La esplenomegalia y la linfadenopata se consideran
manifestaciones inespecficas.
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Manifestaciones oculares
Poco frecuentes: vasculitis retiniana,
sndrome seco, epiescleritis, neuritis
ptica.
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La VSG suele estar aumentada en los brotes de la
enfermedad pero no es un buen parmetro de
seguimiento de la actividad del LES.
La anemia suele ser multifactorial: de proceso
crnico, secundariaal tratamiento farmacolgico,
por insuficiencia renal.
Sin embargo, la forma ms tpica es la anemia
hemoltica con test de Coombs (+). Tambin
puede ser Coombs (-) del mismo modo que
existen tests de Coombs (+) sin hemlisis.
La leucolinfopenia es muy frecuente.
La trombocitopenia es secundaria a la existencia
de anticuerpos antiplaquetares.

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La hipocomplementemia se relaciona
estrechamente con la actividad del LES y,
sobre todo, con la afeccin renal.
El 95% de los casos son ANA (+). Cuando
el LES es ANA (-), se caracteriza por un
predominio de la clnica cutnea, por la
existencia de fenmeno de Raynaud y de
serositis y por ser anti-Ro (+).
Los anticuerpos antiDNA y antiSm son
muy especficos de LES.
Criterios y Diagnstico
1. Eritema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Aftas orales
5. Artritis no erosiva que afecta 2 o ms articulaciones
6. Serositis:
Pleuritis
Pericarditis
7. Nefropata:
Proteinuria > 0,5 g/24 h.
Cilindros celulares
8. Afeccin neurolgica:
Convulsiones
Psicosis
9. Afeccin hematolgica:
Anemia hemoltica con reticulocitos
Leucopenia < 4.000/mm3 en dos o ms determinaciones
Linfopenia < 1.500/mm3 en dos o ms determinaciones
Trombopenia < 100.000/mm3 en ausencia de tratamiento con frmacos que la produzcan
10. Alteracin inmunolgica:
Clulas LE positivas
Anticuerpos antiDNA
Anticuerpos antiSm
Serologa de sfilis falsamente positiva
11. Anticuerpos antinucleares

Diagnstico
Un paciente puede ser diagnosticado de LES si cumple 4 o ms criterios de los 11 propuestos por el American College of
Reumatology en 1982 De este modo, se consigue una sensibilidad y una especificidad del 96%.

Dianstico
.Anticuerpos:
Deteccin de la enfermedad: ANA
(anticuerpos antinucleares). Positivos en el 98%
de los enfermos.
Confirmacin del diagnstico: anti-Sm (el ms
especfico del LES, aunque positivo slo en el
30% de los enfermos)
o anti-ADNds (de doble cadena, muy especfico y
positivo en el 70% de los enfermos).
Lupus inducido por frmacos: ANA positivos,
anticuerpos antihistona positivos y anti-ADN
ds

negativo.
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Tratamiento
Una parte importante del abordaje teraputico radica en la prevencin de los factores
desencadenantes de brotes: la fotoexposicin y la ingesta de frmacos asociados a las
exacerbaciones de LES (Lupus inducido por frmacos).

Los AINE y los antipaldicos son tiles para el tratamiento de las manifestaciones menores del LES
(fiebre, astenia, artritis, serositis, afeccin cutnea).

Si un paciente afecto de LES en tratamiento con AINE presenta deterioro de la funcin renal, deben
retirarse los AINE y esperar evolucin antes de iniciar el estudio diagnstico de la posible
nefropata.

Los glucocorticoides son los frmacos ms utilizados en el LES:
-A dosis bajas, tienen las mismas indicaciones que los AINE y producen una mejora franca y
rpida.
- A dosis altas, ms de 1 mg/kg/da, son el tratamiento de eleccin en las manifestaciones
mayores o graves del LES. Una vez controlado el brote, debe disminuirse la dosis paulatinamente
hasta llegar a la menor dosis posible, a das alternos o, incluso, hasta suspenderse.

Los inmunosupresores (ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina, metotrexato) se usan asociados a
los glucocorticoides en casos graves que no responden a stos, para intentar reducir la dosis de
mantenimiento de los mismos y en caso de GN proliferativa difusa, en la que se ha demostrado la
eficacia de la asociacin glucocorticoides-inmunosupresores. Tratamiento


indicaciones E adversos
AINES Enfermedad leve(
artralgias,
astenia,mialgias )
Geastropata
Elevacin de las enzimas
hepticas
Meningitis aseptica
corticoides Manifestaciones
graves
(glomerulonefritis,va
sculitis afc.SNC)
Hbito cushingoide ,HTA,
hiperglicemia,infecciones
,necrosis
inmunosupresore
s
tiles en formas
graves ,sobre todo
GNPD,
Melosupresin,infecciones,hem
omorragias
Azatioprina:hepatotoxicidad.pa
ncreatitis
Ciclosfosfamida: cistitia
,hemorragia,leucopenia
Ciclosporina: Irn ,HTAS
antipaldicos Dermatitis,astenia.. Toxicidad retiniana(maculopatia en
ojo de buey)
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Lupus inducido por frmacos
Se trata de una afeccin menos grave que el LES con
predominio de formas articulares y de serositis y escasa
frecuencia de afeccin renal y neurolgica.

Los frmacos cuya asociacin est demostrada son:
clorpromacina, metildopa, hidralacina, procainamida e
isoniacida.

Otros frmacos, cuya asociacin es dudosa, son: fenitona,
penicilamina, quinidina, sales de oro, griseofulvina.

La clnica remite al retirar el frmaco causante del cuadro.