SINDROMES GERIATRICOS

PROBLEMAS DE ALTA PREVALENCIA

JUAN MENA PARCO
MR1 GERIATRIA
HNGAI
Delirium


Cuando en la fiebre persistente
aparece dificultad para respirar y
delirium (parafposunh), es un signo de
fatalidad


Hipcrates
Aforismos, IV, L


Definicion
El delirium se define como un
sndrome caracterizado por
alteraciones de las funciones
cognoscitivas superiores de inicio
agudo y curso fluctuante.

Importancia del Delirium en Pacientes
Ancianos
1. Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%)

2. Repercusin sobre el pronstico vital y funcional

3. Relacin con el envejecimiento y la demencia

4. Reversibilidad terica del delirium

5. Forma de presentacin de numerosas enfermedades
Magnitud del Problema
1. Prevalencia Hospitalaria
14-56%

2. Mortalidad hospitalaria
25-33%


Consecuencias
1. Mortalidad y
morbilidad
2. Deterioro funcional
3. Incremento de la
estancia hospitalaria
4. Aumento del gasto
sanitario
5. Mayor traslado a CSS
6. Ms sobrecarga de
cuidadores


14.663 artculos en Pub Med
En un estudio de 1925 pacientes de 65 o ms aos
ingresados en Medicina Interna (y no trasladados desde
una unidad de cuidados intensivos) a lo largo de 3
aos, el 12,6% presentaba delirium en el momento del
ingreso y otro 3,3% lo desarrollaba en la primera
semana.

Cole MG, McCusker J, Bellavance F, Primeau FJ, Bailey RF, Bonnycastle
MJ, Laplante J. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium
in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ 2002; 167: 753-9.

Delirium: prevalencia

10-30% de todos los pacientes hospitalizados
20-35% hospitalizados >70 aos
30% tras bypass coronario
50% tras ciruga en personas de ms de 60
aos
Gran variabilidad en los estudios: 4 a 31%

(Gustafson et al, 1988; Smith y Dimsdale, 1989; Wise y
Trzepacz, 1999; Valds et al, 2001)

Mercantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al. A clinical prediction rule
for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994;271:134139.
Anemia postquirurgica (Hcto <30%)
incrementa el riesgo de delirium (OR 1.7,
IC 95% ). No hay prueba que la
transfusin reduzca este riesgo
OKeeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older
hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174178.
El delirium ocurre en >60% de pacientes
de casa de reposo o de unidades de
cuidados post UGA; y en mas del 83% en
pacientes terminales.
Kiely DK, Bergmann MA, Jones RN, Murphy KM, Orav EJ, Marcantonio ER.
Characteristics associated with delirium persistence among newly admitted
postacute facility patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:344-9.
Roche V. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003;325:20-30.
10-30% de los adultos mayores que se
presentan a emergencia, presentan
delirium como sintoma.
Breitbart W, Strout D. Delirium in the terminally ill.
Clin Geriatr Med 2000;16:357-72.
Casarett D, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium
near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40.
La prevalencia de delirium asociado a
demencia es del 22-89% de los pacientes
mayores de 65 aos. La presencia de delirium en
estos pacientes se ha asociado a una aceleracin
del deterioro funcional y cognitivo a largo plazo, a
un aumento de la mortalidad, a necesidad de
institucionalizacin y rehospitalizacin.


Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on
dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (10):
1723-32.
Delirium: consecuencias
Estancia hospitalaria ms prolongada y ms
complicaciones posquirrgicas
Predictor de deterioro cognoscitivo
Peor recuperacin funcional
Coste de hospitalizacin y enfermera por
delirium en USA: 17.5 millones USD/da.
(Francis et al, 1990; Francis y Kapoor, 1992;
Marcantonio, 1994; Inouye 1998, McCusker 2001, Rizzo
et al 2001)

La tasa de mortalidad entre los
pacientes hospitalizados con
delirium varan de 22-76% (tan alto
como los que cursan con sepsis o
IMA)
Premature Death Associated With Delirium
at 1-Year Follow-up
Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;
Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. I nouye, MD, MPH.
Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
Los pacientes con Delirium no solo se mueren ms,
sino que se mueren antes
Los pacientes que desarrollan delirium tienen
tambin una alta mortalidad durante los
meses siguientes al alta. Varios estudios
sugieren que ms del 25% de los pacientes con
delirium fallecen en los 6 meses siguientes y
que su tasa de mortalidad a los 3 meses del
diagnstico es 14 veces ms alta que la tasa de
mortalidad de los pacientes con trastornos
afectivos.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients
with delirium. Am Psychiatry 1999; 156, 5 (Supplement): 1-20.

ETIOLOGIA Y FACTORES
DE RIESGO
ETIOLOGA
D DRUGS
E EYES, EARS
L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)
I INFECTION
R RETENTION URINA OR STOOL
I ICTAL
U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION
M METABOLIC
S SUBDURAL HEMATOMA
La causa de delirium es MULTIFACTORIAL
Involucra una compleja interrelacin entre
la vulnerabilidad del individuo (factores
predisponentes) y la exposicin a una
noxa (factores precipitantes)
Riesgo de Delirium
Factores predisponentes

1. Alteracin de la agudeza
visual (tarjeta Jaeger 20/70)
[1 p]

2. Enfermedad grave (APACHE
II < 16) [1 p]

3. Deterioro cognitivo (MME <
24, 6 meses) [1 p]

4. Deshidratacin
(urea/creatinina > 18) [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)



Factores precipitantes

1. 3 ms frmacos [1 p]

2. Yatrogenia [1 p]

3. Catter urinario [1 p]

4. Contencin fsica [1 p]

5. Malnutricin, < 3 gr./L
albmina [1 p]


RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Factores predisponentes
Demogrficos
>65 aos y varn
Estado Cognitivo
Estado Funcional
(inmovilidad, cadas,
dependencia)
Deprivacion
neurosensorial
Disminucin de
ingesta oral
Polifarmacia
Comorbilidades

Factores Precipitantes
y
Factores ambientales:
1. Admisin a UTI, UCI
2. Uso de dispositivos de restriccin fsica
3. Uso de catteres invasivos
4. Mltiples procedimientos
ETIOPATOGENIA
Metabolismo oxidativo

Envejecimiento

Neurotransmisores

Citocinas
Delirium: fisiopatologa
Neuroanatoma
Sistema Reticular Ascendente


Base del Cerebro
Formacin Reticular Ncleos Talmicos
Hipotlamo Lateral
Ganglios Basales


Los estudios con neuroimagen muestran
alteraciones como atrofia o ACV a nivel
tanto cortical como subcortical, implicando
especialmente reas de la corteza frontal,
tlamo anteromedial, ganglios basales
derechos, corteza temporo-occipital basal-
medial y corteza parietal posterior
derecha.
Manifestaciones Clnicas
Inicio agudo y curso fluctuante

Agitacin psicomotriz

Somnolencia, alteracin del nivel de conciencia

Desorientacin temporo/espacial

Alucinaciones visuales

Sndrome crepuscular o del anochecer
Tipos de Delirium
Delirium hiperactivo (21%)
cadas ms frecuentes

Delirium hipoactivo (29%)
pacientes ms graves/
peor pronstico
estancias ms largas
lceras por presin

Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)
OKeefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Age Ageing 1999;28:115-119.
Delirium: Curso
Fluctuante, empeoramiento nocturno
Duracin media: 10-12 das

recuperacin completa 30-40%
Pronstico recuperacin c/secuelas 20-30%
fallecimiento 20-30%



TRATAMIENTO
1. Prevencin
2. Tratamiento de la enfermedad de base
3. Manejo sintomtico del Delirio
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacolgico.
TRATAMIENTO - PREVENCION
1. Mantener buena hidratacin y
oxigenacin e identificar y tratar
precozmente cualquier complicacin.
2. Minimizar o evitar el uso de drogas
anticolinrgicas en aquellos AM que
tienen factores de riesgo.
3. Manejo de enfermera cuidadoso y
continuo.
4. La compaa de familiares o cuidador es
importante
Tratamiento: Cuidados Generales
1. Habitacin con luz tranquila y sin ruidos
2. Luz suave por la noches
3. Dejar que permanezca algn familiar o persona
conocida
4. Personal sanitario sereno y clido
5. Dar al paciente fecha,hora del da, llamarle por su
nombre,permitir tener objetos familiares
6. Mantener adecuada hidratacin, vigilar diuresis
7. deposicin, alimentacin.
8. Control frecuente de funciones vitales
9. Vigilar y evitar situaciones de potencial riesgo.
Tratamiento: Farmacolgico
1. Tratar la causa desencadenante (infecciones,
cuadros metablicos, desequilibrio
hidroelectrolitico, insuficiencia cardiaca, etc)
2. Dejar solo las medicaciones imprescindibles.

3. Psicofrmacos: Solo si hay agitacin.
Haloperidol: 0.5 a 2 mg IM o EV.

PRONOSTICO
1. Se asocia a enfermedades graves y a alta
mortalidad.
2. Mortalidad de 2 a 20 veces que grupo control.
3. Mayor morbilidad y complicaciones a corto
plazo.
4. Mayor estada hospitalaria y mayor riesgo de
institucionalizacin.
5. Mayor riesgo de disminucin cognitiva a menor
plazo.
6. Francis reporto mortalidad de 39 % a 2 aos de
plazo en grupo que tuvo delirio en relacin a 23
% grupo control.