Cancer de Vulva

Kathleen M. Schmeler, M.D.

Departamento de Ginecologia Oncologica
Cancer de Vulva
Quarto cancer ginecologico en frecuencia
en E.U. (siguiendo a utero, ovario y cervix)
5% de todos los canceres ginecologicos
Aproximadamente 3,500 nuevos casos y
870 muertes por ao en E.U.
Edad promedio para diagnostico es 65
aos y disminuyendo

Cancer de Vulva
Factores de Riesgo:
Tabaquismo
Infeccion por VPH
Inmunosupresion
Condiciones inflamatorias cronicas de la
vulva como lichen scleroso
Displasia de la vulva/NIC
Antecedentes de cancer cervical
Cancer de Vulva
2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar:

1. Infecion por VPH (60%)

2. Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de
la vulva como distrofias
Manifestaciones Clinicas
La mayoria de las pacientes comienzan con
una lesion unica en la vulva en forma de
placa, ulcera o masa
El labio mayor es el sitio mas comun
En 5% de lo casos, las lesiones son
multifocales asi que el examen exhaustivo de
la vulva, region perianal, vagina y cervix es
esencial
Un cancer coexistente del tracto genital se
encuentra hasta en 22% de los casos,
usualmente NIC / cancer cervical
Manifestaciones Clinicas
Comezon vulvar es el sintoma mas
frecuente (particularlmente si existe el
antecedente de distrofia vulvar como
lichen escleroso)
Sangrado o flujo de vulva
Disuria
Adenopatia en la ingle
Diagnostico
Biopsia de lesiones vulvares
Si no hay una lesion reconozible en
examen macroscopico, se debe utilizar
vulvoscopia con acido acetico de 5%

Tipos de Cancer de Vulva
Escamoso (>90% de los casos)
Melanoma
Sarcoma
Carcinoma de celulas basales
Carcinoma verrugoso
Adenocarcinoma (Glandula de Bartholin)
Carcinoma de mama (originado de tejido
ectopico de mama en la linea mamaria)
Carcinoma de Celulas Escamosas
Tipo mas frecuente (>90%)
Dos subtipos:
1. Basaloide/Condilomatoso:
Asociado con infeccion por VPH
Mujeres mas jovenes
2. Keratinoso / Simplex / Diferenciado:
Asociado con displasias vulvares
(e.g. lichen escleroso)
NO relacionado con infeccion de VPH
Mujeres mayores

Cancer de Vulva Estadificacion
(Quirurgica)
Estadio Description
IA Lesion <2 cm con <1 mm de invasion de estroma, ganglios
negativos
IB Lesion >2 cm con >1 mm de invasion de estroma, ganglios
negativos
II Lesion cualquier tamao, extension a estructuras adyacentes,
ganglios negativos
III Lesion cualquier tamao involucrando la uretra distal, vagina o
anus O metastasis a ganglios linfaticos
IVA Tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto,
invasion a hueso pelvico
IVB Metastasis distantes incluyendo ganglios linfaticos pelvicos
Tratamiento de Cancer de Vulva
Estadio Tratamiento
IA Excision simple amplia de la vulva
IB Excision radical amplia (ERA) y diseccion
inguino-femoral de ganglios
II ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios
III ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios
quimoradiacion +/- cirugia para remover
enfermedad residual
IVA Quimoradiacion +/- cirugia para remover
enfermedad residual
IVB Quimioterapia
Tratamiento de Cancer de Vulva
Historicamente, el tratamiento era reseccion
en bloque de la vulva con ganglios inguino-
femorales a traves de una incision unica en
forma de mariposa
La morbilidad de esta cirugia era
significativa con separaciones de la herida
quirurgica, linfedema y disfuncion sexual
Procedimientos quirurgicos alternativos que
remueven menos vulva y tejidos adyacentes
son el estandar (utilizando tres incisiones)

Ejemplos de Incision para Cancer de Vulva
A) Incision de Mariposa B) Triple incision con un puente
de piel entre el sitio de la vulvectomia y las incisiones de
las ingles C) Incision en herradura en la vulva anterior
Tratamiento de Cancer de
Vulva
Excision Radical Amplia (ERA):
Excision de la lesion de vulva hasta la
aponeurosis del diafragma urogenital
Requiere un margen de 2 cm sin tumor

Tratamiento de Cancer de Vulva
Reseccion de Ganglios Inguino-Femorales :
Disecar los ganglios superficiales y profundos
Utilizar incisiones separadas de la incision en
la vulva
Diseccion unilateral si la lesion es unifocal y
lateralizada (mas de 2 cm de la linea media)
Diseccion del ganglio sentinela es una
alternativa apropriada en algunos casos a la
diseccion completa de ganglios inguino-
femorales
Anatomia de los Ganglios Inguinales Profundos con la Aponeurosis Profunda
Removida
Arteria
Femoral
Vena
Femoral
Tratamiento de Cancer de
Vulva
Radiacion:
Indicada si los margenes de ERA son
positivos y una re-excision quirurgica no
es posible o deseada (por ejemplo,
alrededor del clitoris o esfinter anal)
En casos de ganglios con evidencia de
metastasis (inguinales o pelvicos)
Radiacion en combinacion con
quimoterapia es una alternativa a cirugia
en mujeres con estadios III/IVA
Tratamiento de Cancer de Vulva
Quimoterapia:
Indicada para enfermedad metastatica
(estadio IVB)
Esquema de tratamiento similar al utilizado
para cancer de cervix metastatico (basado en
platino)
Tratamiento es paliativo
Tratamiento de Cancer de Vulva
Recurrente
Recurrencias locales pueden ser tratadas
con re-excision quirurgica
Para recurrencias grandes o involucrando
la uretra distal or ano, podria ser
necesario hacer una exenteracion pelvica
Las recurrencias en ganglios inguino-
femorales tienen un pronostico mucho
peor- hay que tratar con cirugia con o sin
quimoradiacion
Quimioterapia para enfermedad en
organos distales

Sobrevivencia en Base a Estadio Utilizando Estadisticas de
FIGO 1999-2001
Estadio
FIGO
# de
Pacientes
Sobrevivencia
(%)
1
ao
2
aos
5
aos
Otros Tipos de Cancer de
Vulva
Melanoma de la Vulva
Melanoma de la Vulva
2
do.
tipo mas frecuente de cancer de vulva (5-6%)
Ocurre mas frecuentemente en mujeres caucasicas
Edad media de diagnostico 68 aos (en contraste, los
melanomas cutaneos de otros sitios aparecen en
mujeres menores de 45 aos )
Usualmente son lesiones pigmentadas pero las
lesiones amelanoticas (sin pigmento) pueden ocurrir
Tratamiento: Reseccion vulvar amplia con margenes de
2 cm y ganglio sentinela +/- tratamiento adyuvante con
quimioterapia y/o agentes biologicos
Carcinoma de Celulas Basales
2% de los canceres de vulva
Usualmente en mujeres caucasicas ,
postmenopausicas
Generalmente invaden localmente pero no
son metastaticas
Crecimiento lento
Tratamiento: Excision local amplia


Enfermedad de Paget de la Vulva
<1% de canceres de vulva
Usualmente en mujeres caucasicas,
postmenopausicas
La apariencia es semejante a la de
enfermedad de Paget de la mama
Sintoma mas comun es prurito
La lesion es usualmente bien demarcada,
elevada y eritematosa con algunas zonas
palidas
Usualmente multifocal
Enfermedad de Paget de la Vulva
Tratamiento es la excision amplia
Alto indice de recurrencias aun en
pacientes con margenes negativos
Las recurrencias son tratadas con re-
excision
4-17% de las mujeres tienen un
adenocarcinoma invasivo de la vulva
20-30% de las mujeres tienen otro tumor
maligno coexistente (mama, recto, vejiga,
uretra, cervix, ovario)
Conclusiones
5% de los canceres ginecologicos
2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis
vulvar :
Infection por VPH (60%)
Enfermedades inflamatorias o
autoinmunes de la vulva como distrofias
Histologia escamosa es la mas frecuente
Tratamientos incluyen cirugia, radiacion, o
quimioterapia dependiendo en estadio y
caso particular