Esclerosis Múltiple

Damas Salgado Pablo Gabriel
Flores Garca Luis Alberto

Lizrraga Aguilera Jorge Alberto
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias
de la Salud

Medicina Fsica y Rehabilitacin

La esclerosis mltiple es una enfermedad caracterizada
por reas multifocales de desmielinizacin en el encfalo
y en la mdula espinal, con infiltrados de clulas
inflamatorias asociados a gliosis reactiva y degeneracin
axonal.

Frohman EM, Racke MK, Raine CS: Multiple sclerosis the plaque and its pathogenesis. N Engl J Med
2006; 354: 942955.

La incidencia anual de EM vara segn la localizacin y
oscila entre 1,5 y 11/100.000 personas.

La prevalencia estimada es de 350.000 a 400.000 en
Estados Unidos y de ms de 1.000.000 en todo el
mundo.

Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. Vol. II. 23a ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p
2746-2754.

La EM se produce entre 2 y 2,5 veces ms
frecuentemente en mujeres que en varones.

La EM es, solo despus de los traumatismos, la segunda
causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en
adultos jvenes.
2746-2754.
La enfermedad se presenta desde la adolescencia hasta
la dcada de los 50 aos

Es mas frecuente en la tercera o cuarta dcadas de la
vida.

La EM resulta ms comn en personas de ascendencia
del norte de Europa y los blancos adquieren la EM a una
tasa cercana al doble que los afroamericanos.
2746-2754.
Es de etiologa desconocida.

La EM est definida como un trastorno inflamatorio de la
sustancia blanca del SNC y se caracteriza por reas
multifocales de desmielinizacin, astrogliosis y relativa
degeneracin de los axones.

La causa de esta enfermedad no est clara y han sido
sealados varios mecanismos, incluyendo factores
inmunitarios, infecciosos y hereditarios.
2746-2754.
La patologa clsica consiste en 3 aspectos:
Inflamacin
Desmielinizacin
Gliosis
Alteracin de la
conduccin del impulso
neuronal a travs de los
axones.
Domnguez MR, Morales EM, Rossiere EN, Triano RO, Gutirrez MJ. Esclerosis Mltiple: Revisin de la
Literatura Mdica. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2012; 55: 2635.


Los sntomas frecuentes son los siguientes:

Fatiga
Las personas con EM suelen manifestar un tipo de fatiga general
y debilitante que no se puede prever y/ o es excesiva con
respecto a la actividad
Trastornos visuales
Visin borrosa
Visin doble
Neuritis ptica
Movimientos oculares rpidos o involuntarios
Prdida total de visin (infrecuente)

Problemas de equilibrio y coordinacin
Prdida de equilibrio
Temblores
Ataxia (inestabilidad al caminar)
Vrtigos y mareos
Torpeza en una de las extremidades
Falta de coordinacin
Debilidad, que puede afectar, en particular, a las piernas y el
caminar.
Espasticidad
Contracciones involuntarias y rigidez

Alteraciones de sensibilidad
Cosquilleo, entumecimiento (parestesia), o sensacin de
quemazn en zonas corporales.
Dolor muscular y otros dolores asociados con la EM, como dolor
facial.
Sensibilidad al calor: ante un incremento de la temperatura, se
produce un empeoramiento pasajero de los sntomas.
Otras sensaciones no definibles
Trastornos del habla
Habla lenta
Palabras arrastradas
Cambios en el ritmo del habla

Problemas de vejiga e intestinales
Micciones frecuentes y/ o urgentes
Vaciamiento incompleto o en momentos inadecuados
Estreimiento
Falta de control de esfnteres (poco frecuentes)
Problemas de sexualidad e intimidad
Impotencia
Disminucin de la excitacin
Prdida de sensacin
Trastornos cognitivos y emocionales
Problemas de memoria a corto plazo
Trastornos de la concentracin, discernimiento y/ o razonamiento.

Algunos de estos sntomas, tales como la fatiga o las alteraciones
cognitivas, pueden pasar inadvertidas a las personas que rodean a las
personas afectadas.


Recurrente-remitente (85- 90%)

Primaria Progresiva (10 - 15%)

Secundaria progresiva

Progresiva recurrente

Aguda Progresiva (enfermedad de Marburg)

2746-2754.

Se caracteriza por episodios agudos o subagudos de
sntomas neurolgicos nuevos o empeoramiento de los
antiguos que aumentan en gravedad, alcanzan una
meseta y remiten de forma parcial o completa.

La mayor parte de pacientes con EM recurrente-
remitente progresan a EM secundaria progresiva
despus de 20 a 40 aos.

2746-2754.
Se caracteriza por un deterioro progresivo desde del
inicio durante al menos 1 ao.

Sin historias de recadas diferenciadas

Es ms comn en varones de edad media y de forma
caracterstica existen ms afectacin de la mdula
espinal y menos lesiones cerebrales inflamatorias.

2746-2754.

Se define por al menos 6 meses de empeoramiento
progresivo sin evidencia de recada.

Algunos pacientes con tambin presentan recurrencias
intercaladas diferenciadas de los episodios de
empeoramiento progresivo, aunque estos episodios son
menos frecuentes con el tiempo.

2746-2754.

Es una variante relativamente infrecuente de EM (6%) en
la que se produce una recada despus de un curso
inicial primariamente progresivo.

2746-2754.

Produce un deterioro neurolgico progresivo agudo o
subagudo que conlleva una discapacidad grave en das
o en 1 mes en un paciente sin historia previa de EM.

Puede progresar a un estado de tetrapleja e
insuficiencia respiratoria debida a afectacin del tronco
cerebral.

2746-2754.

El diagnstico de EM es estrictamente clnico:
cualquier afectacin neurolgica que no se puede
encuadrar en un cuadro clnico conocido hace
sospechar la existencia de EM.

El diagnstico es clnico, primero por eliminacin de
otras posibles afectaciones y segundo por el empleo
de determinados requisitos de diseminacin espacial y
de dispersin temporal.


Existen varios esquemas de criterios diagnsticos; el
ms utilizado el esquema de Poser modificado por
McDonald en 2001.

Polman, C. H., Reingold, S. C., Edan, G., Filippi, M., Hartung, H.-P., Kappos, et al. Diagnostic criteria for
multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2006; 58:840-846.


La RNM es de gran utilidad como prueba complementaria
de neuroimagen; los potenciales evocados visuales,
somato sensoriales y del tronco tambin son de gran
ayuda en la orientacin diagnstica (ms bien como
pruebas de diagnstico de confirmacin).


Con respecto a la pruebas de laboratorio es de
gran utilidad el estudio del lquido cefaloraquideo
(LCR), en el cual se observa: pleocitosis
monoclonar, altos niveles de IgG, bandas
oligoclonales de IgG (no especifica de EM, ya que
tambin se observan en: neurosifilis, sarcoidosis,
enfermedad de Behcet).

No existe, en este momento, tratamiento con
capacidad para curar la enfermedad o alterar de
forma positiva su curso clnico natural.

Del brote:
Corticoides a dosis altas, i.v., durante cortos
perodos de tiempo (3-5 das).

A largo plazo:
El objetivo es intentar de disminuir el nmero de
brotes, las secuelas y la progresin de la
incapacidad.

Bsicamente se emplean inmunosupresores
(azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate) e
interferones (alfa)

Con respecto al tratamiento sintomtico, se puede
resumir de la siguiente manera:
oEspasticidad (baclofeno, diazepam, dantrolene
sdico)
oFatiga (amantadita)
oDolor (incluyendo la neuralgia del trigmino)
(carbamacepina, fenitona)


oHiperreflexia vesical (oxibutinia, betanecol)
oRetencin urinaria por hiporreflexia del detrusor
oInfecciones intercurrentes, lceras de decbito, dolor
por hipertona muscular


Tiene una gran importancia tiene el tratamiento
rehabilitador con el objetivo fundamental de
prevenir la discapacidad y minusvala de los
afectados, o por lo menos reducirlo en lo posible,
como en el caso de dficits secundarios como
pueden ser las contracturas articulares debidas a la
espacticidad.

Hay que entrenar nuevas habilidades al paciente,
potenciando los sistemas sanos y as mantener
cierta independencia. Es imprescindible adaptar ,
modificar el entorno social y laboral del paciente,
siendo primordial el apoyo psicolgico de
educacin y soporte al paciente, a la familia y a
los cuidadores.

Frmacos aprobados en la actualidad para el manejo de la EM (noviembre 2011)
Frmaco Posologa Va Fabricante
IFN--1b
Betaferon
Extavia
250 g a das alternos S.C. Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Inc. (Leverkusen,
Alemania)
Novartis International AG (Basilea, Suiza)
IFN- -1a
Avonex
30 g una vez a la semana I.M. Biogen Idec (Cambridge, EE.UU.)
IFN- -1a
Rebif
22 o 44 g tres das a la semana S.C. EMD Serono, Inc. (Rockland, EE.UU)
Acetato de glatirmero
Copaxone
20 mg diarios S.C. Teva Pharmaceutical
Industries Ltd, (Petah Tikva,
Israel)
Fingolimod
Gilenya
1 cpsula diaria de
0,5mg
Va Oral,
Cpsulas
Novartis
(Basel, Suiza)
Natalizumab
Tysabri
300 mg cada 4
semanas
I.V. perfusin en
1 hora
Elan Pharmaceuticals, Inc.,
(Dublin, Irlanda)
Mitoxantrona
Novantrone
12 mg /m2 de
superficie corporal
cada 3 meses
I.V. infusin en
5-15 minutos
EMD Serono, Inc. (Rockland,
EE.UU)
La expectativa de vida tras el diagnstico es de 25
35 aos.

Causas de la muerte: Infecciones, enfermedades no
relacionadas, suicidio.

Los factores de pronstico favorables son: comienzo
a edad temprana (< 40 aos), sexo femenino, sntomas
iniciales visuales, sensitivos y brotes.

Los factores de pronstico desfavorables son:
edad de comienzo mayor de 40 aos, sexo
masculino, sntomas motores y cerebelosos,
recurrencia precoz tras un primer brote y curso
progresivo desde el inicio.

Toda persona con Esclerosis Mltiple (EM), sin importar
la severidad de su discapacidad o habilidad, necesita
realizar actividad fsica regularmente.

La falta de ejercicio puede ocasionar serias
consecuencias en su salud como el estreimiento e
incluso aumentar el riesgo de enfermedades del
corazn.
Santoyo MC. Ejercicios de fisioterapia [monografa en internet]. Federacin Espaola para la Lucha contra
la Esclerosis Mltiple (FELEM) [consultado 2014 mayo 19]. Disponible en:
http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Estos ejercicios pueden dividirse en cinco categoras,
todas ellas muy importantes para las personas con EM

Flexibilidad
Fortalecer
Resistencia
Equilibrio y coordinacin
Relajacin


1. No use ropa que limite su movimiento libre.

2. Asegrese de que la temperatura ambiental es
agradable. Use un abanico, aire condicionado, o
mantenga la ventana abierta. Si le molesta mucho el
calor, puede tomar un bao fro de 10 minutos antes de
comenzar el ejercicio (comience con agua tibia,
aadiendo lentamente ms agua fra hasta que el agua
en la baera se sienta como una piscina fresca).


3. No fuerce ninguna parte de su cuerpo. Si siente dolor no
contine. Consulte a su doctor o fisioterapeuta antes de
repetir el movimiento. Si el dolor persiste, djelo y haga
otro ejercicio que no le cause dolor.

4. Vaya despacio. Todos los movimientos deben hacerse
dejando tiempo suficiente para que los msculos se
estiren y se relajen. Un movimiento repentino puede
aumentar la espasticidad o rigidez.

5. Vaya avanzando y progresando en sus movimientos.
La idea es aumentar los movimientos libres con el menor
dolor posible. Por lo tanto es importante saber distinguir
entre el dolor y la sensacin misma del estiramiento.
Estirarse es bueno; el dolor no.

6. Si un lado es ms dbil que el otro, use el lado ms
fuerte para mover el lado ms dbil. Su doctor o
fisioterapeuta le pueden ayudar en esto.


7. Recuerde respirar rtmicamente y descansar los
msculos de la cara durante cada movimiento. Hay
tendencia a hacer muecas o detener la respiracin
mientras se realizan nuevos movimientos.

8. Evite el sobreesfuerzo. Incluya perodos de descanso
y beba agua fresca para evitar el sobrecalentamiento o
la deshidratacin.


9. Busque la mejor hora del da para hacer sus
ejercicios. Algunas personas prefieren hacerlos por la
maana mientras otras opinan que es mejor dividir los
ejercicios en dos sesiones (una por la maana y otra por
la tarde/noche).
Realice despacio los siguientes ejercicios; en ellos,
mueva la cabeza lentamente -sin hacer movimientos
repentinos- y manteniendo los hombros relajados en
todo momento.

Permanezca en la posicin indicada un tiempo mnimo
de 20 y tenga en cuenta las precauciones siguientes.
Vrtigo: Sensacin de desmayo o de sentir que la
habitacin se est moviendo. Si este movimiento le
causa mareo, desmayo o nuseas, deje el ejercicio
inmediatamente.

La seal de Lhermitte: Una sensacin de hormigueo o
sensacin elctrica en la espina dorsal o las
extremidades en el momento de inclinar el cuello que a
veces ocurre en la EM.
Ejercicio 1
Incline la cabeza hacia atrs (mirando hacia arriba). Incline la
cabeza hacia delante (mirando hacia abajo).

Ejercicio 2
Incline la cabeza en direccin al hombro (como si intentara alcanzar
con la oreja el hombro y sin levantar ste).


Ejercicio 3
Gire la cabeza para mirar sobre el hombro.

Ejercicio 1
Posicin Inicial: Acustese de espaldas, brazos a los lados, con las
palmas de la mano hacia arriba. Levante un brazo sobre la cabeza
(como levantando la mano en una clase), manteniendo el codo y el
antebrazo lo ms rectos posible.
Mientras est en esta posicin, respire profundamente y espire una
vez en forma rtmica. Baje el brazo a la posicin original como
comenz y repita 2-3 veces. Repita este ejercicio con el otro brazo.
Ejercicio 2
Posicin Inicial: Acustese de espaldas con los brazos a los lados.
Gire las palmas hacia arriba. Estire un brazo y levntelo recto hacia
fuera, hasta que llegue al lado de su cabeza (como un movimiento
de ttere). Vuelva el brazo a la posicin original y repita 2-3 veces.
Repita con el otro brazo.

POSICION INICIAL: Se debe acostar sobre la cama o sobre
una colchoneta con los brazos pegados al cuerpo y las
palmas de las manos hacia arriba. Manteniendo el codo
sobre la cama o colchoneta, flexione el codo llevando la
mano tan cerca del hombro como pueda , se debe mantener
esta posicin , vuelva ala posicin original y repetir el
ejercicio 3 veces con cada brazo.

POSICION INICIAL: acostado de espaldas con los brazos al
lado y las palmas hacia el costado , levante el antebrazo recto
. Si esta recostado mantenga el brazo superior tocando la
cama. Gire suavemente la mano con la palma hacia su cara ,
y luego gire su mano poniendo la palma hacia afuera. Repita
2-3 veces con ambos brazos.


PRIMERO : doble los dedos hacia la
palma(haga un puo).
SEGUNDO: estire los dedos repetidamente.

PRIMERO: Doble todas las articulaciones
del pulgar.
SEGUNDO: descanse el pulgar
PRIMERO: separe los dedos
extendindolos
SEGUNDO: junte los dedos.
PRIMERO : con la palma hacia arriba,
mueva el pulgar hacia arriba.
SEGUNDO: Doble el pulgar.
TERCERO: mueva el pulgar hasta que
toque el dedo meique.

PRIMERO :empiece con el brazo y mueca en un
posicin cmoda, los dedos apuntando hacia el
techo.
SEGUNDO: Solamente los nudillos grandes de los
dedos (excepto el pulgar) formando un Angulo de 90
con la palma de la mano. Suba los dedos rectos.
Trate de mantener la mueca relajada.

POSICION INICIAL: Sintese en una silla o aun
lado de la cama, con los pies tocando el suelo
doble la cadera levantando la rodilla hacia el
pecho, mantenga esta posicin, luego vuelva a
poner el pie en el suelo. Repita todo el proceso
.
Enderece la rodilla levantando un pie.
Vuelva a la posicin con la rodilla doblada
En posicin boca abajo , doble la rodilla,
vuelva a la posicin original
Con las piernas juntas y rectas, extienda las
piernas para que estn separadas y vuelva a
la posicin original (tambin puede realizar
este ejercicio extendiendo primero una
pierna, volviendo a la primera posicin y
luego extendiendo la otra.

Ejercicio 1
Primero: Doble el pie hacia arriba.
Segundo: Doble el pie hacia abajo. Este ejercicio debe hacerse
despacio. Si siente como si fuera a tener un espasmo, entonces
repita el primer paso y mantenga la posicin suavemente. Luego
deje de hacer el ejercicio.

Ejercicio 2
Primero: Mueva el pie con la planta hacia afuera.
Segundo: Mueva el pie con la planta hacia adentro.

Ejercicio 3
Primero: Doble los dedos del pie hacia adentro.
Segundo: Extienda los dedos del pie hacia arriba y atrs tanto como
pueda.

Ejercicio 1
Con sus brazos a los lados y los codos doblados 90, gire la mano
derecha con la palma hacia arriba. Gire la mano izquierda con la
palma hacia abajo. Luego muvalas simultneamente de modo que
la palma de la mano derecha quede hacia abajo y la de la izquierda
quede hacia arriba. Hgalo varias veces en sucesin rpida.
Ejercicio 2
Empiece con las dos manos tocando la mitad del pecho. Levante un
brazo hacia arriba y hacia adelante mientras simultneamente
estira el otro brazo hacia atrs. Despus vuelva a la posicin inicial
y repita el ejercicio en la otra direccin. Trate de repetir los dos
movimientos 5 veces.

Es una alteracin caracterizada por una descompensacin entre la
contraccin y relajacin de los msculos, que lleva a un estado de
rigidez y espasmos musculares involuntarios resultantes de
mnimos estmulos internos o externos. Sin embargo, el ejercicio
bien hecho es esencial para poder manejar bien la espasticidad.

La Espasticidad del flexor es muy comn en personas con EM. Las
caderas y las rodillas se mantienen dobladas con las caderas hacia
adentro (es menos comn que las caderas y las rodillas estn hacia
fuera). Las rodillas estn flexionadas y los pies suelen estar
apuntando hacia abajo.


La espasticidad del extensor es menos comn. La cadera y las
rodillas se mantienen estiradas con las piernas bien juntas o
cruzadas con un pie apuntando hacia abajo.
Posicin tendida
Esta es una buena posicin para la espasticidad del flexor de la
cadera y de la rodilla. Se deben dejar pasar algunos minutos para
que los msculos de la cadera se relajen en esta nueva posicin. Si
es posible, dejar que los dedos del pie y los pies cuelguen de la
cama para que el tobillo encuentre una posicin neutral. Al mismo
tiempo que descansa la cadera, tambin descansarn los msculos
del peron.

Posicin supina
Si las rodillas tienen tendencia a doblarse hacia adentro, tratar de
poner una almohada o toalla entre las rodillas. Resulta perjudicial
colocar una almohada debajo de las rodillas, ya que aumenta la
flexin de estas.

Posicin de costado
Es una excelente posicin si las caderas y rodillas tienen tendencia
a la espasticidad del extensor. Situndose de lado, doble la rodilla
de la pierna de arriba y deje que la rodilla de la pierna de abajo
quede estirada. Tambin puede doblar una almohada o toalla y
colocarla entre sus piernas.

Cmo corregir los codos doblados
Si sus codos tienen tendencia a doblarse y sus brazos se quedan
siempre pegados a los costados, trate de recostarse con los brazos
hacia afuera, sobre almohadas, con las palmas de las manos hacia
abajo.

Frohman EM, Racke MK, Raine CS: Multiple sclerosis the plaque
and its pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354: 942955.

Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. Vol. II.
23a ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p 2746-2754.

Domnguez MR, Morales EM, Rossiere EN, Triano RO, Gutirrez
MJ. Esclerosis Mltiple: Revisin de la Literatura Mdica. Revista de
la Facultad de Medicina de la UNAM 2012; 55: 2635.

Polman, C. H., Reingold, S. C., Edan, G., Filippi, M., Hartung, H.-P.,
Kappos, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005
revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2006; 58:840-846

Santoyo MC. Ejercicios de fisioterapia [monografa en internet].
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(FELEM) [consultado 2014 mayo 19]. Disponible en:

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