Tutores: Dr. Marco Alvarez Dr. Mauricio Mordo Orientaciones Generales Dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. El explorador debe colocarse a la derecha del examinado El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinado en la camilla o en la cama La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. En la exploracin del corazn seguimos la secuencia ordinaria
Inspeccin, palpacin y auscultacin
El examen del corazn debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas Sitio de exploracin: silencioso, bien iluminado y con temperatura adecuada
Posicin del paciente: Supina, con inclinacin de 30 Trax descubierto Explorador colocado a la derecha del paciente Puede ayudar para algunos aspectos las siguientes posiciones: Sentado, con leve inclinacin al frente De Pachn (decbito lateral izquierda)
Posiciones del paciente A: Sentado B: Supino C: de Pachon A B C Evaluar conformacin y simetra de la caja torcica, constitucin del paciente
Lmites de la regin precordial (Cossio):
Se extiende desde el 2 EI a la base del xifoides. A la izquierda llega hasta la lnea medioclavicular. A la derecha hasta el borde derecho del esternn.
Utilizar luz tangencial y observar tambin tangencialmente al paciente.
Se investigan deformaciones, abovedamientos y retracciones.
Las propulsiones o retracciones rtmicas en relacin con la sstole ventricular se denominan latidos, y deben ser examinadas durante la respiracin normal o en apnea espiratoria. Normalmente pueden observarse: Latidos en reas carotdeas, supraclavicular, supraesternal y epigstrico Retraccin en el rea del VD Latido apexiano RETRACCIN SISTLICA PARAESTERNAL IZQUIERDA: Ubicar ngulo de Louis Iluminar y observar tangencialmente la zona: 3ero, 4to y 5to EI izquierdos lnea paraesternal mientras con una mano se busca el pulso arterial
LATIDO APEXIANO
Ubicar ngulo de Louis y localizar luego el 5to EI Iluminar y observar tangencialmente a nivel de LMC a la vez que se busca el pulso arterial Desplazar la mama en mujeres Puede ser difcil de ver en personas obesas o musculosas Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular
Palpacin digital en reas supraclavicular, supraesternal y epigstrica Eminencia tenar e hipotenar para reas aortica y pulmonar
Dedos ndice, medio y anular: Mano en garra para rea VD. Cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas para el pex.
Ubicar con toda la mano Luego buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta con 2 dedos
Considerar las siguientes caractersticas del choque de punta: localizacin, ritmo intensidad, extensin, movilidad. Localizacion: 5to EI LMC Izquierda Ritmo regular Intensidad fuerte o dbil Extensin de 1-2 cm Movilidad 2-5 cm (Posicion de Pachon)
Verificar sincrona de R 1 y del choque de punta con la pulsacin arterial
Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.
Es importante aislar cada sonido Estetoscopio: Diafragma: sonidos de timbre alto Campana: sonidos de timbre bajo
Existen 5 focos de auscultacin: artico, pulmonar, accesorio artico, mitral y tricuspdeo Evaluar: Ruidos: R1 y R2 Frecuencia Ritmo Intensidad Presencia de: R3, R4, Desdoblamiento, Soplos, chasquidos o click
Primer Ruido (R 1 )
Cierre de vlvulas AV Comienzo sstole Menor tono, ms prolongado que R 2
Casi nunca desdoblado
Segundo Ruido (R 2 )
Cierre de vlvulas semilunares Inicio distole Dos componentes, (A 2 , P 2 ) que provocan desdoblamiento en la inspiracin Mayor tono, ms corto y seco que R 1
Tercer Ruido (R 3 ) Fase de llenado rpido en distole Despus de R 2
Breve, sordo, dbil, tono bajo Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay. Normal en jvenes. En adultos indica aumento de presin de llenado ventricular y sobrecarga auricular
Cuarto Ruido (S 4 )
Contraccin auricular Antes de S 1
Siempre es patolgico: estenosis artica, aumento de la velocidad de flujo.
Frecuencia Vara de 60 a 100 latidos por minuto Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales
Ritmo Ritmo normal: regular
Intensidad Fuerte: normofoneticos
Ruidos anormales Desdoblamientos Soplos Click Chasquidos Frotes RITMOS DE GALOPE En ocasiones, R3 o R4 dan una cadencia de galope despus de R1 y R2
Galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s o Tom-ta-t
Galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2; su onomatopeya es ken-t-qui, ken-t-qui o que-tn-ta
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL. Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.
Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min. Auscultacin Cardiaca: soplos Clasificacin de Soplos Sistlicos Diastlicos Continuos
Estenosis Artica Estenosis Pulmonar Coartacin de Aorta
Prolapso Mitral Disfuncin de Msculo Papilar Auscultacin Cardiaca: soplos DIASTLICOS PRECOCES MESODIASTLICOS TELEDIASTLICOS *Insuficiencia Artica severa. *Insuficiencia pulmonar severa *Estenosis mitral.(duracin del soplo en relacin a severidad)
*Estenosis mitral. *Estenosis Tricuspdea Auscultacin Cardiaca: soplos Soplo sistlico Soplo diastlico Click mesosistlico Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Estenosis Mitral Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin del rea valvular Mitral.
Su etiologa es reumtica en la gran mayora de los casos. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Generalidades * Adulto es normalmente de 4 a 6 cm2. * Estenosis mitral leve 1,5 y 2,5 cm2 * Estenosis mitral moderada 1 y 1,5 cm2 * Estenosis mitral severa 1 cm2 Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Clnica * Afectacin reumtica >10 aos en aparecer y otros 10 aos en hacerse sintomtica * Suelen presentarse a partir de la tercera o cuarta dcada de la vida. * La disnea es el sntoma principal y su severidad guarda relacin con la severidad de la EM
* EM Leve a Moderada Disnea Segn NYHA I a II * EM Severa Disnea Segn NYHA III a IV Disnea paroxstica nocturna Ortopnea Edema agudo de pulmn Fibrilacin Auricular Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA
Clase I No limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III Marcada limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. Actividad fsica menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin disconfort. Los sntomas de insuficiencia cardaca o de sndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad fsica, el disconfort aumenta. Escala NYHA (New York Heart Association) Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Inspeccin Rubor Malar Abultamiento precordial Pulsacin difusa en Jvenes Palpacin Sensacin del golpeteo Frmito mesodiastlico en la punta Pulsacin Ventricular derecha del 3er a 5t0 EIC Izq. Paraesternal (Hipertensin Pulmonar Grave) Auscultacin Despus del ejercicio: Paciente en Decbito Lateral Izquierdo * M1 bajo y chasqueante * Chasquido de abertura en S2 Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Ecocardiografa tridimensional de una estenosis mitral con la tpica imagen en "boca de pez". Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Insuficiencia Mitral Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia mitral * Dilatacin del anillo * Ruptura o disfuncin de velos o del aparato subvalvular. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 * Multietiolgica (Cardiopata Reumtica Crnica) * Frecuente en varones. * Entre las causas no reumticas: -IM congnita -Rotura de las cuerdas tendinosas -Perforacin valvular en una endocarditis -Dilatacin del anillo secundaria a dilatacin del ventrculo izquierdo -Prolapso valvular mitral. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Inspeccin Impulso apical sobresaliente e Hiperdinamico hacia la izquierda de la LMC Palpacin Frmito Sistlico Pulso normal, pequeo o ligeramente colapsante Auscultacin * M1 Normal * 3er ruido sobresaliente * Fibrilacin auricular * Chasquido Mesodiastlicos Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Estenosis Aortica Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 * Reduccin del orificio valvular artico <2 cm2 * Obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo. - Por encima de la vlvula en el sndrome de Williams (supravalvular) Origen Congnito - Por debajo de la vlvula (subvalvular), en el tracto de salida del ventrculo izquierdo - En la propia vlvula (lo ms frecuente) Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Inspeccin Notable onda de llenado auricular Palpacin * El pulso arterial mostrar un ascenso lento (tardus), pequeo (parvus) y anacrtico * Frmito Sistolico * Pulso carotideo pequeo y lento Auscultacin * 1R normal con disminucin del 2R * Clic de apertura en vlvulas no calcificadas. Cuando se calcifica disminuye o desaparece. * Desdoblamiento paradjico del 2R * Lo ms caracterstico es un soplo sistlico spero, romboidal, de baja frecuencia que se ausculta mejor en el foco artico y que se irradia a cuello y a cartidas. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Insuficiencia Aortica Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Situacin patolgica y funcional asociada a la incompetencia de la vlvula artica.
Afecta de preferencia a hombres. Su etiologa es muy variada y puede tener una evolucin aguda o crnica. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Las etiologas ms frecuentes son: * Secuela de fiebre reumtica. *Endocarditis Infecciosa. *Diseccin Artica. *Dilatacin anular (Aneurismas, Hipertensin arterial, etc.) * Rotura traumtica. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Desde un punto de vista anatmico la insuficiencia puede deberse a: 1. Engrosamiento y retraccin de las cspides, lo cual impide la normal coaptacin de los velos.
2. Dilatacin del anillo artico: Sfilis, Espondilitis anquilosante, Marfn, hipertensin arterial, enfermedades de la aorta ascendente y cuando existe dilatacin ventricular izquierda.
3. Prolapso valvular: Aneurisma disecante de la aorta, Degeneracin mixomatosa o en defectos del tabique interventricular. Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Inspeccin Son visibles las pulsaciones carotideas
Palpacin Impulso apical significativo y desplazado a la izquierda Auscultacin * S1 normal o reducido * A2 bajo * Presin diastlica < 60 mmHg Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Estenosis Tricspide Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 * Esta lesin es poco frecuente como lesin aislada. * Su etiologa ms frecuente es la fiebre reumtica, asocindose generalmente otras Valvulopatas (sobre todo EM). * Otras causas raras de ET son el sndrome carcinoide y el mixoma de la aurcula derecha * Atresia tricspide congnita (sndrome de Noonan y Alagille) Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 Insuficiencia Tricspide Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013 La causa ms frecuente es la dilatacin del ventrculo derecho y del anillo tricuspdeo (funcional). Si existe afectacin orgnica de la vlvula, la etiologa ms frecuente es la endocarditis. Otras causas son la fiebre reumtica. Cuando no hay hipertensin pulmonar, la insuficiencia tricuspdea suele ser asintomtica.
Cuando hay hipertensin pulmonar aparece clnica de fallo derecho * Congestin retrgrada derecha Hepatomegalia, Ictericia, Anasarca. * Regurgitacin Yugular.
* En caso de insuficiencias tricuspdeas severas puede palparse el latido del corazn en el hgado "pulso heptico
* En la auscultacin aparece un 3R y un soplo holosistlico en el foco tricspide