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Ovalle, Mayo 2014

Alumno: Henry Alvarado C.


Tutores: Dr. Marco Alvarez
Dr. Mauricio Mordo
Orientaciones Generales
Dejar descubierta la regin que vamos a explorar,
preferentemente desde el ombligo hacia arriba.
El explorador debe colocarse a la derecha del
examinado
El examen debe realizarse con la persona acostada, o
mejor reclinado en la camilla o en la cama
La exploracin se har por los cuatro procedimientos
clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin,
la percusin y la auscultacin.
En la exploracin del corazn seguimos
la secuencia ordinaria

Inspeccin, palpacin y auscultacin

El examen del corazn debe
complementarse con hallazgos en otros
aparatos y sistemas
Sitio de exploracin: silencioso, bien
iluminado y con temperatura adecuada

Posicin del paciente:
Supina, con inclinacin de 30
Trax descubierto
Explorador colocado a la derecha del
paciente
Puede ayudar para algunos aspectos
las siguientes posiciones:
Sentado, con leve inclinacin al frente
De Pachn (decbito lateral izquierda)

Posiciones del paciente
A: Sentado
B: Supino
C: de Pachon
A B
C
Evaluar conformacin y simetra de la caja
torcica, constitucin del paciente


Lmites de la regin precordial (Cossio):

Se extiende desde el 2 EI a la base del
xifoides.
A la izquierda llega hasta la lnea
medioclavicular.
A la derecha hasta el borde
derecho del esternn.


Utilizar luz tangencial y observar tambin
tangencialmente al paciente.

Se investigan deformaciones, abovedamientos y
retracciones.

Las propulsiones o retracciones rtmicas en
relacin con la sstole ventricular se denominan
latidos, y deben ser examinadas durante la
respiracin normal o en apnea espiratoria.
Normalmente pueden observarse:
Latidos en reas carotdeas,
supraclavicular, supraesternal
y epigstrico
Retraccin en el rea
del VD
Latido apexiano
RETRACCIN SISTLICA
PARAESTERNAL IZQUIERDA:
Ubicar ngulo de Louis
Iluminar y observar tangencialmente la zona:
3ero, 4to y 5to EI izquierdos lnea
paraesternal mientras con una mano se
busca el pulso arterial

LATIDO APEXIANO

Ubicar ngulo de Louis y localizar luego el 5to EI
Iluminar y observar tangencialmente a nivel de
LMC a la vez que se busca el pulso arterial
Desplazar la mama en mujeres
Puede ser difcil de ver en personas obesas o
musculosas
Puede notarse un aumento en su intensidad en
personas muy delgadas o en hipertrofia
ventricular

Palpacin digital en
reas
supraclavicular,
supraesternal y
epigstrica
Eminencia tenar e
hipotenar para reas
aortica y pulmonar

Dedos ndice, medio y anular: Mano en
garra para rea VD.
Cara palmar de las articulaciones
metacarpofalngicas para el pex.

Ubicar con toda la
mano
Luego buscar el
Punto de Mayor
Intensidad del
choque de punta
con 2 dedos

Considerar las siguientes caractersticas del
choque de punta: localizacin, ritmo intensidad,
extensin, movilidad.
Localizacion: 5to EI LMC Izquierda
Ritmo regular
Intensidad fuerte o dbil
Extensin de 1-2 cm
Movilidad 2-5 cm (Posicion de Pachon)


Verificar sincrona de R
1
y del choque
de punta con la pulsacin arterial

Descartar la presencia del thrill, que
indica anormalidades valvulares, del
tabique interauricular u otras.

Es importante aislar cada sonido
Estetoscopio:
Diafragma: sonidos de timbre alto
Campana: sonidos de timbre bajo

Existen 5 focos de auscultacin: artico,
pulmonar, accesorio artico, mitral y
tricuspdeo
Evaluar:
Ruidos: R1 y R2
Frecuencia
Ritmo
Intensidad
Presencia de: R3, R4, Desdoblamiento,
Soplos, chasquidos o click

Primer Ruido (R
1
)

Cierre de vlvulas AV
Comienzo sstole
Menor tono, ms prolongado que R
2

Casi nunca desdoblado

Segundo Ruido (R
2
)

Cierre de vlvulas semilunares
Inicio distole
Dos componentes, (A
2
, P
2
) que provocan
desdoblamiento en la inspiracin
Mayor tono, ms corto y seco que R
1


Tercer Ruido (R
3
)
Fase de llenado rpido en distole
Despus de R
2

Breve, sordo, dbil, tono bajo
Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay.
Normal en jvenes. En adultos indica
aumento de presin de llenado ventricular y
sobrecarga auricular

Cuarto Ruido (S
4
)

Contraccin auricular
Antes de S
1

Siempre es patolgico: estenosis artica,
aumento de la velocidad de flujo.


Frecuencia
Vara de 60 a 100 latidos por minuto
Verificar la presencia de alteraciones como
taquicardia y bradicardia
Importante comparar con frecuencia de
pulsaciones arteriales

Ritmo
Ritmo normal: regular

Intensidad
Fuerte: normofoneticos

Ruidos anormales
Desdoblamientos
Soplos
Click
Chasquidos
Frotes
RITMOS DE GALOPE
En ocasiones, R3 o R4 dan una cadencia de galope
despus de R1 y R2

Galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3
y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s o Tom-ta-t

Galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2;
su onomatopeya es ken-t-qui, ken-t-qui o
que-tn-ta




EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL
EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.
Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en
la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.

Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No
se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e
intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC:
80/min.
Auscultacin Cardiaca: soplos
Clasificacin de Soplos
Sistlicos
Diastlicos
Continuos


Auscultacin Cardiaca: soplos
SISTOLICOS
HOLOSISTLICOS PRECOCES MESOSISTLICOS TELESISTLICOS
Insuficiencia mitral
Insuficiencia Tricuspdea
CIV

Insuficiencia Mitral Aguda
CIV congnita

Estenosis Artica
Estenosis Pulmonar
Coartacin de Aorta

Prolapso Mitral
Disfuncin de Msculo
Papilar
Auscultacin Cardiaca: soplos
DIASTLICOS
PRECOCES MESODIASTLICOS TELEDIASTLICOS
*Insuficiencia Artica
severa.
*Insuficiencia pulmonar
severa
*Estenosis mitral.(duracin
del soplo en relacin a
severidad)

*Estenosis mitral.
*Estenosis Tricuspdea
Auscultacin Cardiaca: soplos
Soplo sistlico
Soplo diastlico
Click mesosistlico
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Estenosis Mitral
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos
que acompaan a la reduccin del rea valvular
Mitral.

Su etiologa es reumtica en la gran mayora de
los casos.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Generalidades
* Adulto es normalmente de 4 a 6 cm2.
* Estenosis mitral leve 1,5 y 2,5 cm2
* Estenosis mitral moderada 1 y 1,5 cm2
* Estenosis mitral severa 1 cm2
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Clnica
* Afectacin reumtica >10 aos en aparecer y otros 10 aos
en hacerse sintomtica
* Suelen presentarse a partir de la tercera o cuarta dcada
de la vida.
* La disnea es el sntoma principal y su severidad guarda
relacin con la severidad de la EM

* EM Leve a Moderada Disnea Segn NYHA I a II
* EM Severa Disnea Segn NYHA III a IV
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Edema agudo de pulmn
Fibrilacin Auricular
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA

Clase I No limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona
excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. La actividad
ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III Marcada limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. Actividad fsica
menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin disconfort. Los
sntomas de insuficiencia cardaca o de sndrome anginoso pueden estar presentes
incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad fsica, el disconfort aumenta.
Escala NYHA (New York Heart Association)
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Inspeccin
Rubor Malar
Abultamiento precordial
Pulsacin difusa en Jvenes
Palpacin
Sensacin del golpeteo
Frmito mesodiastlico en la punta
Pulsacin Ventricular derecha del
3er a 5t0 EIC Izq. Paraesternal
(Hipertensin Pulmonar Grave)
Auscultacin
Despus del ejercicio: Paciente en
Decbito Lateral Izquierdo
* M1 bajo y chasqueante
* Chasquido de abertura en S2
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Ecocardiografa tridimensional de una estenosis mitral con la
tpica imagen en "boca de pez".
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Insuficiencia Mitral
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Conjunto de cambios
funcionales y clnicos
secundarios a una
incompetencia mitral
* Dilatacin del anillo
* Ruptura o disfuncin de
velos o del aparato
subvalvular.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
* Multietiolgica (Cardiopata Reumtica Crnica)
* Frecuente en varones.
* Entre las causas no reumticas:
-IM congnita
-Rotura de las cuerdas tendinosas
-Perforacin valvular en una endocarditis
-Dilatacin del anillo secundaria a
dilatacin del ventrculo izquierdo
-Prolapso valvular mitral.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Inspeccin
Impulso apical sobresaliente e
Hiperdinamico hacia la izquierda de
la LMC
Palpacin
Frmito Sistlico
Pulso normal, pequeo o
ligeramente colapsante
Auscultacin
* M1 Normal
* 3er ruido sobresaliente
* Fibrilacin auricular
* Chasquido Mesodiastlicos
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Estenosis Aortica
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
* Reduccin del orificio valvular
artico <2 cm2
* Obstruccin del flujo de salida
del ventrculo izquierdo.
- Por encima de la vlvula
en el sndrome de Williams
(supravalvular) Origen Congnito
- Por debajo de la vlvula
(subvalvular), en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo
- En la propia vlvula (lo
ms frecuente)
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Inspeccin
Notable onda de llenado auricular
Palpacin
* El pulso arterial mostrar un
ascenso lento (tardus), pequeo
(parvus) y anacrtico
* Frmito Sistolico
* Pulso carotideo pequeo y lento
Auscultacin
* 1R normal con disminucin del
2R
* Clic de apertura en vlvulas no
calcificadas. Cuando se calcifica
disminuye o desaparece.
* Desdoblamiento paradjico del
2R
* Lo ms caracterstico es un
soplo sistlico spero, romboidal,
de baja frecuencia que se ausculta
mejor en el foco artico y
que se irradia a cuello y a
cartidas.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Insuficiencia Aortica
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Situacin patolgica y funcional
asociada a la incompetencia de la
vlvula artica.

Afecta de preferencia a hombres.
Su etiologa es muy variada y
puede tener una evolucin aguda o
crnica.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Las etiologas ms frecuentes son:
* Secuela de fiebre reumtica.
*Endocarditis Infecciosa.
*Diseccin Artica.
*Dilatacin anular (Aneurismas, Hipertensin arterial, etc.)
* Rotura traumtica.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Desde un punto de vista anatmico la insuficiencia puede deberse a:
1. Engrosamiento y retraccin de las cspides, lo cual impide la normal
coaptacin de los velos.

2. Dilatacin del anillo artico: Sfilis, Espondilitis anquilosante, Marfn,
hipertensin arterial, enfermedades de la aorta ascendente y cuando existe
dilatacin ventricular izquierda.

3. Prolapso valvular: Aneurisma disecante de la aorta, Degeneracin
mixomatosa o en defectos del tabique interventricular.
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Inspeccin
Son visibles las pulsaciones
carotideas

Palpacin
Impulso apical significativo y
desplazado a la izquierda
Auscultacin
* S1 normal o reducido
* A2 bajo
* Presin diastlica < 60 mmHg
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Estenosis Tricspide
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
* Esta lesin es poco frecuente como
lesin aislada.
* Su etiologa ms frecuente es la fiebre
reumtica, asocindose generalmente
otras Valvulopatas (sobre todo EM).
* Otras causas raras de ET son el
sndrome carcinoide y el mixoma de la
aurcula derecha
* Atresia tricspide congnita (sndrome
de Noonan y Alagille)
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
Insuficiencia
Tricspide
Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas; Agosto 2013
La causa ms frecuente es la dilatacin del ventrculo
derecho y del anillo tricuspdeo (funcional).
Si existe afectacin orgnica de la vlvula, la etiologa
ms frecuente es la endocarditis. Otras causas son la
fiebre reumtica.
Cuando no hay
hipertensin pulmonar, la
insuficiencia tricuspdea
suele ser asintomtica.

Cuando hay hipertensin
pulmonar aparece clnica
de fallo derecho
* Congestin retrgrada derecha
Hepatomegalia, Ictericia, Anasarca.
* Regurgitacin Yugular.

* En caso de insuficiencias tricuspdeas
severas puede palparse el latido del
corazn en el hgado "pulso heptico

* En la auscultacin aparece un 3R y un
soplo holosistlico en el foco tricspide