Vous êtes sur la page 1sur 64
SDA Y TRASTORNOS DE CONDUCTA P S . P A O L A P S I
SDA Y TRASTORNOS DE CONDUCTA P S . P A O L A P S I

SDA Y TRASTORNOS DE

CONDUCTA

P S .

P A O L A

P S I C Ó L O G A

L A U S E N I N F A N T I L

Trastorno por déficit atencional

Trastorno por déficit atencional

LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN

CHILE

LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN CHILE La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5%

La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5% de la población infantil. (Rief, 2000)

En nuestro país cada vez más niños son rotulados con el síndrome,5 al

10% población infantil

Chile es el país que presenta los mayores índices de consumo de Ritalín y otros medicamentos de este tipo, en comparación con otros países latinoamericanos.

LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN CHILE La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5%
Cuadro clínico diagnóstico del TDA
Cuadro clínico diagnóstico del TDA

El Trastorno por déficit de atención (TDA) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez.

Síntomas medulares de TDA

Falta de Atención

Hiperactividad / Impulsividad

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
  • 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.

  • Que interfieran con el desempeño del niño(a).

  • Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.

  • Deben estar presentes en 2 o más ambientes.

  • Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

Criterios diagnósticos DSM IV-R
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN
INATENCIÓN
  • No presta atención suficiente a detalles.

  • Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.

  • Parece no escuchar.

  • No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.

  • No organiza sus actividades diarias.

  • Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.

  • Extravía objetos necesarios.

  • Se distrae ante estímulos mínimos.

  • Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnósticos DSM IV-R
Criterios diagnósticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD
HIPERACTIVIDAD
  • Mueve en exceso manos o pies en su asiento.

  • Abandona su asiento en forma constante.

  • Corre y salta en situaciones inadecuadas.

  • Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.

  • Actúa como si tuviera un motor encendido.

  • Habla en exceso.

Criterios diagnósticos DSM IV-R
Criterios diagnósticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD
IMPULSIVIDAD
  • Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

  • No espera su turno.

  • Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

Herramientas para el DX
Herramientas para el DX

El diagnóstico del TDA es clínico

• Entrevista.

• Historia médica completa.(Desarrollo,antecedentes,Exploración

física)

• Funcionamiento social (casa, escuela).

• Antecedentes familiares y personales patológicos.

comorbilidades

Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)

• Conners para padres y maestros. • SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). • Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). • Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).

TDAH: Disfunci

Disfunción ejecutiva cerebral

Baja memoria de trabajo Baja flexibilidad mental

  • Falta de planificación

Déficit en la inhibición de respuestas

  • Falta de interiorización del lenguaje

  • Dificultad para el análisis y la síntesis

Curso del TDAH
Curso del TDAH
Inatención Edad
Inatención
Edad

El trastorno puede persistir a lo largo de la

vida

Problemas académicos Dificulta en relacionarse Caída da de la autoestima

Problemas legales, agresividad

El trastorno puede persistir a lo largo de la vida Problemas académicos Dificulta en relacionarse Caída

Consumo de sustancias

Problemas académicos Caída da de la autoestima Alteración de conducta Problemas laborales Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc

Alteración de conducta

El trastorno puede persistir a lo largo de la vida Problemas académicos Dificulta en relacionarse Caída
PRE ESCOLAR ADOLESCENTE ADULTO ESCOLAR UNIVERSITARIO
PRE ESCOLAR
ADOLESCENTE
ADULTO
ESCOLAR
UNIVERSITARIO
El trastorno puede persistir a lo largo de la vida Problemas académicos Dificulta en relacionarse Caída

Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse CaIda de la autoestima

El trastorno puede persistir a lo largo de la vida Problemas académicos Dificulta en relacionarse Caída

Problemas académicos

Caída da de la autoestima Alteración n de conducta Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc

Predictores de persistencia del TDA
Predictores de persistencia del TDA

Historia familiar de TDA

Comorbilidad

Adversidad

Factores que afectan los síntomas
Factores que afectan los síntomas

Mejoría

Medio ambiente muy estructurado.

• Actividades interesantes.

• Supervisión. • Atención 1-1. • Frecuente

reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención.

Empeoramiento

Bajos niveles de estructura.

• Actividades aburridas. • Pobre supervisión.

• Pobre reforzamiento por

buena conducta y atención.

• Altos niveles de

expresividad emotiva.

• Bajo nivel intelectual. • Psicopatología en los

padres.

Áreas potenciales de discapacidad
Áreas potenciales de discapacidad
LIMITACIONES ACADEMICAS PROB.OCUPACION/ RELACIONES VOCACION PROBLEMAS BAJA AUTO- TDA LEGALES ESTIMA ACCIDENTES DE AUTO LESIONES ABUSO
LIMITACIONES
ACADEMICAS
PROB.OCUPACION/
RELACIONES
VOCACION
PROBLEMAS
BAJA AUTO-
TDA
LEGALES
ESTIMA
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes

TRATAMIENTO

  • MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

Conjunción y participación

Familia

Escuela

Psicologos/pedagogos

Médicos

  • TRATAMIENTO

Medicamentoso Educacional Intervenciones Psicosociales MEDICINA ALTERNATIVA????

EVOLUCIÓN DEL TDA

  • Indice variable de remisión

  • En la adolescencia disminuye hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION

  • Grado de escolaridad final

  • Conducta antisocial

  • Abuso de sustancias

EVOLUCIÓN DEL TDA  Indice variable de remisión  En la adolescencia disminuye hiperactividad no así

Se modifican con Las medidas de Tratamiento.

EL TDA AFECTA LA SOCIALIZACIÓN

Los niños son estigmatizados por su comportamiento Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e impulsividad Centro de atención Explotan sus respuestas

Los adolescentes continúan demostrando problemas sociales

Pobre participación en actividades de grupo

Pocos amigos

Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de drogas

Educación de los pacientes y su

familia

Comprender el Trastorno

-causa médica

-no debida a incapacidad de los padres

Reestructuración ambiental

-cambios en salón de clase -modificación de actividades de trabajo, placer, familia -estructura, listas de acciones

MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL

Ambiente escolar estimulante Actividades estructuradas y predecibles Límites establecidos Instrucciones breves y precisas Evitar distractores

Reforzadores y extinguidores de patrones conductuales

Comunicación estrecha

Familia

maestros

psicopedagogos

médico

MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL  Ambiente escolar estimulante  Actividades estructuradas y predecibles  Límites establecidos
MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL  Ambiente escolar estimulante  Actividades estructuradas y predecibles  Límites establecidos
MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL  Ambiente escolar estimulante  Actividades estructuradas y predecibles  Límites establecidos
MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL  Ambiente escolar estimulante  Actividades estructuradas y predecibles  Límites establecidos

TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL

TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL

La agresividad es, históricamente, una conducta básica de sobrevivencia.

La agresividad es, históricamente, una conducta básica de sobrevivencia.

DEFINICIÓN

Niños y adolescentes que violan repetidamente importantes normas sociales o los derechos personales de los otros

DEFINICIÓN Niños y adolescentes que violan repetidamente importantes normas sociales o los derechos personales de los
24
24

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia : 1- 10% H / M : 3-4 / 1 Los varones cometen crímenes mucho más violentos que las niñas (8/1)

25
25

COMORBILIDAD

Contribuyen a la severidad y cronicidad del TC

  • Trastorno oposicionista infantil

  • Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (50%)

  • Trastorno por estrés postraumático*

  • Trastorno disociativo*

  • Trastornos de aprendizaje, especialmente retraso grave en el aprendizaje de la lectura

  • Depresión o trastorno bipolar

  • Trastornos de ansiedad, especialmente niñas en pubertad

  • Consumo de drogas o alcohol, pueden agravar la impulsividad, la agresividad y el fracaso escolar * Especialmente en los niños delincuentes encarcelados

COMORBILIDAD Contribuyen a la severidad y cronicidad del TC  Trastorno oposicionista infantil  Trastorno de
26
26

FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC

Factores genéticos predisponentes de un

trastorno psiquiátrico

  • Trastorno de personalidad antisocial

  • Trastorno oposicionista infantil

  • Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

  • Abuso de sustancias

  • Transtornos de humor

  • Transtornos de aprendizaje

27
27

FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC

Factores neurobiológicos

  • Disfunción serotoninérgica

  • Actividad/estimulación autonómica baja

  • Exposición intrauterina al alcohol y al humo del tabaco

  • Complicaciones perinatales, bajo peso en el nacimiento

  • Trastornos psicomotores

  • Traumatismos craneoencefálicos por accidentes o abusos

28
28

CRITERIOS DEL DSM-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TC

A.- Un tipo de comportamiento repetitivo y

persistente, donde los derechos básicos del

individuo o las normas sociales apropiadas a

su edad están violadas.

B.- Provoca disfunción social, académica o laboral significativa.

C.- Si el individuo tiene 18 años o más no se encuentran criterios para el trastorno de

personalidad antisocial.

29
29

TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL

Trastorno oposicionista desafiante (TOD) y Trastorno de conducta (TC). Más frecuente en varones. Comorbilidad de otros Trastornos , factor mantenedor o magnificador.

TRASTORNO DE

CONDUCTA

OPOSICIONISTA-

DESAFIANTE

TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA- DESAFIANTE

CONDUCTA OPOSICIONISTA

Normal en la infancia y prepubertad Ocasional

Relación con desencadenantes

Disfunción parentofilial de Hipervigilancia

Corregible con cambio de estilo correctivo de los padres

EN CAMBIO EL T.

OPOSICIONISTA DESAFIANTE… ..

Comportamiento persistentemente desafiante y provocador fuera de los limites normales

Lo central : desafíos en forma de provocaciones y resistencia a la autoridad

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

¿A quienes afecta?

2%-16%

H. Roberto del río población consultante: 5,6% Más frecuente en hombres.

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Patrón internalizado.

Puede persistir aunque los padres

logren desempeño parental funcional

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Clínica

Desafía activamente o rehúsa cumplir demandas

Se encoleriza o hace pataletas

Molesta deliberadamente a otros Heteroculpable Susceptible a ser molestado

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Comorbilidades

Trastorno por déficit atencional, T. del

lenguaje comprensivo, T. del

aprendizaje

TRASTORNO

OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Factores participantes

Factores individuales

Temperamento

difícil.

Patrón regulatorio.

Agresivos,

explosivos.

obstinado,

egocentrico

Comorbilidad: TEA, TDAH, T. del lenguaje.

Factores familiares

Padre con TOD, abuso OH, etc.

Dinámica

familiar

característica.

Falta de

estabilidad

vínculos.

Factores socioculturales

Prácticas educativas:

Autoritarismo

exagerado

Maltrato físico

Refuerzo negativo constante

TRASTORNO

OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Tratamiento:

Trabajo familiar : Terapia subsistema

parental.

Objetivo central: Rol parental eficaz y funcional.

TRASTORNO

OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Tratamiento

Alianza entre los padres en establecer limites y normas Devolver la competencia a los padres Prestigio de los padres Resolver la incongruencia jerárquica

ALGUNOS CONSEJOS………

Los padres que corrigen todo no corrigen nada Instrucciones claras y precisas (contacto ojo a ojo) Ser firmes, mantener la calma ,no gritar Reforzar el cumplimiento inmediato de lo solicitado

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

Patología grave Se violan los derechos básicos de otras personas.

Se viola las normas sociales (robo exhibicionismo, daño a la propiedad, crueldad con los animales)

TRASTORNOS DE CONDUCTA

DISOCIAL

PREVALENCIA

Hombres: 6-16% Mujeres: 2-9% Más elevado en zonas urbanas. H. Roberto del Río 48% de consultas en el año1998.

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

HECHOS SICOPATOLÓGICOS

Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos.(Greenspan)

Escaso o nulo desarrollo de la empatía. Alteración en establecimiento de vínculos y compromiso afectivo.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

HECHOS SICOPATOLÓGICOS

Dificultad en el control de impulsos. Baja tolerancia a la frustración.

Alteración del desarrollo moral.

TRASTORNO

DISOCIAL

Factores participantes

Factores individuales

Temperamento

difícil.

P.R Hiporeactividad sensorial y bus.

estímulos

Falta de control de impulsos

Comorbilidad: TEA,

TDAH, T. del

lenguaje.

Factores familiares

Padres abuso

OH, etc.

S.

Parentoconyugal contradictorio, rígido en

conflicto

crónico.

.Ruptura de vínculos afectivos

Factores socioculturales

Prácticas educativas:

Vif

Pobreza y marginación

Familias

monoparentales

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

CLASIFICACIÓN

Inicio Infantil : 3-5% de los TC, sexo masculino, alteraciones neuropsiquiátricas, comportamiento agresivo, mal pronóstico.

Inicio Adolescencia : sexo femenino, conducta menos agresiva, se asocia a la pobreza y delincuencia en grupo, mejor pronóstico.

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL.

RELACIÓN CON DELINCUENCIA

Un 90% de los jóvenes ha cometido un delito en alguna ocasión.

Cuando un joven comete un delito no

necesariamente presente un T. Disocial. Jenkins propone las siguientes teorías:

-Delincuentes ocasionales -Pseudosocializados -Asociales

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

FACTORES INTRÍNSECOS

Sexo Genéticos Alteraciones neurobioquímicas. Hipofunción del sistema nervioso autónomo Historia médica y neurológica.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

FACTORES EXTRÍNSECOS FAMILIARES

Antecedentes padres y hermanos. Dinámica familiar. Disfunción familiar parentoconyugal y parentofilial. Relación con los padres desapegada y utilitaria.

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

FACTORES SOCIOCULTURALES

Relación con bajo nivel socioeconómico (proceso de socialización del delito) Factor potencial de riesgo: asociación con grupo de pares delincuentes. Medios de comunicación.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

CONDICIONES ASOCIADAS

CI más bajo, a expensas de verbal. Trastornos específicos del desarrollo. Disarmonías cognitivas. Asociación con Trastornos neurosiquiátricos.

Consumo precoz de tabaco y drogas

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

PRONÓSTICO

La mayoría de los niños con CAS no serán antisociales en la adultez.

La diversidad de las CAS que puede presentar un niño es un mejor predictor de CAS en la adultez, que cualquier conducta en particular.

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

PRONÓSTICO

Mejor inicio en Adolescencia y condición moderada a leve.

Mal pronóstico inicio infantil. Continuidad TDAH+TOD escolar TC adolescencia y t. de personalidad antisocial.

TRASTORNO DE CONDUCTA

DISOCIAL

TRATAMIENTO

Enfoque multisistémico.

Abordaje precoz. Intervención comunidad Terapia familiar y manejo de contingencias. Individual Psicofármacos Psicoterapia : Pobres resultados

CURSO Y PRONÓSTICO

El inicio precoz, la mayor frecuencia, número y variedad de

síntomas de conducta y la comorbilidad con TDAH están

asociados con TC más severo y prolongado

El TC remite en muchos jóvenes, pero algunos de ellos siguen una vida de criminalidad o evolucionan en un trastorno de personalidad antisocial

Los que recidivan, es más probable que tengan un inicio precoz, fracasos escolares y un nivel socio-económico bajo

56
56

CURSO Y PRONÓSTICO

Aumentado riesgo de comorbildad psiquiátrica, abuso de

sustancias, discapacidad funcional y encarcelamiento.

Los que tienen facultades sociales más adaptables, experiencias sociales con amigos más positivas y un inicio tardío en la adolescencia, tienen mejor pronóstico

57
57

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Episodio de depresión o manía en trastorno bipolar se diferencia del TC por el curso temporal y los síntomas de humor asociados

Psicosis Trastorno oposicionista infantil

Trastorno de adaptación con síntomas de conducta

Comportamiento antisocial juvenil

58
58

TRATAMIENTO

Pocos tratamientos se han demostrado eficaces, aunque la

intervención precoz es crucial.

En los últimos estudios se a determinado que en etapa pre- escolar los mejores resultados se dan en EP más que en el trabajo directo con el niño.

Intervenciones psicoterapéuticas

  • Entrenamiento educativo de los padres y terapia de familia, especialmente de orientación interactiva y conductual

  • Psicoterapias cognitivas

  • Intervención multisistémica

59
59

TRATAMIENTO

Farmacoterapia (1)

  • Estimulantes y clonidina, solos o en combinación, pueden disminuir la impulsividad, la agresividad, la hiperactividad y la inatención en pacientes con comorbilidad con TDAH

  • Antidepresivos si el TC es secundario a depresión mayor

  • Carbamacepina o Valproato en pacientes con EEG normal y sugestión clínica de fenómenos epilépticos

  • Propanolol en pacientes con organicidad

60
60

TRATAMIENTO

Farmacoterapia (2)

  • Litio puede ser considerado en el tratamiento de severa agresividad impulsiva especialmente cuando está acompañado de afectividad lábil, explosiva e irritable. Además, en un estudio, el Li ha resultado ser igual o superior al Haloperidol en reducir la agresividad, la hostilidad y en tener menos efectos secundarios. Puede ser la primera elección en pacientes con TC con antecedentes familiares de trastorno bipolar

61
61

TRATAMIENTO

Farmacoterapia (3)

  • Risperidona puede reducir la agresividad, hostilidad, negativismo y la explosividad pero tiene muchos efectos indeseados como déficit cognitivo y riesgo de discinesia tardía

62
62

TRATAMIENTO

Medidas educativas y judiciales

  • Atención especial por parte de la escuela en el control del comportamiento

  • Programas educativos individualizados

  • Educación especial para los problemas de aprendizaje

  • Reformatorios o internados no han resultado efectivos en la reducción de los futuros crímenes de los delincuentes juveniles

63
63
Es todo,
Es todo,

gracias…