SDA Y TRASTORNOS DE

CONDUCTA
P S . P A O L A L A U S E N
P S I C L O G A I N F A N T I L
Trastorno por dficit atencional
LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN
CHILE
La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5% de la poblacin infantil.
(Rief, 2000)

En nuestro pas cada vez ms nios son rotulados con el sndrome,5 al
10% poblacin infantil

Chile es el pas que presenta los mayores ndices de consumo de
Ritaln y otros medicamentos de este tipo, en comparacin con
otros pases latinoamericanos.
Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos de la comunicacin
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niez
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminacin
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Dnde se ubica este trastorno en los
manuales diagnsticos?
Cuadro clnico diagnstico del TDA
El Trastorno por dficit de atencin (TDA) es una
alteracin neuropsiquitrica crnica que se manifiesta
desde la niez.

Sntomas medulares de TDA

Falta de Atencin

Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
INATENCIN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD

6 o ms de cada uno con duracin mayor de 6 meses.

Que interfieran con el desempeo del nio(a).

Algunos de los sntomas aparecen antes de los 7 aos.

Deben estar presentes en 2 o ms ambientes.

Evidencia de disfuncin cognoscitiva / social.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
INATENCIN
No presta atencin suficiente a detalles.
Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el juego.
Parece no escuchar.
No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
No organiza sus actividades diarias.
Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
Extrava objetos necesarios.
Se distrae ante estmulos mnimos.
Es descuidado en las actividades diarias.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD

Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
Abandona su asiento en forma constante.
Corre y salta en situaciones inadecuadas.
Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma
apropiada.
Acta como si tuviera un motor encendido.
Habla en exceso.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD

Precipita sus respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
No espera su turno.
Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de
otros.
Herramientas para el DX
El diagnstico del TDA es clnico
Entrevista.
Historia mdica completa.(Desarrollo,antecedentes,Exploracin
fsica)
Funcionamiento social (casa, escuela).
Antecedentes familiares y personales patolgicos.
comorbilidades
Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)
Conners para padres y maestros.
SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).
Escalas electrnicas (TOVA, CPT, IVA).
Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
TDAH: Disfunci
Disfuncin ejecutiva cerebral
Baja memoria de trabajo
Baja flexibilidad mental
Falta de planificacin
Dficit en la inhibicin de respuestas
Falta de interiorizacin del lenguaje
Dificultad para el anlisis y la sntesis
Curso del TDAH
Inatencin
Edad
El trastorno puede persistir a lo largo de la
vida
PRE ESCOLAR
ESCOLAR
ADOLESCENTE
UNIVERSITARIO
ADULTO
Alteracin
de conducta
Alteracin de conducta
Problemas escolares
Dificultad en relacionarse
CaIda de la autoestima
Problemas acadmicos
Dificulta en relacionarse
Cada da de la autoestima
Problemas legales, agresividad
Consumo de sustancias
Problemas acadmicos
Cada da de la autoestima
Alteracin n de conducta
Dificultades para trabajar
Dificultad en relacionarse
Abuso de sustancias Accidentes, etc
Problemas acadmicos
Cada da de la autoestima
Alteracin de conducta
Problemas laborales
Dificultad en relacionarse
Abuso de sustancias Accidentes, etc
Predictores de persistencia del TDA
Historia familiar de TDA

Comorbilidad

Adversidad
Factores que afectan los sntomas
Mejora

Medio ambiente muy
estructurado.
Actividades interesantes.
Supervisin.
Atencin 1-1.
Frecuente
reforzamiento positivo
por buen
comportamiento y
atencin.
Empeoramiento

Bajos niveles de
estructura.
Actividades aburridas.
Pobre supervisin.
Pobre reforzamiento por
buena conducta y
atencin.
Altos niveles de
expresividad emotiva.
Bajo nivel intelectual.
Psicopatologa en los
padres.
reas potenciales de discapacidad
Adolescentes
PROB.OCUPACION/
VOCACION
PROBLEMAS
LEGALES
ACCIDENTES DE
AUTO
ABUSO DE
SUSTANCIAS
LIMITACIONES
ACADEMICAS
RELACIONES
BAJA AUTO-
ESTIMA
LESIONES
TDA
TRATAMIENTO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Conjuncin y participacin
Familia
Escuela
Psicologos/pedagogos
Mdicos
TRATAMIENTO
Medicamentoso
Educacional
Intervenciones Psicosociales
MEDICINA ALTERNATIVA????

EVOLUCIN DEL TDA
Indice variable de remisin
En la adolescencia disminuye hiperactividad no as la
IMPULSIVIDAD E INATENCION


Grado de escolaridad final
Conducta antisocial
Abuso de sustancias

Se modifican con
Las medidas de
Tratamiento.
Los nios son
estigmatizados por su
comportamiento
Disruptivos
Peleoneros
Habladores
Inmadurez e impulsividad
Centro de atencin
Explotan sus respuestas


Los adolescentes
continan demostrando
problemas sociales
Pobre participacin en
actividades de grupo
Pocos amigos
Vulnerables a grupos
antisociales y a abuso de
drogas
EL TDA AFECTA LA SOCIALIZACIN
Educacin de los pacientes y su
familia
Comprender el Trastorno
-causa mdica
-no debida a incapacidad de los padres
Reestructuracin ambiental
-cambios en saln de clase
-modificacin de actividades de
trabajo, placer, familia
-estructura, listas de acciones
MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL
Ambiente escolar estimulante
Actividades estructuradas y predecibles
Lmites establecidos
Instrucciones breves y precisas
Evitar distractores
Reforzadores y extinguidores de patrones
conductuales
Comunicacin estrecha
Familia maestros psicopedagogos mdico

TRASTORNOS DE EXPRESIN
CONDUCTUAL
La agresividad es, histricamente, una conducta bsica de sobrevivencia.

DEFINICIN
Nios y adolescentes que violan repetidamente importantes normas
sociales o los derechos personales de los otros
24
EPIDEMIOLOGA

Incidencia : 1- 10%
H / M : 3-4 / 1
Los varones cometen crmenes mucho ms violentos que las nias (8/1)
25
COMORBILIDAD
Contribuyen a la severidad y cronicidad del TC
Trastorno oposicionista infantil
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
(50%)
Trastorno por estrs postraumtico*
Trastorno disociativo*
Trastornos de aprendizaje, especialmente retraso
grave en el aprendizaje de la lectura
Depresin o trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad, especialmente nias en
pubertad
Consumo de drogas o alcohol, pueden agravar la
impulsividad, la agresividad y el fracaso escolar

* Especialmente en los nios delincuentes
encarcelados


26
FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DEL TC
Factores genticos predisponentes de un
trastorno psiquitrico
Trastorno de personalidad antisocial
Trastorno oposicionista infantil
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
Abuso de sustancias
Transtornos de humor
Transtornos de aprendizaje

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FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DEL TC
Factores neurobiolgicos
Disfuncin serotoninrgica
Actividad/estimulacin autonmica baja
Exposicin intrauterina al alcohol y al humo del tabaco
Complicaciones perinatales, bajo peso en el nacimiento
Trastornos psicomotores
Traumatismos craneoenceflicos por accidentes o abusos
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CRITERIOS DEL DSM-IV-TR PARA EL
DIAGNSTICO DEL TC
A.- Un tipo de comportamiento repetitivo y
persistente, donde los derechos bsicos del
individuo o las normas sociales apropiadas a
su edad estn violadas.
B.- Provoca disfuncin social, acadmica o
laboral significativa.
C.- Si el individuo tiene 18 aos o ms no se
encuentran criterios para el trastorno de
personalidad antisocial.
29
TRASTORNOS DE EXPRESIN CONDUCTUAL
Trastorno oposicionista desafiante (TOD) y Trastorno de conducta (TC).
Ms frecuente en varones.
Comorbilidad de otros Trastornos , factor mantenedor o magnificador.
CONDUCTA OPOSICIONISTA
Normal en la infancia y prepubertad
Ocasional
Relacin con desencadenantes
Disfuncin parentofilial de Hipervigilancia
Corregible con cambio de estilo correctivo de los
padres

EN CAMBIO EL T.
OPOSICIONISTA DESAFIANTE..
Comportamiento persistentemente desafiante y
provocador fuera de los limites normales

Lo central : desafos en forma de provocaciones y
resistencia a la autoridad
TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE
A quienes afecta?
2%-16%
H. Roberto del ro poblacin consultante: 5,6%
Ms frecuente en hombres.
TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Patrn internalizado.
Puede persistir aunque los padres
logren desempeo parental funcional

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Clnica
Desafa activamente o rehsa cumplir demandas
Se encoleriza o hace pataletas
Molesta deliberadamente a otros
Heteroculpable
Susceptible a ser molestado

TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Comorbilidades
Trastorno por dficit atencional, T. del
lenguaje comprensivo, T. del
aprendizaje
TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Factores participantes

Factores individuales
Temperamento
difcil.
Patrn regulatorio.
Agresivos,
explosivos.
obstinado,
egocentrico
Comorbilidad: TEA,
TDAH, T. del
lenguaje.
Factores familiares
Padre con TOD,
abuso OH, etc.
Dinmica
familiar
caracterstica.
Falta de
estabilidad
vnculos.

Factores socioculturales
Prcticas educativas:
Autoritarismo
exagerado
Maltrato fsico
Refuerzo negativo
constante
TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Tratamiento:

Trabajo familiar : Terapia subsistema
parental.
Objetivo central: Rol parental eficaz y
funcional.

TRASTORNO
OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Tratamiento

Alianza entre los padres en establecer limites y normas
Devolver la competencia a los padres
Prestigio de los padres
Resolver la incongruencia jerrquica


ALGUNOS CONSEJOS


Los padres que corrigen todo no corrigen nada
Instrucciones claras y precisas (contacto ojo a ojo)
Ser firmes, mantener la calma ,no gritar
Reforzar el cumplimiento inmediato de lo solicitado


TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
Patologa grave
Se violan los derechos bsicos de otras personas.
Se viola las normas sociales (robo exhibicionismo, dao a la propiedad,
crueldad con los animales)
TRASTORNOS DE CONDUCTA
DISOCIAL
PREVALENCIA

Hombres: 6-16%
Mujeres: 2-9%
Ms elevado en zonas urbanas.
H. Roberto del Ro 48% de consultas en el ao1998.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
HECHOS SICOPATOLGICOS
Hiporeactividad sensorial y patrones de bsqueda intensa de
estmulos.(Greenspan)
Escaso o nulo desarrollo de la empata.
Alteracin en establecimiento de vnculos y compromiso afectivo.

TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
HECHOS SICOPATOLGICOS
Dificultad en el control de impulsos.
Baja tolerancia a la frustracin.
Alteracin del desarrollo moral.

TRASTORNO
DISOCIAL
Factores participantes

Factores individuales
Temperamento
difcil.
P.R Hiporeactividad
sensorial y bus.
estmulos
Falta de control de
impulsos
Comorbilidad: TEA,
TDAH, T. del
lenguaje.
Factores familiares
Padres abuso
OH, etc.
S.
Parentoconyugal
contradictorio,
rgido en
conflicto
crnico.
.Ruptura de
vnculos
afectivos

Factores socioculturales
Prcticas educativas:
Vif
Pobreza y
marginacin
Familias
monoparentales
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
CLASIFICACIN
Inicio Infantil : 3-5% de los TC, sexo masculino,
alteraciones neuropsiquitricas, comportamiento
agresivo, mal pronstico.

Inicio Adolescencia : sexo femenino, conducta
menos agresiva, se asocia a la pobreza y
delincuencia en grupo, mejor pronstico.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL.
RELACIN CON DELINCUENCIA
Un 90% de los jvenes ha cometido un
delito en alguna ocasin.
Cuando un joven comete un delito no
necesariamente presente un T. Disocial.
Jenkins propone las siguientes teoras:
-Delincuentes ocasionales
-Pseudosocializados
-Asociales
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
FACTORES INTRNSECOS
Sexo
Genticos
Alteraciones neurobioqumicas.
Hipofuncin del sistema nervioso autnomo
Historia mdica y neurolgica.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
FACTORES EXTRNSECOS FAMILIARES
Antecedentes padres y hermanos.
Dinmica familiar.
Disfuncin familiar parentoconyugal y parentofilial.
Relacin con los padres desapegada y utilitaria.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
FACTORES SOCIOCULTURALES
Relacin con bajo nivel socioeconmico (proceso de socializacin del delito)
Factor potencial de riesgo: asociacin con grupo de pares delincuentes.
Medios de comunicacin.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
CONDICIONES ASOCIADAS
CI ms bajo, a expensas de verbal.
Trastornos especficos del desarrollo.
Disarmonas cognitivas.
Asociacin con Trastornos neurosiquitricos.
Consumo precoz de tabaco y drogas
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
PRONSTICO

La mayora de los nios con CAS no sern antisociales en la adultez.
La diversidad de las CAS que puede presentar un nio es un mejor predictor de
CAS en la adultez, que cualquier conducta en particular.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
PRONSTICO
Mejor inicio en Adolescencia y condicin moderada a leve.
Mal pronstico inicio infantil.
Continuidad TDAH+TOD escolar
TC adolescencia y t. de personalidad antisocial.
TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
TRATAMIENTO
Enfoque multisistmico.
Abordaje precoz.
Intervencin comunidad
Terapia familiar y manejo de contingencias.
Individual
Psicofrmacos
Psicoterapia : Pobres resultados
CURSO Y PRONSTICO
El inicio precoz, la mayor frecuencia, nmero y variedad de
sntomas de conducta y la comorbilidad con TDAH estn
asociados con TC ms severo y prolongado
El TC remite en muchos jvenes, pero algunos de ellos
siguen una vida de criminalidad o evolucionan en un
trastorno de personalidad antisocial
Los que recidivan, es ms probable que tengan un inicio
precoz, fracasos escolares y un nivel socio-econmico
bajo

56
CURSO Y PRONSTICO
Aumentado riesgo de comorbildad psiquitrica, abuso de
sustancias, discapacidad funcional y encarcelamiento.
Los que tienen facultades sociales ms adaptables,
experiencias sociales con amigos ms positivas y un
inicio tardo en la adolescencia, tienen mejor pronstico
57
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Episodio de depresin o mana en trastorno
bipolar se diferencia del TC por el curso
temporal y los sntomas de humor asociados
Psicosis
Trastorno oposicionista infantil
Trastorno de adaptacin con sntomas de
conducta
Comportamiento antisocial juvenil



58
TRATAMIENTO
Pocos tratamientos se han demostrado eficaces, aunque la
intervencin precoz es crucial.
En los ltimos estudios se a determinado que en etapa pre-
escolar los mejores resultados se dan en EP ms que en el
trabajo directo con el nio.
Intervenciones psicoteraputicas
Entrenamiento educativo de los padres y terapia de
familia, especialmente de orientacin interactiva y
conductual
Psicoterapias cognitivas
Intervencin multisistmica



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TRATAMIENTO
Farmacoterapia (1)
Estimulantes y clonidina, solos o en combinacin, pueden
disminuir la impulsividad, la agresividad, la hiperactividad y la
inatencin en pacientes con comorbilidad con TDAH
Antidepresivos si el TC es secundario a depresin mayor
Carbamacepina o Valproato en pacientes con EEG normal y
sugestin clnica de fenmenos epilpticos
Propanolol en pacientes con organicidad
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TRATAMIENTO
Farmacoterapia (2)
Litio puede ser considerado en el tratamiento de severa agresividad impulsiva
especialmente cuando est acompaado de afectividad lbil, explosiva e
irritable.
Adems, en un estudio, el Li ha resultado ser igual o superior al Haloperidol en
reducir la agresividad, la hostilidad y en tener menos efectos secundarios.
Puede ser la primera eleccin en pacientes con TC con antecedentes
familiares de trastorno bipolar
61
TRATAMIENTO
Farmacoterapia (3)
Risperidona puede reducir la agresividad, hostilidad, negativismo y la
explosividad pero tiene muchos efectos indeseados como dficit cognitivo y
riesgo de discinesia tarda

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TRATAMIENTO
Medidas educativas y judiciales
Atencin especial por parte de la escuela en el control del comportamiento
Programas educativos individualizados
Educacin especial para los problemas de aprendizaje
Reformatorios o internados no han resultado efectivos en la reduccin de los
futuros crmenes de los delincuentes juveniles
63
Es todo,
gracias