prevalencia de sntomas depresivos superior a episodios depresivos. Muestras epidemiolgicas inadecuadas nmero relativamente pequeo de pacientes muy ancianos, extrapolacin al sector de poblacin geritrica crece ms rpidamente Nonagenarios en contraste con los ancianos ms jvenes, tienen menor incidencia de sntomas depresivos. Ancianos sin problemas de salud no tienen un mayor riesgo de depresin que otros grupos. La enfermedad depresiva en el anciano con frecuencia coexiste con una enfermedad cerebral y en muchos estudios se excluyen estos casos. La depresin es ms frecuente en la demencia vascular que en la de tipo Alzheimer.
PRESENTACIN CLNICA Quejas somticas: Hipocondra excesiva Mayor agitacin Mayor frecuencia de delirios Endgeno Sujetos ancianos en la comunidad: Ms sntomas somticos Ms pensamientos de muerte Aumento significativo de la preocupacin por el deseo de morir. Depresivos jvenes: Ms problemas amnsicos que los ancianos Sufrimiento afectivo: depresin , llanto y deseos de muerte. Factor motivacin: prdida de inters, falta de concentracin y anhedona; sta tena una correlacin positiva con la edad. Muy ancianos: prdida de inters, irritabilidad y aislamiento social. Depresin vascular: falta de motivacin y apata. La lesin en las arterias de las vas subcorticales estriado-plido-tlamo-corticales provoca interrupcin de circuitos neuro transmisores implicados en la regulacin del humor y causar o predisponer a la depresin. DIFICULTADES DIAGNSTICAS Factores que modifican la expresin del trastorno depresivo en el anciano. Algunos parte del mismo proceso de envejecimiento, formas de percepcin de la salud psicolgica y fsica. Solapamiento frecuente entre sntomas depresivos y fsicos. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FORMA DE PRESENTACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL ANCIANO Solapamiento entre los sntomas psiquitricos somticos y fsicos Mnima expresin de tristeza Somatizaciones o quejas desproporcionadas asociadas con enfermedades fsicas Sntomas neurticos de inicio reciente Autolesiones deliberadas (en especial tentativas mdicamente "triviales") Seudodemencia Depresin superpuesta a la demencia Accentuacin de rasgos patolgicos de personalidad Trastorno conductual Dependencia del alcohol de inicio tardo Es posible que el trastorno depresivo no sea diagnosticado, los ancianos tienden a minimizar los sentimientos de tristeza. Han sido educados para no preocupar a sus mdicos con problemas emocionales. Explorar la anhedona. Baja autoestima, la culpabilidad, los sentimientos de inutilidad y la ideacin suicida. Depresin geritrica dos formas de presentacin atpica. Dolor sin una base orgnica. Ansiedad frecuentemente acompaa a la depresin. Ancianos raramente toman una sobredosis manipulativa. Suicidio no intencionado. Individuos profundamente aislados, rechazan la asistencia y la comida, grave prdida de peso, junto a la inactividad puede incluso provocar una parlisis del nervio peroneal. Seudodemencia diversas condiciones en las cuales se demuestra que un cuadro clnico similar a la demencia orgnica no presenta datos de enfermedad fsica responsable de ste. Diferentes sentidos. Paciente anciano, en general depresivo, que fracasa en los tests de investigacin para las demencias. Forma de presentacin clnica del trastorno depresivo grave con sntomas confusionales. Pacientes suelen quejarse continuamente, dficit mnsicos. Los pacientes con demencia no suelen hacerlo. A preguntas acerca de la funcin cognitiva suelen responder no lo se. Pacientes con demencia intentan hacerlo lo mejor posible, aunque sin resultado. Los pacientes con seudodemencia expresan no verbalmente estado de desesperacin importante durante la entrevista. Frecuencia de estados de perplejidad e inaccesibilidad. Solo puede ser diagnosticada en pacientes que pueden ser explorados. Referencia a pacientes deprimidos con deterioro cognitivo demostrable. Depresin en demencia se refiere a la instauracin de depresin sobre una demencia. Trastorno conductual: rechazo a la comida, incontinencia, gritos y conducta externa agresiva. Frecuencia en residencia o centro sociosanitario, problemas de dependencia. Historia inmediata miembro del personal. Historia de cambio reciente en la conducta. Enfermedad depresiva: acentuacin de rasgos premrbidos de personalidad, manifestaciones exageradas.
Trastorno depresivo: teatralidad y dramatismo. Queja de soledad sospechar de un trastorno depresivo. DETERIORO COGNITIVO EN EL TRASTORNO DEPRESIVO GERITRICO Neuropsicolgicamente en depresin la memoria y velocidad de procesamiento de informacin estn afectadas. Dficit mnsico provocado depresin evidentemente en tareas que requieren esfuerzo e implican una motivacin sostenida y operaciones de procesamiento activo, establece diferencia entre depresin y demencia tardas. Dficit de memoria ancianos deprimidos son ms graves Patrn de deterioro cognitivo (dficit de memoria y atencin con un bajo esfuerzo) enfermedad depresiva asocia disfuncin subcortical. Reversible si evolucionar hacia una demencia. Paciente presenta trastorno depresivo con afectacin cognitiva significativa en la valoracin inicial, hay un riesgo elevado de presentar ms adelante una demencia. Pacientes que presentan disfuncin cognitiva evidente deprimidos (24 en el Mini-Mental State Examination) deberan seguir siendo controlados de cerca una vez recuperados porque parecen tener mayor riesgo de evolucin hacia una demencia. ETIOLOGA FACTORES PREDISPONENTES SUSCEPTIBILIDAD GENTICA Contribucin de la gentica trastorno depresivo disminuye con la edad. Riesgo para familiares primer grado del 20% inicio precoz, 8% inicio tardamente.
GNERO Y ESTADO CIVIL Ms frecuente en mujeres sea cual sea la edad, tambin edades tardas relacin aproximada 70:30 mujer:hombre.
FACTORES DE RIESGO NEUROBIOLGICOS
Cambios neurotransmisores en la depresin y en el envejecimiento: la direccin del cambio se expresa con flechas
MARCADORES ENVEJECIMIENTO DEPRESIN MHPG (NA) RECEPTORES - RECEPTORES - o normal
, aumento; , disminucin; NA, noradrenalina; DA, dopamina; MHPG, 3-
metoxi-4-hidroxifenilglicol; 5-HIAA, cido 5-hidroxiindolactico; AVH, cido homovanlico; MAO-B, monoaminooxidasa-B. EGG enlentecimiento de las ondas . Variables EGG obtenidas durante el sueo cambios similares depresin, envejecimiento normal. Estos incluyen similitudes en los despertares nocturnos, disminucin del sueo de ondas lentas, sueo REM (rapid-eye movement). DEPRESIN EN EL ANCIANO Y CAMBIOS CEREBRALES ESTRUCTURALES Aumento del tamao de los ventrculos, indicativo de atrofia, se ha asociado con disfuncin cognitiva. Incidencia elevada inesperada (reas de hiperintensidad periventricular, lesiones subcorticales en la sustancia blanca y en la sustancia gris, fundamentalmente en los ganglios basales). HIPTESIS DE LA DEPRESIN VASCULAR
PREMISAS CARACTERSTICAS PROPUESTAS *Las enfermedades vasculares se asocian con depresin *Principalmente de inicio tardo *Las hiperintensidades en la resonancia magntica se asocian con enfermedad vascular *Disminucin de la ideacin depresiva *La patologa subcortical se asocia con depresin *Disminucin de la introspeccin *La depresin de inicio tardo se asocia con mayor incidencia de enfermedad y de riesgo vasculares *Apata e inhibicin psicomotriz * Mayor afectacin cognitiva (fundamentalmente disfuncin ejecutiva) *La depresin de inicio tardo se asocia con mayor nmero de anomalas en la sustancia blanca que la depresin de inicio precoz en el anciano *Menor recuperacin ENFERMEDAD FSICA Y DEPRESIN Estudios en la comunidad han referido una estrecha asociacin entre el inicio de la depresin y la salud fsica.
ENFERMEDADES Endocrinometablicas Carcinoma oculto Hipo/hipertiroidismo Pncreas Enfermedad de Cushing Pulmn Hipercalcemia Desnutricin Infecciones crnicas Neurosfilis Brucelosis Anemia perniciosa Neurocisticercosis Encefalomielitis milgicas Enfermedad cerebral orgnica Sida Enfermedad cerebrovascular/ACV Tumores SNC Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular Esclerosis mltiple Lupus eritematoso sistmico La incapacidad, la desventaja en la sociedad impuesta por un trastorno fsico y la incapacidad resultante, es un factor de riesgo muy importante para la depresin en pacientes ancianos en su domicilio. FRMACOS Elevado nmero de frmacos efectos en el SNC. FRMACOS DE ACCIN CENTRAL QUE PUEDEN CAUSAR DEPRESIN ORGNICA Frmacos antihipertensivos Antiparkinsonianos -bloqueantes L-dopa Metildopa Amantadina Reserpina Clonidina Miscelnea Tetrabenazina Sulfonamidas Nifedipino Anticonceptivos orales Frmacos psiquitricos Digoxina Neurolpticos Benzodiazepinas Esteroides Frmacos analgsicos Opioides Indometacina PERSONALIDAD Roth (1955) consideraba que los que presentaban un trastorno depresivo de inicio tardo tenan personalidades mas fuertes sujetos con depresiones recurrentes desde la juventud. Depresin grave asociaba menor disfuncin de la personalidad premrbida que la depresin grave. Personalidad variable pareca ser un factor de riesgo para la depresin en el anciano. APOYO SOCIAL E INTIMIDAD Un confidente puede actuar como amortiguador frente a las prdidas sociales implicadas en la etiologa de la enfermedad depresiva. No completamente de acuerdo.
FCTORES PRECIPITANTES Si fuese suficiente considerar que la adversidad por s sola es una causa de depresin, mayora de ancianos seran victimas de sta. La relacin entre depresin y acontecimientos adversos es slo estadstica.
CUIDADORES Factor de riesgo, de la depresin pueden actuar en la prevencin, deteccin y tratamiento. 25% de cuidadores de personas con demencia tenan un trastorno depresivo. TRATAMIENTO Valoracin del paciente Diversos factores pueden modificar la presentacin clnica la depresin en el anciano. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRS CRNICO 1. Duelo 1. Prdida progresiva de salud movilidad; dependencia 2. Separacin 2. Prdida sensorial, dficit cognitivo 3.Enfermedad fsica aguda 3. Problemas de alojamiento 4.Enfermedad mdica o amenaza a la vida de alguien cercano 4. Problemas importantes que afectan a un miembro de la familia 5. Prdida repentina del hogar o traslado a una institucin 5. Problemas con la pareja 6. Crisis econmica importante 6. Declive socioeconmico 7. Interaccin negativa con un familiar o amigo 7. Problemas laborales; jubilacin 8. Prdida de alguien "significativo" (incluyendo una mascota) 8. Cuidado de un miembro de la familia enfermo crnico y dependiente Saber si ha habido o no un cambio reciente. Conocer antecedentes familiares y personales de depresin. Consumo de drogas y alcohol. Presencia de duelo y otras prdidas como la enfermedad, capacidad previa para enfrentarse a situaciones de estrs. Exploracin completa del estado mental y descartar sntomas depresivos como ideacin suicida o ideas delirantes. Pruebas de laboratorio: hemoglobina y recuento de glbulos rojos, un posible dficit de vitamina B12 o abuso de alcohol. Primer episodio depresivo, valores de vitamina B12 y de cido flico. Urea y electrlitos. Disminucin de valores sricos de potasio puede retrasar TEC. Aumento de niveles de calcio puede asociarse con depresin, hiperparatiroidismo primario o cncer. Hipertiroidismo aptico
Exploraciones complementarias en la depresin geritrica EXPLORACIN PRIMER EPISODIO RECURRENCIA Recuento sanguneo S S Urea y electrlitos S S Calcio S S Funcin tiroidea S Si est indicada, o ms de 12 meses previamente Vitamina B S Si est indicada, o ms de 12 meses previamente Folatos S Si est indicada en funcin del estado nutricional Funcin heptica S Si est indicado (p.ej., en el abuso de alcohol) Serologa lutica Si est indicada neurolgicamente Si no se ha realizado previamente TC (cerebral) Si est indicada clnicamente Slo si est indicada EEG Si est indicado clnicamente Slo si est indicado Utilidad principal EGG diferenciar la depresin de un trastorno orgnico cerebral. Escner cerebral si est clnicamente indicado, antecedentes atpicos con sntomas neurolgicos, cefalea o cambios visuales, o hallazgos neurolgicos inesperados. Cuestionarios de depresin Zung Depression Rating Scale, Beck Depression Inventory. Formato de eleccin mltiple puede resultar confuso para las personas ancianas. Pacientes geritricos Brief Assessment Schedule Depression Cards (BASDEC); la Self CARE (D) y la Geriatric Depression Scale (GDS). Evita preguntas con referencia a sntomas depresivos fsicos, suelen ser discriminadores entre la depresin y la salud fsica y se centran en aspectos cognitivos del trastorno depresivo. No proporcionan un diagnstico . Requiere una valoracin cuidadosa. Falsos positivos. Asegurar que personal no psiquitrico sea entrenado para utilizar escalas como la GDS.
Consideraciones especiales Caractersticas de un trastorno depresivo, el individuo puede haber evolucionado favorablemente durante los primeros meses, y posteriormente, hacer un retroceso, sin razn aparente. Pensamientos suicidas. Culpabilidad. Inhibicin. "Momificacin": mantener el duelo dejando todo exactamente igual. Sugieren: Trastorno depresivo. Eficacia en grupos especiales de pacientes Pacientes ancianos con demencia. Sntomas moderados y graves con antidepresivos. Casos leves apoyo a pacientes y cuidadores. No hay datos antidepresivos eficaces con pacientes con enfermedad aguda, ms eficaces en la enfermedad estable crnica en los ancianos.
Efectos secundarios Cambios isqumicos electrocardiogrficos menores, infarto al miocardio no complicado hace 3 meses, insuficiencia cardaca compensada, no son contraindicaciones definitivas. No administrarse pacientes con predisposicin taquicardia o bradiarritmia, bloqueo de rama, alteraciones del intervalo QT. Principal problema: hipotensin postural, consecuencia: vrtigo, cadas. Pacientes con mayor riesgo: afectacin ventricular izquierda, tratamiento con diurticos o antihipertensivos, bloqueo de rama izquierda. Antes obtenerse TA de pie y decbito supino. Desencadenar delirium en pacientes con notable patologa mdica.
Elegir el frmaco para el tratamiento de la depresin en el anciano.
Farmacocintica y farmacodinamia Funcin heptica y renal metabolitos Comorbilidad (SNC...) Interacciones Apego a tratamiento (polifarmacia, costos)
Triciclicos Efectivos, pero efectos adversos limitan su uso Hipotensin ortostatica > Ri Fx cadera Proarrtmicos CPI Nortriptilina y desipramina metabolismo menor hipotensin ortostatica
ISRS Primera lnea de tratamiento en px ancianos por menores efectos adversos, dosis diaria y seguridad Menos eventos cardiacos adversos Seguros en pacientes con CPI. Perdida de peso.
IMAO Indicados en depresiones atpicas (raro en ancianos) SIN efectos anticolinrgicos Principal ef. Adverso: crisis hipertensiva alimentos tiramina/simpaticomimeticos
ATIPICOS
TRAZODONA Sedacin NEFAZODONA Vida media corta NO admon. Cisaprida - prolonga QT MIRTAZAPINA Efectivo Aumento de peso BUPROPION Bien tolerado Menos efectos anticolinergicos No alteraciones electrocardiogrficas Insomnio /agitacin / crisis convulsivas
Efectos secundarios de los triciclcos Anticolinrgicos: -Sequedad de boca -Visin borrosa -Estreimiento -Retraccin urinaria -Cardiotoxicidad -Delirium Antihistamnicos: -Sedacin -Aumento ponderal Anticolinrgicos: -Hipotensin postural
Efectos secundarios Nauseas (alrededor del 15%) Diarrea (alrededor del 10%) Insomnio (5-15%) Ansiedad/agitacin (2-15%) Disfuncin sexual (hasta el 30% en pacientes jvenes) Cefalea Prdida de peso
Protocolo para empezar y continuar el tratamiento antidepresivo Si no hay respuesta o sta es muy escasa (menos de 25% a cambio en los sntomas) a las 4 semanas: -Aumentar la dosis, o si sta adecuada -Cambiar a un antidepresivo de otra clase Si hay una respuesta parcial (25 a 50% a cambio en los sntomas) a las 4 semanas: -Aumentar la dosis (si es posible) -Seguir 2-4 semanas ms Si hay poca mejora adicional: -Potenciar -Cambiar a otra clase En cualquier estadio puede ser mejor la opcin de la TEC Terapia electroconvulsiva Controversia Tratamiento ms eficaz para depresin, ndices de recuperacin del 80% . Eficaz en ancianos. De eleccin para pacientes rechazo a comer y beber, una inhibicin grave o conductas suicidas. Los sntomas indicativos positivo TEC: similares en todas las edades, sintomatologa melanclica (culpa, agitacin, importante prdida de inters, sentimientos de inutilidad y delirios). Demencia y depresin, pueden ser tratados con TEC, mayor riesgo de delirium post-TEC. Contraindicaciones Todas relativas: Presenta una enfermedad fsica, condiciones fsica, deberan optimizarse. Evitarlo primeros 3 meses, despus de un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, funcin pulmonar gravemente comprometida. Mayora de complicaciones: cardiovasculares, valorar y tratar la hipertensin no controlada y la insuficiencia cardaca o predisposicin a las arritmias graves. Descartar aneurismas de aorta o cartida. Edema cerebral tratado previamente con corticoides. IMAO suspender con 10 das de antelacin antes de iniciar TEC. Marcapasos cardacos no es una contraindicacin. Tratamiento farmacolgico de la depresin resistente Un tercio de los pacientes no responden a la monoterapia, tratamiento con un nico antidepresivo durante 4 a 6 semanas a dosis teraputicas. Aproximacin sistemtica a la depresin resistente: -Es correcto el diagnostico? -Fue el tratamiento adecuado? (duracin, dosis , cumplimiento) -Se ha utilizado un tratamiento farmacolgico protocolizado? -Se ha valorado la comorbilidad mdica o psiquitrica? -Hay factores que pueden haber pasado desapercibidos? Potenciacin con Litio Se desconoce la dosis ptima de litio como potenciador, mantener concentraciones sricas entre 0,35 y 0,7mmol. Efectos secundarios no txicos frecuentes: 50-74% polidipsia 25-58% poliuria 33-58% temblor 53% sequedad de boca 33% nauseas 33% fenmenos mnsicos Potenciacin con L Triptofano No ha sido validado como terapia combinada en el anciano. Restricciones: Depresin refractaria. Disponible nicamente en una unidad hospitalaria. No puede ser utilizado como nico tratamiento. Cuando ha fracasado el tratamiento habitual. Deben realizarse analticas sanguneas despus de 3 meses y posteriormente cada 6 meses si el tratamiento es a largo plazo.
Psicoterapia Terapia cognitivo conductual y psicoterapia interpersonal, tipos mas ampliamente utilizados en pacientes ancianos con depresin. Suficientes pruebas de eficacia para recomendarlas de forma sistemtica en el tratamiento. Tanto en grupo como individual. Ms eficaz cuando se combina con frmacos antidepresivos. Duracin puede reducirse si se detecta cansancio o dificultades para mantener la atencin. Repetir varias veces o escribir las cosas. Revisin de la vida Psicologa del envejecimiento. Alcanzar la resolucin del ciclo vital. Experiencia integrada positiva.
Trabajo familiar El principal apoyo del paciente psicogeriatrico en el domicilio es la familia. Disfuncional puede contribuir a desencadenar una enfermedad depresiva. Obtenerse informacin acerca de la naturaleza, la frecuencia y la calidad de las interacciones familiares. Los familiares pueden sentirse heridos o culpables por los comentarios del paciente deprimido, con baja autoestima y sentimientos de rechazo. Pronstico Historia natural: 60% de los pacientes deprimidos ancianos, permanecieron asintomticos o experimentaron recadas seguidas de una recuperacin completa a los 6 aos de seguimiento. Antidepresivos tricclicos apenas modific la evolucin. Evolucin comparativa Concepto equivocado: depresin geritrica, peor pronostico que en pacientes ms jovenes. La evolucin en el anciano es igual que en pacientes deprimidos jovenes. Mortalidad Indices uniformes. Aquellos con una mortalidad ms elevada tendran un peor estado de salud desde el inicio.
FACTORES PRONSTICOS:
Factores de mal pronstico: Caractersticas clnicas de la enfermedad: Recuperacin inicial lenta Depresin inicial ms grave Duracin mayor 2 aos Tres o ms episodios previos (recurrencia) Historias previa de distimia Sntomas psicticos Enfermedad cerebral en la sustancia blanca profunda y en los ganglios basales Enfermedad cerebral difusa (demencia) Factores generales: Estrs crnico asociado con poca estimulacin ambiental, crimen y pobreza Enfermedad fsica diagnosticada recientemente Ser vctima de un crimen Mala percepcin (no necesariamente tangible) del soporte social. Prevencin primaria Estrategias que favorezcan cambios positivos y adaptativos en el perodo crtico de la jubilacin para prevenir parcialmente el estres. Profesionales especialista en salud, rol educativo importante. Cuidador familiar o enfermera: a este nivel debera proporcionarse formacin para la deteccin de estos casos. Prevencin secundaria 3 aspectos: tratamiento adecuado, profilaxis y seguimiento. Evidencias de que la enfermedad depresiva geritrica insuficientemente tratada. Tratamientos antidepresivos aplicados, haba una mejora o recuperacin , en 80% de los pacientes.
Profilaxis Tratamiento de la depresin se clasifica en: Fase aguda. Prevencin de recada (fase de seguimiento). Prevencin de la recurrencia (profilaxis). El periodo mximo de riesgo para la recada y recurrencia es de dos aos, mnimo 12 meses. La dosis de mantenimiento del antidepresivo debera ser lo ms posible a aquella con la cual mejor el paciente. Pacientes que podran beneficiarse de un tratamiento profilctico: Dos o ms recurrencias en 2 aos anteriores, problemas graves de salud, dificultades sociales crnicas o sntomas depresivos muy graves. Ong et al. (1987) demostr que un grupo de apoyo depresivos ancianos dados de alta, dirigido por un trabajador social y enfermera especializada en psiquiatra, disminuan de forma significativas recadas y reingresos durante un periodo de un ao. Prevencin terciaria Descanso del cuidador, asociado a demencia. Ocasionalmente necesario un descanso para los familiares de un paciente con depresin resistente. Ayuda a interrumpir el deterioro que puede producirse en la relacin entre paciente y cuidador. Sntomas fsicos que surgen fuera de la enfermedad depresiva Preocupacin excesiva se asocia con cambios fisiolgicos debidos al envejecimiento con la atencin focalizada en la enfermedad fsica. Hipocondra es frecuente en la enfermedad depresiva. Enfermedad fsica previamente tolerada insufrible con un trastorno depresivo. Mecanismo subyacente: disminucin el umbral de percepcin del dolor caracterstico. Enfermedad Fsica como Desencadenante de Sntomas Depresivos Corticoides, B bloqueadores sean los principales frmacos a tener en cuenta. Deberas descartarse el abuso de alcohol. Enfermedad fsica crnica. No se ha demostrado la separacin estricta de depresin inducida por enfermedad fsica desencadenada. Un modelo basado en interacciones ms que en las relaciones causales lleva a un anlisis multivariado. Conclusiones Puede ser difcil de diagnosticar debido a la comorbilidad con enfermedades fsicas que pueden enmascarar la depresin y a factores relacionados con la edad que modifican su presentacin clinica. Importante descartar factores orgnicos. Mucha atencin a la optimizacin de la salud fsica.