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2
de larga duracin o AC
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Rehabilitacin (en cualquier fase de
EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50%
(siempre con BD-LD); b) FEV1 >50%
slo si HRB
Oxigenoterapia
domiciliaria
Ciruga RV, VMNI
Estrategia escalonada
Riesgo FEV
1
Sntomas
Planes docentes centrales
BRONCODILATADORES
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
BRONCODILATADORES RECOMENDADOS
clase frmaco Inicio
(min)
Pico
(min)
Duracin
(h)
Dosis
2-agonista
accin corta
(2-CD)
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
2-agonista
accin larga
(2-LD)
Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 g/12h
Formoterol 5 60-90 >12 9 g/12h
Anticolinrgicos
(AC)
Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h
Tiotropio 15 60-240 >24 18 g/24 h
Metilxantinas Teofilina
oral (LR)
Variable,
hasta
24h
200-300mg/12h
(Variable
segn niveles)
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
BRONCODILATADORES: seguridad
2-agonistas
- Taquiarrtmias (< frecuencia va inhalada que oral)
- Temblor esencial
- K+ (sobre todo con tiazidas)
- consumo O2 en reposo
- PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria
- 2-LD: no hay taquifilaxia
Anticolinrgicos
- absorcin pocas reacciones adversas
- xerostoma, sabor metlico
Tolerancia con uso repetido
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
BRONCODILATADORES: seguridad
Teofilina
-cefalea
-nuseas
-insomnio
- pirosis
- crisis tnico-clnicas (incluso
sin historia de epilepsia)
- arritmias ventriculares
ventana teraputica estrecha
monitorizar niveles
metabolismo
(< niveles)
metabolismo
(> niveles)
tabaco
alcohol
antiepilpticos
rifampicina
edad avanzada
PaO2 < 45 mm Hg
acidosis respiratoria
ICC
cirrosis
infecciones vricas
antibiticos (eritromicina,
quinolonas)
hierba de San Juan
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de rescate
(a demanda)
Los BD de efecto corto son de eleccin en el tratamiento de rescate
sintomtico en todo paciente con EPOC.
IPRA vs 2-CD: meta-anlisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006)
= control sintomtico
escasas diferencias en fx pulmonar
No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de
ipratropio
El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo ms lento que el de 2CD (3-
5'), mientras que su duracin es algo ms prolongada (6-8h frente a 4-6h)
IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA slo para prevenir exacerbaciones
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de mantenimiento
(pautado)
El uso regular de 2-LD o anticolinrgicos (de accin corta o
prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a
los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.
La va de eleccin es siempre la inhalada
Si no se puede usar la va inhalada: teofilina LR (retardada)
Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), segn control sintomtico:
a) 2-LD o anticolinrgico (monoterapia)
b) 2-LD + anticolinrgico
c) 2-LD + anticolinrgico + teofilina LC
Pocas evidencias
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Agonistas 2 de larga duracin
Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)
- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
- calidad de vida: SGRQ 2,8
- necesidad tto rescate
No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)
Seleccin de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia
por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.
Formoterol presenta inicio rpido, pero ante sntomas agudos son preferibles
los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se
precisa repetir la dosis
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
2 de larga duracin vs anticolinrgicos
2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol
(Appleton, Cochrane 2006)
exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros sntomas, tolerancia al
ejercicio y abandonos
2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol
n semanas RR exacerbaciones (IC95%)
TIO vs placebo TIO vs salmeterol
Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)
Donohue 2002 623 24 0,69 (0,47-1,03) 0,96 (0,75-1,22)
Brusasco 2003 1207 24 0,74 (0,55-0,99) 0,92 (0,75-1,11)
Sin 2003
(meta-anlisis)
3574 0,74 (0,62-0,89) 0,93 (0,80-1,08)
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Aproximacin teraputica a la EPOC
2 de larga duracin o anticolinrgico?
Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los
2-LD o los anticolinrgicos para el tratamiento de la EPOC
estable.
La seleccin deber basarse en las circunstancias del sujeto
(los anticolinrgicos son preferibles si hay arrtmia o
cardiopata), la respuesta y tolerancia individual y la tcnica
de inhalacin que resulte ms apropiada.
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Aproximacin teraputica a la EPOC
anticolinrgicos
M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)
TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14)
= para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)
TIO > IPRA para disnea y calidad de vida ( >t/2 mejor cumplimiento?)
= progresin (?)
se recomienda tiotropio si:
- EPOC moderado o grave
- el control de la disnea es problemtico (MRC 2)
TIO es ms caro
TIO poco evaluado en EPOC leve
IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud
no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado
con el primero
exacerbaciones
leves?
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Aproximacin teraputica a la EPOC
tiotropio vs ipratropio
teofilina
M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006)
FEV1, FVC, VO2mx, PaO2
PaCO2
No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea
reacciones adversas (sobre todo nuseas)
EC heterogneos
2 lnea, como alternativa oral si no se puede usar la va inhalada
Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Rehabilitacin respiratoria
EPOC
disnea movilidad
aislamiento depresin
condicin fsica
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Aproximacin teraputica a la EPOC
GLUCOCORTICOIDES
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Aproximacin teraputica a la EPOC
CORTICOIDES INHALADOS
M-A de EC frente a placebo
(Sin JAMA 2003)
exacerbaciones
(OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)
- mayor efecto cuanto ms grave
- calidad de vida
- FEV1 paralelo a placebo
Mortalidad:
- ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-
0,96)
- TORCH: fluti sola placebo
fluti+salmeterol ?
FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)
Si FEV1>50%: slo si HRB
budesonida 800 g/12h
fluticasona 500 g/12h
Beclometasona 1000/12h
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Ensayo TORCH
(Calverley, NEJM 2007, 23 febrero)
placebo S+F vs placebo Comentarios
Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,83 (0,68-1,002)
RAR 2,6%
NNT 38 (1 ao)
S+F mejor que F
S+F = a S
Exacerbaciones
(anual)
1,13 0,85 0,75 (0,69-0,81) S+F
superior a
S o F
Idem necesitan
corticoides orales
0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64)
Idem requieren
ingreso
0,19 0,16 0,83 (0,71-0,98)
NNT 32 (1 ao)
S+F = S o F
-FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h
-No HRB vs
-3 aos F S placebo
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Seguridad corticoides inhalados
Frmaco (g/d) mes
fracturas MO femoral
ISOLDE 2000 FLUTI 1000 36 0,53 (0,2-1,2)
LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8)
EUROSCOP 1999 BUDE 800 36 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)
TORCH 2007 FLUTI 1000 36 placebo
Efecto adverso RR (IC95%)
candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26)
disfona 2,02 (1,43-2,83)
hematomas cutn. 1,62 (1,18-2,22)
cataratas 1,05 (0,84-1,31)
TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONA
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir
las exacerbaciones a los 2 aos
riesgo toxicidad
Pautas cortas orales ningn papel en EPOC estable
Miopata esteroidea
Debilidad musculatura
respiratoria
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
CORTICOIDES ORALES
OTROS TRATAMIENTOS
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
MUCOLTICOS
- EC de mala calidad
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)
N-acetilcistena dosis (600 mg/d) durante 1 ao
beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/ao)
slo en pacientes que no toman corticoide inhalado
VACUNACIONES
- gripe (reduce mortalidad 50%)
- antineumoccica (ancianos o FEV1 <40%)
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Aproximacin teraputica a la EPOC
OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)
estado cognitivo
poliglobulia
capacidad ejercicio
16 horas/da
- Haya dejado de fumar
- Con tto adecuado
- Buen cumplidor
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con 1:
- poliglobulia (>55%)
- cor pulmonale crnico
- arritmias
- ICC
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
PaO2 <60 mmHg ( Sat O2 <90%)
alteracin del nivel de conciencia
cianosis
taquipnea (> 25 rpm)
musculatura accesoria o resp. paradjica
taquicardia (> 100 lpm)
cor pulmonale descompensado
comorbilidad grave
sospecha patologa subyacente (NAC, neumotrax, TEP, neo)
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Exacerbaciones: criterios de INGRESO
1 criterio gravedad
y
valorar otros factores:
O2 domiciliario
fracasos previos
inicio sbito
>3 episodios/ltimo ao
ancianidad
mal estado general
otras enfermedades (diabetes)
dificultad para el tratamiento
ambulatorio (vive solo, condiciones
sociales)
marcada reduccin en la capacidad para
las actividades cotidianas
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
OXIGENOTERAPIA
- segn GSA o pulsioximetra
- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)
- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (hospital)
indicaciones contraindicaciones
- Disnea moderada-grave con tiraje y
respiracin paradjica
- Taquipnea > 25 rpm
- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
- Parada respiratoria
- Inestabilidad cardiovascular
- Obnubilacin, agitacin, riesgo aspiracin
- Secreciones copiosas o viscosas
- Lesin facial, farngea, esofgica
- Obesidad mrbida, quemaduras
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
BRONCODILATADORES
- preferibles los de corta duracin
- formoterol: 3-5, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- 2 inicio (3-5) algo + rpido que IPRATROPIO (5-15)
- eficacia (FEV1) similar en los ensayos
- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbacin grave
b) toda exacerbacin en EPOC grave
(en los restantes casos no es necesario)
- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el
paciente
- cmaras reducen toxicidad local
Planes docentes centrales
Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
CORTICOIDES SISTMICOS
- ORAL de eleccin
AP prednisona 30 mg/d
H iniciar 40 mg/8h y seguir segn respuesta
- 14d no riesgo supresin eje (salvo ciclos recientes)
M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)
fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14)
FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA
disnea y necesidad de BD
r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5)
CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)
- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1
- sntomas similar a placebo
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 das
- efectos adversos
slo si no respuesta a BD + corticoide oral
MUCOLTICOS
- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones
- no usar
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
Exacerbaciones infecciosas de la EPOC:
Clasificacin
GRUPO ETIOLOGA CULTIVO
ESPUTO
I EPOC leve <65 aos
sin comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
No
IIa EPOC leve en >65 o con
Comorbilidad, o
EPOC moderada-grave
sin riesgo de Pseudomona
idem
+
Enterobacterias
S
IIb EPOC moderada-grave
con riesgo de Pseudomona*
idem IIa
+
Ps. aeruginosa
s
* FEV1 <30%, patologa estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistmicos o >4 ciclos antibiticos en el
ltimo ao.
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Aproximacin teraputica a la EPOC
Emplear antibitico en caso de:
Eleccin* alternativas
I
IIa
Amoxi-clavulnico
875 mg/8h, 5-7 d
si alergia o intolerancia:
Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosis alta)
750 mg/12h, oral, 7-10 d
(en hospital: asociar 2 antib.)
si no tolera quinolonas:
derivar al hospital para tto
parenteral
*exacerbacin grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbacin)
*EPOC leve-moderado y exacerbacin no grave con 2:
- volumen esputo
- cambios purulencia
- disnea
* en IIa o b: reevaluar segn antibiograma en 48h
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Aproximacin teraputica a la EPOC
GRAVEDAD
DOMICILIO
HOSPITAL
NO S
EPOC leve
EPOC moderado EPOC grave
dosis BD
AB (criterios)
Lquidos, evitar
sedantes
+ CORT vo
+ AB (si
criterios)
2 + AC
CORT vo
AB
REVISIN EN 48 H
mejora
No mejora
mejora
No mejora
No mejora
Seguir o
reducir
Seguir o
reducir
Valorar
AB o CORT
AB
(si no toma)
ALGORITMO EXACERBACIONES
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Comorbilidad
ejemplo Actitud
por compartir
mecanismo
Otras complicaciones del
tabaquismo (cncer de pulmn,
c. isqumica)
- Sospecha
- Suprimir factor de riesgo
complicantes Hipertensin pulmonar e IC - Tto precoz de la
enfermedad de base
coincidentes patologas propias de la edad
(diabetes, depresin, artrosis, HTA)
- Inevitables
- Adaptar tto
intercurrentes Procesos agudos que son ms
graves en sujetos con EPOC:
(infecciones vas respiratorias
superiores)
- Prevencin (vacunas)
- Tto diferenciado
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Aproximacin teraputica a la EPOC
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