ANLISIS CAUSAL:

COMO APRENDER DE LOS ERRORES

(Y CMO INTENTAR EVITARLOS)
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ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES
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La seguridad del paciente se define como
una atencin libre de daos evitables,
que precisa desarrollar sistemas y procesos
encaminados a identificar, evaluar y tratar
el riesgo de que se produzca un evento adverso
durante la asistencia
con el objetivo de prevenir, evitar y
minimizar sus consecuencias negativas
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Y despus de notificar?
Cmo?
Notificar
Aprender

Introducir
defensas en
el sistema
Analizar
buscando
fallos en el
sistema
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ANLISIS DE CAUSAS

Reactivo (Retrospectivo)
Centrado en un solo
evento
Sesgo de retrospeccin
Por qu ..?
Identifica causas del
evento

Medidas correctivas


AMFE

Proactivo (Prospectivo)
Centrado en todo el
proceso
No sesgo
Dnde puede fallar?
Identifica modalidades de
fallo y posibles efectos de
stos
Medidas preventivas y
puntos de control
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1. Anlisis de Causa Raz (ACR)
2. Protocolo de Londres
3. Auditoria de Efectos Adversos (AES)
TCNICAS DE ANLISIS RESTROSPECTIVO
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SIMILITUDES
IDENTIFICAR ELPROBLEMA
ORGANIZAR EL EQUIPO
CONOCER EL PROBLEMA
ANALIZAR LO OCURRIDO
PROPONER CAMBIOS
IMPLEMENTAR
COMPROBAR
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DIFERENCIAS
ACR. Ms profundo. Se estudia exhaustivamente lo sucedido.
Se buscan las causas profundas de lo ocurrido
Se utiliza para problemas graves
o bien para problemas menos graves pero repetidos
PdL. Busca identificar todos los factores que han intervenido en un incidente
Se puede utilizar para cualquier tipo de incidente
SEA. Menor profundidad del anlisis, salvo si se combina con el PdL
y se utilizan herramientas para profundizar en el anlisis
Es ms una forma de organizar la revisin de incidentes
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Exploracin radiogrfica a una mujer embarazada.
Fallecimiento en la sala de espera, de un centro de salud,
de un individuo que acude para ser atendido por urgencias.
Shock anafilctico por un producto farmacutico
al que el paciente es alrgico.
Falta de funcionamiento del equipo de reanimacin cardiopulmonar.
Vacunacin errnea en un paciente peditrico.

CUNDO HEMOS DE HACER UN ANLISIS PROFUNDO?
Etapa 1: Accin inmediata
Etapa 2: Recogida de informacin
Etapa 3: Anlisis
Etapa 4: Reunin del equipo
Etapa 5: Recomendaciones
Etapa 6: Feed- back. Difusin
SEA (Significant Audit Event) NPSA
ANLISIS DE EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Significant Event Audit (SEA)
Evento significativo
Algo que ha ido mal
Algo que casi va mal
Cualquier evento que los integrantes del equipo
consideren significativo en la asistencia y cuidados
al paciente
Algo que ha ido muy bien
National Patient Safety Agency
Etapa 1: Accin inmediata

Distribuir las notificaciones entre los profesionales
encargados de su anlisis (p.e: 4 personas en FHA)

Llevar a cabo acciones inmediatas. Emitir alertas sobre
la necesidad de extremar las precauciones en algn sentido,
mientras se adoptan medidas dirigidas a erradicar factores
existentes en el sistema


Fases
Etapa 2: Recabar informacin
Fases
Revisar documentacin
Consultar protocolos, vas clnicas, proceso, reglamento de
funcionamiento,.
Entrevista con personas de la unidad (Jefe de Servicio y
supervisora)
Revisar el equipo/material/medicacin. Recoger informacin
sobre mantenimiento, etiquetado, envasado,
Visitas al lugar
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Etapa 3: Anlisis de la incidencia
Fases
Procesos. Protocolos
Trabajo en equipo
Comunicacin
Informacin sobre el paciente
Formacin
Equipos y materiales
Condiciones de trabajo
Factores ambientales
Planes de contingencia
Condiciones latentes
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Relacionados con los
pacientes
Frmacos
Factores ligados a la tarea Recursos humanos
Comunicacin entre
profesionales
Factores ambientales
Informacin sobre el paciente Situacin de
emergencia/imprevistos
Trabajo en equipo Informacin a los pacientes
Formacin y aprendizaje Factores individuales de los
profesionales.
Equipos/dispositivos Otros
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Relacionados con los pacientes
Barreras que dificultan la comunicacin (discapacidad, nivel de
conciencia, demencia, idioma,..),
Ubicacin del paciente (direcciones errneas, dificil acceso,
paciente atrapado,)
Situacin clnica, patologa compleja, factores fsicos, factores
mentales y psicolgicos, problemas de personalidad, problemas
sociales y familiares,
PROTOCOLO DE LONDRES
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Factores ligados a la tarea
Protocolos, gua, procedimientos, procesos (Existencia o no,
disponibles, actualizados, comprensibles, relevantes, no ambiguos,
simples, realistas, informacin aportada insuficiente, no
difundidos..)
Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a
especialistas y personal con mayor experiencia, ayudas para el
clculo de dosis o velocidad de infusin, ..)
Diseo de procedimientos o tareas ( diseo adecuado? realistas?
cada uno de los pasos del proceso pueden ser llevados a cabo?)
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Informacin sobre el paciente
Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre
datos HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa,
)
Trabajo en equipo
Asignacin de responsabilidades
Supervisin, bsqueda de ayuda
Diferencia de criterios (entre miembros del mismo servicio o
de distinto servicio)
Formacin y aprendizaje
Competencia (conocimientos, habilidades, tiempo de
experiencia, familiaridad con la tarea)
Formacin para el desarrollo de las tareas o para actuar
en circunstancias de emergencias,
Planes de acogida
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Equipos/dispositivos
Ausencia
Fallo de diseo
Error en la seleccin del equipo
Informacin correcta, consistente y clara, legible
Integridad (funcionamiento correcto, tamao adecuado, fiabilidad,
mantenimiento adecuado, especificaciones de seguridad efectivas)
Situacin (correcta para el uso, almacenamiento adecudo)
Facilidad de uso (manual de usuario, equipamiento familiar, nuevo
equipo, estandarizacin, equipos obsoletos, facilidad de uso)
Configuracin lgica (fallo de telfono, busca,..)
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Frmacos
Etiquetado confuso,
Envases o nombres similares,
Conservacin, almacenamiento, ..
Recursos humanos
Valoracin objetiva de la competencia antes de asignar
tareas, asignacin de personal sin experiencia
Nmero insuficiente
Falta de disponibilidad de un profesional. Planes de
contingencia ante ausencias,
Reparto de cargas de trabajo
Rotacin de la plantilla. % de personal temporal
Cambios frecuentes de tareas,
Confeccin inadecuada de turnos y horarios
Turnos de trabajo prolongados
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Factores ambientales
Temperatura, Iluminacin, nivel de ruido,
distracciones, interrupciones frecuentes
Situacin de emergencia/imprevistos
Ausencia de planes de actuacin en situaciones de
emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes,
cambios de citas
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Informacin a los pacientes Situacin de
emergencia/imprevistos
Ausencia de planes de actuacin en situaciones de
emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes, cambios
de citas
Factores individuales de los profesionales.
Carga fisica y mental no relacionada con el ambiente y la
carga de trabajo (saturacin mental, fatiga, enfermedad,
preocupacin, problemas domsticos,)
OTROS
Comunicacin entre profesionales
Comunicacin oral
Comunicacin escrita (ilegible, inaccesible,
incompleta, no actualizada, tarda, confusa,
problemas con la terminologa, abreviaturas,..)
Reuniones peridicas (p.e. 1/semana)
Puesta en comn de los eventos notificados en la tima sesin
y del anlisis realizado
Aportaciones del grupo al anlisis realizado
Consenso de recomendaciones
Revisin de la implantacin de recomendaciones previas
Etapa 4: Reunin del equipo de anlisis
Fases
Tcnica grupal que permite obtener gran n de ideas,
la cantidad es importante
Solamente causas y no soluciones
No reemplaza a los datos
Se aceptan todas las ideas y no se critican
Las ideas se comentan y se agrupan por factores
Problema o caracterstica de calidad claro,
especfico y concreto

Representacin grfica de un proceso, hecho, etc
Ordena secuencialmente los sucesos, tal cual
pasan.
Pretende representar QU SUCEDE en cada fase del
proceso.
Hay un comienzo y un final.
Se utilizan una serie de smbolos: elipse,
rectngulo, rombo, documento, flecha.
DIAGRAMA DE FLUJO
inicio
fin
decisin
documento
secuencia
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2. RECABAR INFORMACION
1. DESCRIBIR
Proceso habitual
(escrito o no)

Proceso cuando
ocurri el EA
3. IDENTIFICAR
PROBLEMAS
4. IDENTIFICAR
FACTORES
CONTRIBUYENTES
5.
RECOMENDACIONES













Parrilla de anlisis- Protocolo de
Londres
Acciones de mejora
Responsable
Cuando se van a desarrollar
Cmo se va a evaluar la efectividad
Etapa 5: Recomendacin y planificacin de mejoras
Fases
Plan de Accin
Recomendacin
acordada
Nivel de la
recomendacin
(individual,
equipo, direccin,
)
Responsable Fecha Recursos
Evidencias de
implantacin
Evaluacin de
efectividad
(fecha lmite)
Presentar:
1. Resumen de tipos de incidencias notificados en el ltimo periodo
(p.e: dos meses)
2. Resumen de factores latentes detectados
3. Discusin de recomendaciones propuestas y plan de implantacin

Recordar las recomendaciones previas para asegurar su
implementacin
P.e. Reunin Bimensual (TODA LA UNIDAD)
Etapa 6: Feed-back. Difusin
Fases
Etapa 1: Accin inmediata
Etapa 2: Recogida de informacin
Etapa 3: Anlisis
Etapa 4: Reunin del equipo
Etapa 5: Recomendaciones
Etapa 6: Feed-back. Difusin
FASES
Protocolo de Londres
Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento
Anticoagulacin oral (TAO)
Paciente
acude a cita
para
determinacin
de INR
Extraccin de
muestra
Determinacin
analtica
Derivacin al
mdico
Consulta con el
mdico
Reajuste de la
dosis
Paciente vuelve
Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronolgica).
Echar atrs lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente.
Etapas bsicas del anlisis
Protocolo de Londres
Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento
Anticoagulacin oral (TAO)
1.
DESCRIBIR
pasos del
proceso tal y
como ocurri
(secuencia
cronolgica)
















































Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronolgica).
Echar atrs lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente.
Etapas bsicas del anlisis
Protocolo de Londres
Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento
Anticoagulacin oral (TAO)



1. DESCRIBIR
pasos del proceso
tal y como ocurri
(secuencia
cronolgica)





















Paciente acude a cita
para determinacin de
INR










Extraccin de muestra











Fase 2. Para cada paso del proceso recabar informacin sobre:
Cmo debera haberse desarrollado el proceso si hubiera discurrido tal y como est
diseado?
Qu barreras se haban definido para evitar ese tipo de incidentes?
qu pas realmente?
Suceso: Hemorragia en paciente con
tratamiento Anticoagulacin oral (TAO)



1. DESCRIBIR
pasos del proceso
tal y como ocurri
(secuencia
cronolgica)



















Paciente acude a cita
para determinacin de
INR






Extraccin de muestra












Proceso
habitual
(escrito o no)
Proceso
cuando
ocurri el EA
2. RECABAR INFORMACION
Pacientes derivados
del Hospital para
control TAO, con cita
previa.
Habitualmente es
enfermera.
Procedimiento escrito:
explica sistemtica de la
correcta extraccin,
incluye que el paciente
tenga las manos
calientes, no realizar
excesiva friccin del
dedo, y desechar la
primera gota. En caso de
tener que repetir la
extraccin, hacerlo en
otro dedo diferente al
primero.
Paciente que acude a
cita, en da de mucho
fro, para primera
determinacin para
control TAO
La enfermera lleva dos das
trabajando en la Unidad.
Durante el primer da no ha
podido revisar los protocolos
de la Unidad, porque el
responsable estaba de
vacaciones. Es mircoles, el
da en que mayor nmero de
pacientes acuden a TAO.
El paciente tiene las manos
fras, y en el primer pinchazo
sale una gota pequea, que
el aparato indica como
muestra insuficiente. Para no
pinchar en otro dedo, coge el
mismo dedo y lo frota,
saliendo esta vez una gota
suficiente.
2. RECABAR INFORMACION
1. DESCRIBIR
pasos del proceso
tal y como ocurri
(secuencia
cronolgica)
Proceso habitual
(escrito o no)
Proceso cuando
ocurri el EA

3. IDENTIFICAR
PROBLEMAS

Cambios/desviaciones
sobre el
procedimiento
establecido

Paciente acude a cita
para determinacin de
INR
Pacientes derivados del
Hospital para control TAO, con
cita previa.
Paciente que acude a cita,
en da de mucho fro, para
primera determinacin para
control TAO

Extraccin de muestra Habitualmente enfermera
realiza la extraccin de la
muestra.
Existe un procedimiento escrito
en el que se explican la
sistemtica de la correcta
extraccin, que incluye que el
paciente tenga las manos
calientes, no realizar excesiva
friccin del dedo, y desechar la
primera gota. En caso de tener
que repetir la extraccin,
hacerlo en otro dedo diferente
al primero.
La enfermera lleva dos das
trabajando en la Unidad.
Durante el primer da no ha
podido revisar los
protocolos de la Unidad,
porque el responsable
estaba de vacaciones. Es
mircoles, el da en que
mayor nmero de
pacientes acuden a TAO.
El paciente tiene las manos
fras, y en el primer
pinchazo sale una gota
pequea, que el aparato
indica como muestra
insuficiente. Para no
pinchar en otro dedo, coge
el mismo dedo y lo frota,
saliendo esta vez una gota
suficiente.


Fase 3. Identificar errores activos= problemas
Son la base del anlisis posterior. Son acciones especficas u omisiones
Para facilitar su identificacin:
Analizar qu cambios o desviaciones se introdujeron en el proceso cuando tuvo
lugar el incidente respecto al procedimiento establecido
Qu ha cambiado respecto al
proceso diseado?
Suceso: Hemorragia en paciente con
tratamiento Anticoagulacin oral (TAO)
La enfermera no es
formada previamente o
supervisada durante el
perodo de
entrenamiento
El paciente no tiene las
manos calientes por lo
que la gota que sale no
es suficiente.
Omisin
Para la segunda extraccin
se escoge el mismo dedo y
se hace friccin vigorosa de
la zona del pinchazo
Accin
Especfica
2. RECABAR INFORMACION
1. DESCRIBIR
pasos del proceso
tal y como ocurri
(secuencia
cronolgica)
Proceso habitual
(escrito o no)
Proceso cuando
ocurri el EA

3. IDENTIFICAR
PROBLEMAS

Cambios/desviaciones
sobre el
procedimiento
establecido
4. IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUYENTES
por qu? por qu? por
qu se produjeron esos
problemas por qu fallaron las
barreras?
(ver tabla)



Paciente acude a cita
para determinacin de
INR
Pacientes derivados del
Hospital para control TAO, con
cita previa.
Paciente que acude a cita,
en da de mucho fro, para
primera determinacin para
control TAO

Extraccin de muestra Habitualmente enfermera
realiza la extraccin de la
muestra.
Existe un procedimiento escrito
en el que se explican la
sistemtica de la correcta
extraccin, que incluye que el
paciente tenga las manos
calientes, no realizar excesiva
friccin del dedo, y desechar la
primera gota. En caso de tener
que repetir la extraccin,
hacerlo en otro dedo diferente
al primero.
La enfermera lleva dos das
trabajando en la Unidad.
Durante el primer da no ha
podido revisar los
protocolos de la Unidad,
porque el responsable
estaba de vacaciones. Es
mircoles, el da en que
mayor nmero de
pacientes acuden a TAO.
El paciente tiene las manos
fras, y en el primer
pinchazo sale una gota
pequea, que el aparato
indica como muestra
insuficiente. Para no
pinchar en otro dedo, coge
el mismo dedo y lo frota,
saliendo esta vez una gota
suficiente.
La enfermera no es
formada previamente o
supervisada durante el
perodo de entrenamiento.

El paciente no tiene las
manos calientes por lo
que la gota que sale no es
suficiente.

Para la segunda
extraccin se escoge el
mismo dedo y se hace
friccin vigorosa de la
zona del pinchazo


















Fase 4. Para cada problema identificado, analizar los posibles factores
latentes.
Preguntarse por qu se produjo ese problema? por qu fallaron las barreras? hasta 5
veces, hasta que podamos relacionarlo con alguno de los factores latentes. Los factores
latentes pueden encontrarse en la tarea, el equipo, el lugar de trabajo, el individuo,
Consultar tabla de factores contribuyentes
Por qu
sucedi esto?
Pr qu? por
qu?...
Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento
Anticoagulacin oral (TAO)
Trabajo en
equipo
Falta responsable de la
supervisin de nuevas
incorporaciones
Formacin y
Aprendizaje
Fallo de protocolo
de acogida
Desconocimiento del
procedimiento
Fase 5. Para cada factor latente, proponer
Recomendaciones= medidas correctoras y barreras
Responsables
Fecha de implantacin
Recursos necesarios
Fecha para comprobar su puesta en marcha
Evaluar su efectividad
Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento
Anticoagulacin oral (TAO)
2. RECABAR INFORMACION
1. DESCRIBIR
pasos del proceso
tal y como ocurri
(secuencia
cronolgica)
Proceso habitual
(escrito o no)
Proceso cuando
ocurri el EA

3. IDENTIFICAR
PROBLEMAS

Cambios/desviaciones
sobre el
procedimiento
establecido
4. IDENTIFICAR
FACTORES
CONTRIBUYENTES
por qu? por qu?
por qu se produjeron
esos problemas por
qu fallaron las
barreras?
(ver tabla)


RECOMENDACIONES
Para cada factor
contribuyente

Buscar barreras
Paciente acude a cita
para determinacin de
INR
Pacientes derivados del
Hospital para control TAO, con
cita previa.
Paciente que acude a cita,
en da de mucho fro, para
primera determinacin para
control TAO

Extraccin de muestra Existe un procedimiento escrito
en el que se explican la
sistemtica de la correcta
extraccin, que incluye que el
paciente tenga las manos
calientes, no realizar excesiva
friccin del dedo, y desechar la
primera gota. En caso de tener
que repetir la extraccin,
hacerlo en otro dedo diferente
al primero.
La enfermera lleva dos das
trabajando en la Unidad.
Durante el primer da no ha
podido revisar los
protocolos de la Unidad,
porque el responsable
estaba de vacaciones. Es
mircoles, el da en que
mayor nmero de
pacientes acuden a TAO.
El paciente tiene las manos
fras, y en el primer
pinchazo sale una gota
pequea, que el aparato
indica como muestra
insuficiente. Para no
pinchar en otro dedo, coge
el mismo dedo y lo frota,
saliendo esta vez una gota
suficiente.
La enfermera no es
formada previamente o
supervisada durante el
perodo de entrenamiento.




El paciente no tiene las
manos calientes por lo
que la gota que sale no es
suficiente.

Para la segunda
extraccin se escoge el
mismo dedo y se hace
friccin vigorosa de la
zona del pinchazo

Falta responsable de la
supervisin de nuevas
incorporaciones

Fallo de protocolo de
acogida





Desconocimiento del
procedimiento























Rediseo del
procedimiento de
acogida
Establecer personas
que asuman las
tareas cuando no est
el responsable.
Formacin previa
No Olvidar
Si el incidente no llego a afectar al paciente
Identificar qu barreras evitaron que el
problema afectara al paciente
Incluirlas en el proceso
Pginas donde encontrar mas informacin
sobre Herramientas de anlisis
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Forms/
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/patient-
safety-tools-and-guidance/rootcauseanalysis/

http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/

www.sanoysalvo.es

www.seguridadpaciente.com

http://www.slideshare.net/sanoysalvo/edit_my_uploads
ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES
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