Dra.

Jacqueline Espinoza
RIESGOS EN EL PUERPERIO



Concepto:

Es un perodo de trasformaciones
progresivas de orden anatmico y
funcional , que hacen regresar
paulatinamente todas las
modificaciones gravdicas y que se
opera por un proceso de involucin
hasta casi restituirlas a su estado
primitivo.

Slo la glndula mamaria hace
excepcin a lo expresado, puesto que
alcanza gran desarrollo y actividad.
CLASIFICACIN DEL PUERPERIO

Puerperio inmediato: Que abarca las primeras 24 horas.

Puerperio mediato: Que abarca los primeros 10 das

Puerperio alejado: Que se extiende hasta los 45 das y
finaliza muchas veces con el retorno de las reglas.

Puerperio tardo: Desde los 45 hasta los 60 das
(aunque la reciente aparicin de la Versin 10 de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades- CIE10- lo ha llevado hasta los 364 das cumplidos)
PUERPERIO INMEDIATO.- (PRIMERAS 24 HORAS)
las primeras 24 horas posteriores al parto y transcurre habitualmente durante
la internacin de la grvida.

Luego de la evacuacin del tero, la mujer experimenta una sensacin de
alivio y bienestar.

La respiracin es normal y calma. El pulso, lleno, regular y amplio, oscila entre
60 y 70 por minuto. La tensin arterial suele ser normal y otras veces algo
baja.

En ocasiones algunas molestias como sensacin de quemadura a nivel de la
vulva, aun en ausencia de toda lesin.

En otros casos se presenta dolor en la cara anterior e interna de los muslos,
debido a la fatiga muscular, cuando el perodo expulsivo ha sido largo.

Pero el fenmeno molesto ms llamativo que puede producirse es el
escalofro. (carcter benigno).





CONDUCTA.-
Estrecha vigilancia, sobre todo durante las primeras dos horas del
puerperio inmediato:

nfasis en el control de la prdida sangunea.
Frecuencia del pulso
Tensin arterial
Formacin y persistencia del globo de seguridad de Pinard.

Durante este primer da existe un derrame sanguneo lquido mezclado
con cogulos que /alcanza una cantidad de 100 a 400 ml, ya que vara
segn las mujeres.

Ante una prdida mayor deber investigarse la causa
Para que no pase inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia
el apsito.

El globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia de la
brecha placentaria por las ligaduras vivientes.

Su formacin y permanencia se comprueban por medio de la palpacin, al
percibir al tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites
definidos y consistencia firme y elstica.

Signos y sntomas a controlar en el puerperio INMEDIATO:

Nivel de consciencia.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Valoracin hemorragia genital.
Caractersticas uterinas.
Estado de la episiotoma.
PUERPERIO MEDIATO.- (1 a 10 da)


Involucin de todas las estructuras que estaban hipertrofiadas o
hiperplasiadas durante el embarazo

Slo la glndula mamaria hace excepcin, puesto que alcanza gran
desarrollo y actividad.



El tero involuciona inmediatamente
despus del parto por contracciones
vigorosas y rtmicas.

Se lo puede palpar encima del ombligo.

Este involuciona 1 cm. Por da siendo
intrapelvico cerca al 10 da, volviendo a
la normalidad en 4 semanas.

Las contracciones uterinas vigorosas responden a la hemostasia de la
herida placentaria.

Con cada contraccin el miometrio comprime los vasos uterinos
parietales para la disminucin del sangrado. ( Ligaduras vivas de Pinard).

Al tero contraido de consistencia firme se le da el nombre de Globo de
seguridad de Pinard.

La Hemostasia es completada por la trombosis de los orificios vasculares
abiertos en el sitio placentario.





El cuello uterino recupera
parcialmente a las 12 horas de
puerperio.

La involucin es rpida entre 9 y 10
da el orificio interno ya esta
impermeable.

El cuello del tero en una multpara
jams recupera el aspecto circular,
tomando un aspecto transverso.

Diferencias entre el cuello de nulpara y el de la
mujer que ha parido.
A: cuello de multpara; B: cuello de nulpara.
LOQUIOS.-
Exudado mixto de restos celulares y sangre (Tpico del
puerperio)

Tienen un aspecto inicialmente sanguneo hasta el 3 y 4 da
cuando se vuelven serosanguneos ( de coloracin
acastaada).

La vagina tambin pasa por fenmenos involutivos, el epitelio
escamoso estratificado se vuelve atrfico a partir del 3 o 4
da posparto reducindose a la mitad de espesor al 10 da.




Signos y sntomas a controlar en el puerperio MEDIATO:

Estado general.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Dolor (localizacin y caractersticas).
Involucin uterina .
Caractersticas de los loquios (olor, color).
Estado episiotoma.
Funcin urinaria e intestinal.
Estado de las mamas.
PUERPERIO ALEJADO.- (10 a 45 da)
Al finalizar este perodo, concluye prcticamente la involucin genital. Si
no se ha puesto en prctica la lactancia, sobreviene la primera
menstruacin.

El tero pesa 60 g al fin del perodo. A los 25 das termina la cicatrizacin
del endometrio

Accin hormonal comienza a manifestarse as, puede encontrarse un
endometrio proliferativo estrognico, con menos frecuencia, uno de tipo
luteal o progesternico.

Esta nueva proliferacin de la mucosa uterina se debe, a la aparicin de
funcin ovrica. Estas trasformaciones ocurren tanto en la mujer que
lacta como en la que no lo hace.
La descamacin endometrial se completa y el estroma se regeneran.

La cavidad uterina se reepiteliza totalmente hasta el 16 da.

Los loquios persisten hasta mediados de este periodo y se vuelven
progresivamente mas claros pasando a ser serosos.

PUERPERIO TARDIO.- (45 hasta los 60 das)
Asocia en la mayor parte de los casos con la mujer que
Amamanta.

Se observa por lo general una vagina bien evolucionada y un
endometrio hipotrfico.

La tasa baja de estrgenos no sera suficiente en la mujer que
lacta para estimular el endometrio en reposo.

En las mujeres que no amamantan la menstruacin retorna en la
6 u 8 semana.

En las que dan de lactar este plazo es variable pudiendo existir
amenorrea hasta 18 meses.
ASISTENCIA DEL PUERPERIO:
Higiene de la regin genital con agua y alguna solucin antisptica
despus de cada miccin o evacuacin.
Las mamas merecen particular atencin, deben ser lavadas antes y
despus de amamantar.
Las mamas deben ser completamente vaciadas, si existe una produccin
excesiva de leche deben ser vaciadas manualmente para aliviarlas.


ASISTENCIA DEL PUERPERIO
Reposo De ambulacin .- la de
ambulacin precoz disminuye
complicaciones urinarias
digestivas y vasculares 6-12hrs.

Suplemento de hierro elemental
200mg da (deplecin de
depsitos hasta 56.5%9) por 90
dias.

Cuidados de la episiotoma y de
las mamas

La diuresis es escasa durante los primeros das, como
respuesta a la prdida de sangre durante el trabajo de parto.

El aumento de la capacidad vesical y los traumatismos por el
trabajo de parto sobre el aparato genital generan una
retencin urinaria ; aumentando el riesgo a las infecciones,
en algunos casos es necesario el cateterismo.

ASISTENCIA DEL PUERPERIO
A partir del 2 al 6 da ocurre una importante
eliminacin hdrica para excretar todo el
liquido retenido durante la gestacin, en este
periodo se pierden 2 a 3 kilos.

El funcionamiento intestinal es regularizado en
el 3 o 4 das

La actividad sexual debe ser restringida por
los 30 o 40 das siguientes al parto.


ASISTENCIA DEL PUERPERIO
CONTROL POSNATAL
Consulta externa entre los 8-21 das
Evaluacin fsica completa.
Indicacin de reanudacin de las relaciones
sexuales 21-28 das
Orientacin en anticoncepcin

Gracias
INFECCIONES PUERPERALES
Defi nicin:
Conjunto de lesiones spticas localizadas o generalizadas, cuyo
punto de partida se halla a nivel del aparato genital despus
del parto, durante puerperio mismo o el aborto.

Se considera que la paciente tiene infeccin puerperal si
presenta fiebre de 38 C o ms despus de las primeras 24
horas, y si sta persiste al menos dos das en la primera
semana de puerperio.
Los grmenes causales mas frecuentes son:
- Parsitos ..trichomona vaginalis.
- Hongos.. Candiad Albicans
- Bacterias.Entameba coli, Streptococus, Proteus mirabilis.
- -Virus
- Infecciones de transmisin sexual, gonorrea, sfilis y clamidia


FACORES DE RIESGO
Aborto sptico.
Infeccin Ovular (rotura prematura de
Membranas).
Traumatismos del parto (desgarros ,
laceraciones)
Tcnica inadecuada de asepsia y antisepsia
durante la atencin del parto y puerperio.
Anemia
Diabetes

Infecciones localizadas

Vulvitis , vaginitis y cervicitis post parto.
Endometritis s
Endomiometritis.
Enfermedad Plvica Inflamatoria

Infecciones propagadas
Pelvi peritonitis.
Peritonitis
Se psis
Choque Sptico.
ENDOMETRITIS
Es la infeccin ,inflamacin y/o
irritacin del endometrio ., como
consecuencia de un parto o un
aborto en condiciones spticas.

Es la infeccin puerperal ms comn.

Los sntomas surgen del 2 al 5 da
del puerperio. Aparece ms
frecuentemente en mujeres a las
que se practica cesrea.


Signos clnicos
Antecedentes de malas condiciones en el
parto
Temperatura superior a 38c
Loquios ftidos
Subi9nvolucin uterina.
Dolor a la palpacin en el hipogastrio,
Sudoracin y es calosfros.
Tacto vaginal, cuello entreabierto y doloroso
a la movilizacin
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA

El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las
episiotomas y los desgarros. Tambin se puede infectar la
incisin quirrgica de una cesrea.

El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo
varios exmenes vaginales.
MASTITIS

Infeccin de las Glndulas mamarias ,que se presenta dos o tres semanas
despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la
primera semana.
El germen mas frecuente es Stafylococo aureus




FACTORES DE RIESGO PARA LA
MASTITIS
Mala tcnica de amamantamiento.
Aseo insuficiente de las manos de la madre .
Vaciamiento incompleto de las mamas .
Retencin de leche.
Saltarse una mamada.
Agotamiento excesivo de la madre.
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

Se dividen en:
H. Precoces: dentro las 24 primeras horas.
H. Tardas: despus de las 24 horas.

Las causas ms frecuentes son:
Atona o inercia uterina.
Retencin de restos placentarios y de membranas.
Lesiones del tero, cuello, vagina o perin.
Eversin uterina.
Acretismo placentario


Factores de riesgo:

En los anteriores embarazos

Antecedentes de hemorragias post-parto.
Rotura de tero o tero invertido.
Operaciones de tero, tumores, cesreas, dilatacin o cure taj.
Retencin de placenta.
Problemas de coagulacin de la sangre.
Cinco o ms embarazos anteriores.
Anemia.
Placenta previa.
Rotura prematura de membranas.
Pre-eclampsia/eclampsia.
Muerte del feto en el tero.
Hepatitis.
Poli hidramnios.



En este embarazo:

Trabajo de parto inducido.
Trabajo de parto prolongado.
Corioamnionitis.
Trabajo de parto precipitado (3 hrs. o menos).
Sangrado genital por cualquier razn durante el periodo prenatal.
Incorrecta atencin del alumbramiento.

Riesgos maternos:

Anemia aguda por hemorragia.
Shock hipovolmico.
Muerte materna.
Hemorragias precoces.-

La prdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml
es normal en cesrea.

El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y
la frecuencia respiratoria.

La disminucin del volumen de sangre hace que la piel y las membranas
mucosas palidezcan, se enfren y humedezcan.

A medida que contina la prdida de sangre se reduce el flujo cerebral y
la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letrgica.

La causa 90% por hipotona uterina, 6% por laceraciones en el trayecto y
4% por retencin de restos.
HIPOTONIA UTERNA

Definicin.- Es la ausencia o deficiencia de contraccin
uterina posterior al parto inmediato.
Causas:
Trabajo de parto prolongado que requiri goteo de
Ocitocina.
Multiparidad.
Distensin uterina excesiva por gemelaridad, fetos
grandes, hidramnios, etc.
Retencin placentaria.

Signos clnicos:

Sangrado transvaginal intenso.
tero subinvolucionado.
Consistencia uterina blanda.
Ausencia de globo de seguridad de Pinard.
Descartar lesiones de partes blandas.
Descartar retencin de restos placentarios.

Riesgos maternos:

Muerte por hemorragia.
Infeccin agregada.
Falla del sistema de coagulacin.



Desgarros del canal del parto

Por traumatismos y laceraciones.

Los traumatismos incluyen : laceraciones vaginales, perineales o
cervicales.

Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en
partos difciles o precipitados, en primigrvidas con nios grandes o en
partos instrumentados.

Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se
sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo
uterino est firmemente contrado.

La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios
que son oscuros.
Retencin de restos placentarios

Cuando algunas porciones de la placenta se quedan
adheridas a la pared del tero se produce hemorragia,
porque ste no se contrae para prevenirla. Puede ser
temprana o tarda.

Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el
alumbramiento. Para expulsar los fragmentos se administra
oxitocina, y si no es suficiente, ser necesario la dilatacin y
el raspado.

Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se
llama Acreta, sta puede provocar sangrado profuso y obligar
a la histerectoma.
Hematomas

Suelen ser producto de lesiones de vasos sanguneos, del
perineo o de la vagina.

La caracterstica distintiva del hematoma es el dolor perineal,
la ausencia de sangrado y un tero firme.

La paciente podra no ser capaz de miccionar o defecar
debido a la presin en el recto.

El tratamiento es con compresas de hielo o por incisin
quirrgica si es grande.
FLUJOGRAMA DE
ATENCIN A
PACIENTE CON
HEMORRAGIA
POSTPARTO
DESGARROS
El control adecuado del puerperio debe tomar en cuenta la ocurrencia de
distocias que pueden haber ocasionado desgarros y otras lesiones en el
canal blando del parto.

Muchas no son diagnosticadas correctamente y que pueden originar
problemas durante el puerperio.

Tratamiento.
Se impone la sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no
est an contaminada.

Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin.




Prolapso uterino

La distensin excesiva de los ligamentos de sostn del tero es el origen
de prolapsos, algunos con exteriorizacin del cuello uterino fuera de la
vulva que constituyen verdaderas secuelas invalidantes alejadas.

Clasificacin.-

Parcial.- El fondo uterino llega hasta el orificio cervical.
Total.- El fondo uterino sobrepasa el orificio cervical
Inversin aguda.- Se aprecia inmediatamente despus del parto.
Inversin crnica.- Se descubre pasado unos das del parto.




Se produce `por las siguientes causas.

Traccin excesiva del cordn umbilical antes del desprendimiento
placentario.

Relajacin uterina post analgsica.

Maniobra de Cred brusca.

Brevedad del cordn.

Parto precipitado.

Acretismo placentario.




ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

Definicin.- Es toda placenta que por exageracin de sus
conecciones fisiolgicas queda firmemente adherida a la pared uterina.

Clasificacin:
Por su adherencia.-

Placenta Acreta.- Es la adherencia anormal de una parte o de la
totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio.

Placenta Increta.- Es una variedad en la cual las vellocidades
alcanzan al miomtrio.

Placenta Prcreta.- Es la penetracin anormal de los elementos
coriales hasta la serosa del msculo uterino.

Por su extensin.-

Focal.- Cuando existe adherencia solo de reas pequeas.
Parcial.- Cuando uno o mas cotiledones se involucran en el proceso.
Total.- Cuando toda la superficie de la placenta esta anormalmente
adherida.

Causas:
Una o ms cesreas anteriores.
Legrados uterinos generalmente traumticos o enrgicos.
Endometritis crnica o post-parto.
Placenta de insercin segmentaria en el actual embarazo.
Multiparidad.

GRACIAS