TUBERCULOSIS

Magnitud del Problema

Setiembre 2013
Samuel Pecho Silva
Neumologa Clnica y Ocupacional

Mdico Neumlogo
Diplomado en Auditora Mdica y en Salud Ocupacional
Especialista en Tuberculosis Consultor Nacional

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
Former Consultant de la Unidad Tcnica (CENEX Rector) de TB MDR MINSA

UNMSM
NO EXISTE CONFLICTO DE INTERS
pechosilvasamuel@yahoo.com.pe

99 27 24 24 4
Contenido
Definicin
Fisiopatologa Bsica
Epidemiologa
Tuberculosis Sensible
Tuberculosis Resistente
Tuberculosis XDR
Tuberculosis en Personal de Salud
Introduccin al Control Institucional
LA MAYOR ENFERMEDAD
"La mayor enfermedad hoy da no es la lepra
ni la tuberculosis sino mas bien el sentirse no
querido, no cuidado y abandonado por todos.
El mayor mal es la falta de amor y caridad, la
terrible indiferencia hacia nuestro vecino que
vive al lado de la calle, asaltado por la
explotacin, corrupcin, pobreza y
enfermedad."
Madre Teresa, M.C.
Definicin

Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar,
adquirida mediante inhalacin y penetracin en la
estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que
contienen el bacilo de la TB.

Se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a
menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia
American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)
Mycobacterium
Leprae
Tuberculosis complex:
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
microtti, M. canettii
Diagnstico
Identificacin de la micobacteria
Bk directo y cultivo en secreciones
Pruebas moleculares: PCR
Amplificaciones
Cultivos slidos, semislidos, lquidos

Antibiograma Prueba de Sensibilidad
Indica a qu
antibitico es
resistente la bacteria
que creci en el
cultivo
Indica a qu o cules
medicamentos
antituberculosis es
resistente el
Mycobacteriu
tuberculosis
Pruebas de Sensibilidad
MINSA EsSalud
Genotype
Genotype TBMD-Plus
MODS
Griess
Bactec-MGIT
Cultivo y
Proporciones
Otros: GenXpert-PCR
Cultivo convecional
Mtodos Proporciones

Demora: 90 das
SLO una de:
H R E - Z- S

SLO Una de:
H R E Z S
Km Cm Cpx Eto
Cs -PAS
Cualquier
combinacin de 2
mas drogas
resistentes pero que
NO incluyan a H y R
juntas
Mono-Resistente Poli-Resistente
Resistente a UNA SLA
Droga
Prueba de Sensibilidad a
Primera Lnea como mnimo
Resistente a 2 ms drogas
pero que NO son H y R Juntas
DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA
ISONIACIDA
RIFAMPICINA
INYECTABLE
FLUOROQUINOLONA
MDR XDR
TDR
SXDR
Ncleo Bsico Primera Lnea
Ncleo Bsico Segunda Lnea
DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA
CDC 2006
Estricto
Pan-Resistente
Resistencia Ampliada
Pre-XDR
Acceso a prueba s rpidas 2011-2012
Lima y Callao.
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)
Genotype
INS
MODS
Lima Sur
MODS
Callao
Griess
Lima Este
Griess
Lima Ciudad
Cobertura 2011 antes de inicio de
Genotype:
Lima Ciudad: 35% ( Griess)
Lima Este: 50% (Griess)
Lima Sur: 52% (MODS)
Callao: 118% (MODS)
A partir del 2012 se expande
con Genotype para casos de TBP
Bk (+)
Lima Ciudad: Cobertura sube a
60%
Lima Este: Cobertura sube a
69%

ESN PCT A .Alarcn
Expansin de Pruebas
Rpidas para el DX de TB
MDR -2012 MODS ,
GRIESS y Prueba
Molecular (Fondo Mundial
y FIND)
PERU
Lambayeque
(Griess)
Lima: 7
Arequipa
(MODS)
La Libertad
(GRIESS)
Ucayali
(Griess)
Loreto
(MODS)
Junn
(Griess)
Ica
(MODS)
Lima Ciudad: GRIESS
Lima Este: GRIESS
DIRESA Lima: GRIESS
Lima Sur: MODS
Callao: MODS
HHU: PM
HAMA: PM

Pruebas GenotypeMTBDRplus, INS 2010 - 2012
374
236
18
172
566
1111
1253 1249
3024
0
500
1000
1500
2000
2500
IV Trimestre
2010
Trimestre I -
2011
Trimestre II -
2011
Trimestre III -
2011
Trimestre IV -
2011
Trimestre I -
2012
Trimestre II -
2012
Trimestre III -
2012
Trimestre IV -
2012
N

d
e

p
r
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G
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t
y
p
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M
T
B
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R
p
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s

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o
t
a
l


Ao 2010: 374 pruebas realizadas
Ao 2011: 992 pruebas realizadas
Ao 2012: 5460 pruebas realizadas
Fuente: NETLAB - INS Fecha: 07 de Mayo del 2013
Laboratorio de Micobacterias
Resistencia
Primaria
Resistencia
Adquirida
n % n %
Sensible a todas las drogas 1389 76.8 210 58.
3
Cualquier
resistencia
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Estreptomicina (S)
Etambutol (E)
209
105
342
36
11.5
5.8
18.9
1.9
109
95
107
33
30.
3
26.
4
29.
7
9.2
A una droga H
R
S
E
45
9
200
0
2.5
0.5
11.1
0.0
13
8
31
0
3.6
2.2
8.6
0.0
A dos drogas E + S
H + E
H + R
H + S
E + R
R + S
1
1
17
67
0
1
0.1
0.1
0.9
3.6
0.0
0.1
0
0
18
10
0
0
0.0
0.0
5.0
2.8
0.0
0.0
A tres drogas H + R + E
H + R + S
H + E + S
R + E + S
6
45
1
0
0.3
2.5
0.1
0.0
4
37
1
2
1.0
10.
3
0.3
0.5
A cuatro
drogas
H + R + E + S 27 1.5 26 7.2
Patrn MDR 95 5.3* 85 23.
6**
A uno o ms medicamentos 420 23.2 150 41.
7
Estudio nacional de
resistencia a drogas
anti TB.
PERU, 2006.
Un 23% de los pacientes nuevos al
tratamiento tienen TBDR.

Por tanto: una vez universalizado
plenamente las PS, un 23% de los
pacientes con TBPFP sern
excluidos del esquema UNO.
19
Por qu es Necesaria
la Prueba de
Sensibilidad en Todo
paciente Peruano
con Tuberculosis
Identificacin Molecular de Micobacterias I Semestre 2012
Resultado Total
M. abscessus (immunogenum) 18
M. avium ssp. 6
M. fortuitum 1 [2] 10
M. fortuitum 2 (M. mageritense) [2] 2
M. gordonae 3
M. intracellulare 35
M. kansasii 12
M. peregrinum 4
M. scrofulaceum [3] 2
M. szulgai [3]/M. intermedium 1
M. tuberculosis complex [6] 1304
Mycobacterium sp. 15
Total general 1412
Si usted es sensible por
favor no vea esto.
EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
pechosilvasamuel@yahoo.com.pe
@samuelps40890
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA
TUBERCULOSIS EN NUMEROS
En el Per 30,000 casos nuevos al ao.
Cada da se diagnostican 82 casos y cada hora 3 personas
enferman de TB.
843 muertes por TB al ao (causa principal TBC/VIH y TBC
multidrogorresistencia), 2 muertes por da.
663 enfermos con VIH/SIDA-TB.

27
Casos aprobados, ingresados, con Pruebas de Sensibilidad, y TB MDR
demostrados por P.S. PERU, 19972011
1
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis .PERU
1 RJSH Actualizado al 18-04-2011
Ao 2011: Casos Aprobados : 471
Casos Con P.S. : 373 (79.2% de los aprobados)
Casos MDR : 240 (51.0 % de los aprobados)
66
404
394
683
1182
1451
1631
2082
2436
1825
1785
1841
1856
1696
48
293
293
500
856
839
984
1312
1623
1367
1369
1530
1576
1424
44
252
265
451
728
697
779
884
1204
1198
1191
1120 1126
1036
62
391
375
657
1119
1353
1534
1966
2267
1707
1717
1810
1818
1492
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
2750
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
C
a
s
o
s
Ao
Casos Aprobados
Casos Con PS
Casos con PS MDR
Casos que iniciaron Rto
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.14 120.2 118.1 108.3
INCID. TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.73 109.9 106.5 103.8 102.7 95.0
INCID. BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
T
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s
a

p
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1
0
0

0
0
0

H
a
b
.
esnPCT
TENDENCIA DE LA MORBILIDAD, INCIDENCIA TB TOTAL E INCIDENCIA TBP-FP. PERU 1990-2010.
Estrategia Nacional de TB
28
Hasta Octubre 2011: 333 casos
24 000 casos sensibles por ao
6000 casos Resistentes por ao
1000 casos MDR por ao
pechosilvasamuel@yahoo.com.pe
@samuelps40890
ESSALUD 2010: 7 casos de XDR
Activos: 1 caso de XDR
17 25
52
70
63
50
81
84
500
810
840
340
500
1040
1400
1260
1000
1620
1680
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Enfermos de XDR por ao
Contactos infectados de TBXDR x 10
Contactos infectados DE TBXDR x20
ENFERMOS DE TBXDR Y CONTACTOS INFECTADOS DE TBXDR, POR AO. PERU 2005-2013.
N
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B
X
D
R

HOJC
La epidemiologa tradicional de la TB dice
que por cada enfermo de TB se infectan
anualmente 10-15 contactos. Pero cuando
se usa mtodos modernos ("epidemiologa
molecular") se observa que por cada enfermo
se contagian en realidad 20-30 contactos.
34
Procedencia de los Afectados por
Tuberculosis Segn Servicio de Salud.
Per 2010
Tuberculosis en Trabajadores de Salud

Enfermedad Laboral
Personal de Salud y TB EsSalud 2012
Medicamentos Actuales para el
Tratamiento de la Tuberculosis
Horas de sol
Altitud
Humedad Relativa
Lluvia
Temperatura
Medicamentos
MINSA
Isoniacida, Rifampicina,
Etambutol, pirazinamida
Estreptomicina,
kanamicina, capreomicina,
amikacina
Levofloxacino,
moxifloxacino,
ciprofloxacino
Etionamida, cicloserina,
PAS
Amox/Clv

EsSalud
Isoniacida, Rifampicina,
Etambutol, pirazinamida
Estreptomicina,
kanamicina, capreomicina,
amikacina
Ciprofloxacino,
moxifloxacino,
levofloxacino
Etionamida, cicloserina
Amox/Clv, claritromicina
Imipenem

Nuevos Medicamentos
Imipenem - Meropenem
Linezolid
Tioridazina
OPC-67686: Delamanid

TMC-207:
Benaquiline (Sirturo) by Janssen Therapeutics
Aprobado por la FDA

1. Esquema I:
1. Tuberculosis Sensible, Casos Nuevos, Abandonos
Recuperados, Recadas Tardas
2. 2 HREZ / 4 H
2
R
2

2. Esquema ESTANDARIZADO:
1. Alto riesgo de resistencia, 2 tratamientos previos, Fracaso al
esquema I, Recadas Precocez:
2. E Z Km - Lfx- Eto Cs
3. Slo por Personal Capacitado

3. Esquema Emprico:
1. Alto Riesgo de Resistencia, contacto cercano con paciente
2. Slo por Personal Capacitado

4. INDIVIDUALIZADO:
1. Tratamiento definitivo en caso de resistencia
2. 70 % curacin para MDR, 40 a 60% curacin para XDR
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ESN-PCT Norma tcnica 2010
El Esquema I
Condicin de Ingreso
Caso Nuevo
Abandono Recuperado
Recada o Antes Tratado
Condicin de Egreso
Tratamiento Exitoso: Curado y Completado
Abandono
Fracaso
Fallecido
TSC
Excluidos: Rafas, Resistencias, irregularidades,
modificaciones
2 HREZ / 4 H
2
R
2

2 meses de H+R+E+Z
De Lunes a Sbado
Bk en esputo mensual
50 dosis
4 meses de H+R
2 veces por semana
Bk en esputo mensual
32 dosis

Variaciones en el Esquema I
La Primera fase NO se prolonga
La segunda fase se puede prologar
7 meses
Tiene que ser pansensible
Lesin cavitada o pulmonar extensa
Bk directo o cultivo positivo al finalizar la primera fase
10 meses
En Tuberculosis Extrapulmonar: Osteoarticular, SNC
PANSENSIBLES COHORTE 1999
61
Reporte realizado por funcionarios de OMS. 1999.
Eficacia: 98.8%
En condiciones operacionales
COHORTES DEL ESQUEMA I ESSALUD 2008-2009
2,008 2,009
CURADOS 88% 89.3%
ABANDONOS 3.14% 4.7%
FRACASOS 2.8% 1.31%
TSC 1.82% 2.35%
FALLECIDOS 3.97% 2.87%


PANSENSIBLES COHORTE 2009
63
- Reinfeccin exgena
- Micobacterias atpicas
- Negativizacin tarda
- Casos Antes Tratados
- Tx irregular o auto-administrado
En condiciones operacionales
64
89.7
0.8
2.8
5.8
1.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
CURADOS FRACASOS FALLECIDOS ABANDONOS TSC
%
N: 6291
esnPCT
COHORTE DE TRATAMIENTO DE TBP+, NUEVOS, CON ESQUEMA UNO 2RHZE/4(RH)2.
PERU MINSA 2010/1sem. ESNPCT.
META: 91% de CURADOS
Mejorando la
atencin,
incluyendo
RRHH y la
calidez del
servicio
<5%
Mejorando la
comunicacin
entre EESS
<1%
Detectando y
tratando la
comorbilidad
VIH, Diabetes,
etc.
<2%
Universalizando
la Pba. de
Sensibilidad.
<0.8%
65
UNIVERSALIZACION DE LAS PBAS. DE SENSIBILIDAD
Campaa
UNIVERSALIZACION
PS
MODS
Griess
2008
ESQUEMA ESTANDARIZADO
E Z Km Lfx Eto - CS
Es un esquema que se aplica tal cual est descrito

Basado en la prevalencia de resistencia y en funcin del arsenal
teraputico disponible.

No se requiere disponer del resultado de la PS para su aplicacin.

Es un esquema TRANSITORIO

Siempre se debe transformar en un esquema individualizado con el
resultado de la PS.
ESQUEMA ESTANDARIZADO
INDICACIONES

Fracaso al Esquema Uno o Dos sin disponer de la PS.

Sospecha de Drogo-Resistencia durante el esquema Uno o Dos

TB activa, con antecedente de 2 tratamientos previos y sin disponer de la PS

ESQUEMA EMPIRICO
Inyectable FQ (E Z) (Eto Cs PAS)
Es un Esquema TRANSITORIO

Contacto intra-domiciliario y frecuente de TB MDR/XDR documentado

Fracaso al tratamiento estandarizado o individualizado y sin disponer de
la PS actual

Abandono recuperado del tratamiento estandarizado y sin disponer de la
PS reciente

Antecedente de haber sido tratado con frmacos de 2da. Lnea y sin PS
actual

Esquema elaborado en base a una prueba de sensibilidad incompleta,
mtodo rpido, pruebas de sensibilidad no validadas o en proceso de
validacin o PS de una muestra de esputo con antigedad mayor a 1 ao

MODS R: H R Emprico: E Z Km Lfx Eto - Cs


ESQUEMA INDIVIDUALIZADO


Se disea segn el resultado de la PS del
paciente a drogas de primera y segunda
lnea y teniendo en cuenta sus antecedentes
Cohorte TB MDR EsSalud 2012
48%
33%
4%
14%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
xito terapeutico
(Curado + Trat.
Completo)
Fallecidos Fracaso Abandono Transf.
Casos XDR: Cohorte 1999-2006
N:79 pac.
20.5%
48.7%
11.5%
19.2%
0.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
xito
terapeutico
(Curado + Trat.
Completo)
Fallecidos Fracaso Abandono Transf.
%
Casos XDR: Cohorte 2005-2007
N: 94 pac.
EsSalud 2010:
xito: 0%
Fallecido: 85%
Fracaso: 15%


EsSalud 2011: 3 casos
EsSalud 2012: 3 casos activos
CONTROL ADMINISTRTATIVO
Asignar responsables del comit de
control institucional de infeccin de
tuberculosis (CCIITB)

Evaluacin de riesgo de transmisin de
TB en el hospital: Tasas de TB y VIH en
Trabajadores de salud y pacientes.

Plasmar las recomendaciones en un
PLAN ESCRITO de Control de
Infecciones, que comprenda
aislamientos respiratorios.

Garantizar que el procesamiento e
informes de laboratorio sean oportunos
Implementar prcticas de trabajo
eficaces: Criterios de hospitalizacin,
Guas de atencin de TB y TBMDR

Evaluacin de personal de salud en
situacin de riesgo.

Capacitar al personal de salud sobre
CIITB

Garantizar la correcta limpieza del
equipos.

Establecer flujos de atencin de SR, uso
apropiado de las cabinas y recipientes de
recoleccin de muestras.
CONTROL ADMINISTRTATIVO CONTROL AMBIENTAL
Maximizar la ventilacin
natural: 6 12 ACH

Controlar la direccin del
flujo de aire

Ventilacin mecnica

Filtros HEPA

Luz ultravioleta

Control
administrativo
Control
ambiental
Proteccin
respiratoria
USO Y CONSERVACION INADECUADA
El mejor tratamiento de la
TB MDR/XDR es la
PREVENCIN

Es mas fcil crear a un
paciente TB MDR que curarlo

MUCHAS GRACIAS

pechosilvasamuel@yahoo.com.pe

99 27 24 24 4