Dr.

Mario Alberto Jimenez Carrillo

Residente de tercer ao de Medicina Interna
NEFROPATA LPICA
-GENERALIDADES-
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD No. 145
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES LIC. IGNACIO GARCA TELLEZ
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
POR LA ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO
Introduccin
Clasificacin histolgica de la nefritis lpica
Patognesis
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Pronstico
AGENDA
El LES es una enfermedad
autoinmune que puede
afectar esencialmente
cualquier rgano o tejido
Enfermedad autoinmune
prototipo
Una de las
manifestaciones mas
severas es la Nefritis
Lpica
Causa importante de
morbilidad y mortalidad
Enfermedad renal, o
toxicidad por
inmunosupresores
INTRODUCCIN
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Datos epidemiolgicos limitados
Incidencia: 0.4/100 000 habitantes
Prevalencia: 4.4/100 000 habitantes
Tercera y cuarta dcada de la vida (poco mas tardo en
descendientes europeos)
LES de inicio juvenil: 50-80%
LES de inicio tardo: < 30%
INTRODUCCIN
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Puede ser la primera manifestacin de LES
Comnmente ocurre en el primer ao de diagnstico; casi siempre dentro de los
primeros 5 aos
Prevalencia ajustada a edad por etnias:
Blancos: 3.5/100 000 habitantes
Indoasiticos: 13.3/100 000 habitantes
Afrocaribeos: 64.6/100 000 habitantes
Chinos: 66.7/1 000 000 habitantes
Descendencia africana predictor independiente para desarrollar enfermedad
renal
Relacin H:M??
INTRODUCCIN
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GLOMERULONEFRITIS
Lesiones vasculares
Lesiones
tubulointersticiales
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
Amiloidosis renal
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
Enfermedad de cambios mnimos
Nefropatas por IgA e IgM
Glomerulitis necrotizante
Nefritis tubulointerstcial inducida por
AINEs
Otras
nefropatas
Clinical features of systemic lupus erythematosus, en Gary S. Firestein et al. Kelleys Textbook of
Rheumatology. Ed. Elsevier Saunders. 9a edicin, 2013. pp. 1288-1292.
Glomerulonefritis
Depsitos de
complejos inmunes
e infiltrado
inflamatorio
Patrn relacionado
con el sitio de
depsito de
complejos inmunes
Enfermedad
tubulointersticial
Hasta en 66% de los
especmenes de
biopsia
Puede ocurrir en
ausencia de
glomerulonefritis
Infiltrado
inflamatorio, dao
tubular y fibrosis
intersticial
Predictor de pobre
pronstico a largo
plazo
Lesiones vasculares
Vasculopata
lpica
Microangiopata
trombtica
Esclerosis vascular
inespecfica
SAAF
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
Clinical features of systemic lupus erythematosus, en Gary S. Firestein et al. Kelleys Textbook of
Rheumatology. Ed. Elsevier Saunders. 9a edicin, 2013. pp. 1288-1292.
Evidencia de dao renal por biopsia 90% de los pacientes
Manifestaciones clnicas 50% de los pacientes
Sndrome nefrtico o nefrtico
Edema, sntomas constitutivos, proteinuria, hematuria, disminucin de
funcin renal, alteraciones en perfil de lpidos, hipertensin
La presentacin clnica no se correlaciona bien con los hallazgos
histolgicos
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
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Clasificacin de la OMS
Sociedad Internacional
de Nefrologa/Sociedad
de Patologa Renal
(ISN/RPS)
Exclusivo para patologa
glomerular
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
Indicaciones para biopsia renal
Proteinuria de reciente inicio o que empeora
Lesin renal aguda
Falta de respuesta al tratamiento
Recurrencia posterior a tratamiento
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CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA NEFRITIS
LPICA
ISN/RPS I y II
ISN/RPS III y IV
ISN/RPS V
ISN/RPS VI
Prdida de tolerancia
Produccin de numerosos autoanticuerpos antgenos
nucleares
Expresin de autoantgenos lpicos en cuerpos apoptticos,
apoptosis incrementada, depuracin deficiente de cuerpos
apoptticos
Nucleosomas apoptticos (cromatina) inmungenos iniciales
PATOGNESIS
Estabiliza la estructura del nucleosoma
Induce la maduracin de clulas dendrticas
Liberacin de citocinas inflamatorias de macrfagos
por medio de TLR-2
High morbility
group box
1(HMGB1)
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PATOGNESIS
Depsito o
formacin de
complejos inmunes
Activacin del
complemento y de
receptores Fc
(FcR)
C1, C2, C4
Anticuerpos anti-
C1q
PATOGNESIS
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Nefritis silente
Depsitos inmunes renales con histologa normal con microscopa con luz
Anomalas histolgicas sin manifestaciones clnicas
Los antgenos nucleares son los mas fuertemente implicados en la
patognesis de la NL
Anti-DNA, cromatina, histona, SSA, SSB, y ribonucleoprotena
Anticuerpos anti-DNAds
Caracterstico de LES y el anticuerpo especfico mas estudiado
Se encuentra mas frecuentemente y a mayores ttulos en pacientes con afeccin
renal
IgG ms patognico que IgA o IgM
La capacidad para predecir reactivaciones renales permanece controversial
PATOGNESIS
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Cmo se depositan los anti-DNAds y otros autoanticuerpos en
rin?
Reactividad cruzada con molculas de la matriz extracelular
de la MBG (Laminina, Colgena tipo IV, Heparn Sulfato)
Protenas intracelulares (-actinina-4 y Miosina)
Existe evidencia de afeccin renal en ausencia de anticuerpos
anti-DNA, ANAs, y antinucleosomas anti-C1q
PATOGNESIS
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EJE INTERFERN TIPO 1
Diferenciacin de monocitos a clulas dendrticas
Activacin de clulas dendrticas mieloides
inmaduras
Activacin de clulas T autorreactivas
Produccin de autoanticuerpos por clulas B
autorreactivas
Mecanismos
de
amplificacin
PATOGNESIS
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Clulas dendrticas
mieloides
activadas
Clulas T CD8+
Clulas T
citotxicas
efectoras
Produccin de
autoantgenos
Presentacin a
clulas dendrticas
PATOGNESIS
La asociacin entre la expresin de genes inducidos por IFN tipo 1 y la aparicin de
enfermedad renal activa resulta controversial
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RNA o DNA endgeno a manera de complejos inmunes puede
inducir la produccin de IFN por clulas dendrticas plasmacitoides
Complejos inmunes con RNA TLR7
Complejos inmunes con DNA TLR9
Dependen de la presencia de HMGB1 en los complejos
Inhibicin de TLR7 y 9 reducen la expresin de genes regulados
por IFN y restauran sensibilidad a glucocorticoides
Expresin glomerular y tubulointersticial de TLR9 correlacin??
PATOGNESIS
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PATOGNESIS
Clulas T productoras de IL-17
IL-17A e IL-17F
Respuesta inmune adaptativa a bacterias y hongos;
autoinmunidad
Produccin por clulas Th17
El incremento de clulas productoras y los niveles en
suero de IL-17 e IL-23 se correlaciona con la puntuacin
en SLEDAI-2K
IL-17 e IL-23 se detecta en 80% de las biopsias renales,
principalmente en la regin tubulointersticial
PATOGNESIS
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Correlacin con estructuras
glomerulares
Mesangio sin sintomatologa
Proliferativa Sndrome nefrtico
Membranosa Sndrome nefrtico
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hallazgo % de pacientes con
nefritis
Proteinuria 100
Sndrome nefrtico 29-65
Cilindros granulares 30
Cilindros eritrocitarios 10
Hematuria microscpica 80
Hematuria macroscpica 1-2
Funcin renal disminuida 40-80
Rpida disminucin de la
funcin renal
30
Lesin renal aguda 1-2
Hipertensin arterial 15-50
Hipercalemia 15
Anomalas tubulares 60-80
Gonzalez-Naranjo et al. Nefropata lpica. Presentacin clnica,
clasificacin y tratamiento. Rev Colomb Reumatol. 2006; 13(14):
307-333.
Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:
413-424
Biopsia renal que demuestre
glomerulonefritis mesangial,
proliferativa, o membranosa
Disminucin del 30% de la
depuracin de creatinina en un
ao
Proteinuria mayor de 1 gramo en
orina de 24 horas
Sensibilidad >95%
Criterios
de
Wallace
y
Dubois
MANIFESTACIONES CLNICAS
NL clase I
Sin evidencia clnica de enfermedad renal
Excelente pronstico
NL clase II
Mnima evidencia clnica de compromiso renal
25% no presentan anomalas urinarias
Hipertensin poco frecuente y de fcil control
Hasta 50% pueden tener proteinuria menor a 1g/24 horas
Hematuria microscpica
MANIFESTACIONES CLNICAS
Gonzalez-Naranjo et al. Nefropata lpica. Presentacin clnica, clasificacin y tratamiento. Rev
Colomb Reumatol. 2006; 13(14): 307-333.
NL clase III
Evidencia clnica de compromiso renal
Hematuria y/o proteinuria aislada
Sndrome nefrtico entre 25-30%
Hipertensin y sedimento urinario activo
Elevacin de creatinina en suero (1/4 de los pacientes)
NL clase IV
Enfermedad sistmica activa
Sndrome nefrtico en 50-90%
Sedimento urinario activo
Hipertensin arterial e insuficiencia renal en 82%
MANIFESTACIONES CLNICAS
Gonzalez-Naranjo et al. Nefropata lpica. Presentacin clnica, clasificacin y tratamiento. Rev
Colomb Reumatol. 2006; 13(14): 307-333.
NL clase V
Sndrome nefrtico
Proteinuria en rango nefrtico en 60-70%
Proteinuria menor a 3g/da en 40%
Se asocia a bajos ndices de deterioro de la funcin renal
Riesgo para eventos cardiovasculares y tromboemblicos
NL clase VI
ERC severa e hipertensin arterial
Hematuria microscpica y bajos niveles de proteinuria
crnica
MANIFESTACIONES CLNICAS
Gonzalez-Naranjo et al. Nefropata lpica. Presentacin clnica, clasificacin y tratamiento. Rev
Colomb Reumatol. 2006; 13(14): 307-333.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnstico y tratamiento de la nefritis lpica. Nefrologia
2012;32(Suppl.1):1-35.
Depsitos
inmunes
subendoteliales
Proteinuria
pesada e
insuficiencia renal
MANIFESTACIONES CLNICAS
Depsitos inmunes
mesangiales o
subepiteliales
Bajos ndices de
deterioro renal
Gonzalez-Naranjo et al. Nefropata lpica. Presentacin clnica, clasificacin y tratamiento. Rev
Colomb Reumatol. 2006; 13(14): 307-333.
GENERALIDADES
TERAPUTICAS
Corticoides
Uso de corticoides orales en las dosis
y tiempos menores
Pulsos intravenosos de MTP
Dosis de mantenimiento no <5mg/da
Hidroxicloroquina
Indicado en todos los pacientes
Antiproteinricos
Bloqueadores del sistema RAA
Prdida de peso
Riesgo cardiovascular
e hipertensin arterial
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Medidas no farmacolgicas y
farmacolgicas
Control de presin arterial
TRATAMIENTO
Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnstico y tratamiento de la nefritis lpica. Nefrologia
2012;32(Suppl.1):1-35.
Gastroproteccin
En enfermedad
ulcerosa o
hemorragia
gastrointestinal
previa
Proteccin sea
Suplementos de
calcio y vitamina D
(Tx corticoides)
Bisfosfonatos en >50
aos
Determinacin
regular de niveles de
vitamina 25(OH)-D3
Prevencin de
hiperparatiroidismo
secundario
Proteccin ovrica y
anticoncepcin
hormonal
No sobrepasar dosis
acumulada de CFM
de 10g.
Anlogos de GnRH
para preservar
funcin ovrica
Evitar
anticonceptivos con
contenido
estrognico
Vacunaciones y
profilaxis infecciosa
Completar
calendarios de
vacunacin
Evitar vacunas de
virus vivos o
atenuados
Adelantar
vacunacin en
pacientes con
agentes biolgicos
TRATAMIENTO
Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnstico y tratamiento de la nefritis lpica. Nefrologia
2012;32(Suppl.1):1-35.
NL clase I
Manifestaciones extrarrenales
NL clase II
Manifestaciones extrarrenales (<1g/da)
Corticoesteroides e inhibidores de calcineurina (>3g/da)
NL clase III y IV
Fase de induccin remisin precoz del brote inicial y evitar la
evolucin a cronicidad (3-6 meses)
Fase de mantenimiento evitar el desarrollo de brotes renales
(~ 2 aos)
TRATAMIENTO
National Kidney foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney
International Supplements (2012) 2.
Induccin: corticoesteroide + CFM/MMF
Mantenimiento: dosis bajas de corticoesteroide +
AZT/MMF/inhibidores de calcineurina
NL clase
III y IV
Manifestaciones extrarrenales corticoide +
inmunosupresor
Funcin renal normal y proteinuria en rango no
nefrtico antihipertensivos y antiproteinricos
NL clase V
Manifestaciones extrarrenales
NL clase
VI
TRATAMIENTO
National Kidney foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney
International Supplements (2012) 2.
Aprox. 50% de
pacientes con NL
proliferativa presentan
respuesta clnica en 6
meses
Remisin parcial o
completa 60-90%
Respuesta similar en NL
membranosa
Las recadas en
pacientes que logran
una respuesta clnica
completa son comunes
PRONSTICO
A.T. Borchers et al. Lupus nefritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174194
Falla en lograr una respuesta completa
Persistencia de complemento bajo despus del
tratamiento
Mayor tiempo en lograr remisin
Demora en el inicio del tratamiento
Descendencia africana
Predictores
de actividad
renal
PRONSTICO
40% de los pacientes con NL proliferativa presentarn un brote de
actividad
Media de tiempo para brote renal 32-79 meses
Induccin de remisin en exacerbacin renal en solo un tercio de los
pacientes
A.T. Borchers et al. Lupus nefritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174194
PRONSTICO
A.T. Borchers et al. Lupus nefritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174194