Asma

ASMA
06/19/2014
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Dr. Marco A. Lpez Z.
ASMA
Dr. Marco A. Lpez, FACP, FACCP

Gobernador ACP 2000-2004
Regente ACCP 2004-2012
Gobernador ACCP 2012-2013

Medicina Interna (LSU) E.U.
Neumologa (LSU) E.U.
Alergia e Inmunologa (LSU) E.U.

06/19/2014 Dr. Marco A. Lpez Z.
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Definicin de Asma
Enfermedad de la va area respiratoria
caracterizada por obstruccin bronquial
variable, inflamacin crnica e hiper-reactividad
bronquial.
ltimamente el foco del tx se ha cambiado de
control del broncoespasmo a regulacin de la
inflamacin.
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ASMA
Incidencia/Prevalencia
Importancia para todos los involucrados en
la salud
Costo econmico
Etiopatogenia (celular, inflamacin,
mediadores)
Patologa
Cuadro clnico (disnea, tos, sibilancias).
Clasificacin internacional
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Casos clnicos

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ASMA
Asma es el Sndrome caracterizado por
obstruccin variable al flujo de aire, que mejora
con o sin tx.
Una de las enfermedades crnicas mas comunes
Afecta a ms o menos 300 millones de seres
humanos en el mundo
Prevalencia 10-12% en adultos
15% en nios
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ASMA
Si extrapolamos a la realidad panamea
tendramos:

3,000,000 poblacin de Panam
300,000 casos de Asma
60,000 moderados a severos
40muertes por Asma por ao
5000 admisiones a los hospitales por ao
20,000 visitas a urgencia por Asma por ao
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ASMA
La mayora de los pacientes con Asma en las
grandes ciudades son atpicos (Ig-E y prueba
de alergia positivas) y estn sensibilizados a los
caros y otros alergenos ambientales.
Se presenta a cualquier edad con pico a los 3
aos
en nios hay = 2:1 nios mas que nias
En los adultos se empareja y probablemente se
invierte la relacin.
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ASMA
La creencia de que el Asma se va en la pubertad
parece ser algo cierto. Estudios por largos aos
con 40 aos de seguimiento sealan que muchos
se hacen asintomticos durante la adolescencia,
pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 aos.
Adultos con Asma raramente se tornan
permanentemente asintomticos.
La severidad del Asma no vara significativamente
en un individuo. Aquellos con enfermedad leve
raramente progresa a enfermedad severa. Y
aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.
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ETIOLOGIA
Asma es una enfermedad heterognea con inter-
relacin gentica y ambiental
Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma.
Individuos no atpicos tienen riesgo bajo para
desarrollar Asma.
Asmticos sufren de otras enfermedades atpicas
(80% tienen Rinitis Alrgica)
Los alergnos son usualmente protenas y los mas
comunes son: caros, pelo y caspa de perro y gato,
cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.
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ETIOLOGIA (Cont.)
Una minora de pacientes asmticos (10%) tienen
pruebas de alergia negativa, Ig-E normal.
stos pacientes no atpicos usualmente tienen
asma de la edad adulta, muy frecuente tienen
plipos nasales y son sensibles o alrgicos a ASA.
Usualmente tienen enfermedad severa y persistente
Biopsias bronquiales y anlisis de eosinfilos en el
esputo son iguales a los pacientes atpicos.

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PATOGENESIS/PATOLOGIA
Inflamacin
Linfocitos T
Eosinfilos
Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos
Hipertrofia de clulas productoras de moco
Angiognesis
Hiperreactividad bronquial
Espasmo del msculo liso bronquial
Citoquinas (IL 4,5,9,13)

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TOS, DISNEA, SIBILANCIAS
Cuadro Clnico
TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensacin de
pecho apretado
Sntomas empeoran en la noche y temprano en
la maana
Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometra,
Body Box; PEF (FEP)
FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejora de 12% en
FEV1. O de 200cc en FEV1
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CLASIFICACION INTERNACIONAL
Intermitente
Persistente (leve, moderada y severa)
GINA
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TRATAMIENTO

CORTICOIDES INHALADOS
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TRATAMIENTO
Broncodilatadores (corta y larga accin)
Corticoides inhalados y sistmicos
Teofilinas
Antagonista de los receptores muscarnicos
(ipratropio y tiotropio)
Antileucotrienos
Inmunoterapia
Anti-Ig-E
Educacin

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Beta Agonistas de accin corta
(SABA)
Droga de eleccin en asma aguda y para la
prevencin del asma del ejercicio.
No hay ventaja en usarlo con un esquema
horario (PRN esta bien).
No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI
vs Salbutamol MDI.

NEJM 1996: 335- 841

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BETA Agonistas de larga accin
Salmeterol y Formoterol
Mejoran la funcin pulmonar
Disminuyen la necesidad de SABA
Medicacin efectiva para prevenir asma del
ejercicio

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Anticolinrgicos
No aprobado para asma por FDA todava
NHLBI panel de expertos: posible role en el
tratamiento de asma aguda en Urgencia en
combinacin con Salbutamol
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Corticoides Sistmicos
Indicados en exacerbaciones moderadas o
severas
Uso frecuente de esteroides sistmicos (ms de 3
veces por ao) debe de exigir una re-evaluacin
del asma
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Medicacin de control a largo
plazo
Coticoides inhalados (ICS)
B-Agonistas de larga accin ( LABA)
Immunomoduladores (Omalizumab)
Modificadores de leucotrienos
Estabilizadores de mastocitos
Metilxantinos
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ICS Que tan seguros son
Efectos locales Efectos Sistmicos
Disfona Osteoporosis y Tx?
Candidiasis Supresin adrenal
Se evitan con Ojos?
espaciadores

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Disminucin de Dosis de ICS
Los estudios sealan que si se consigue control
con una dosis por 2 meses continuos se puede
reducir la dosis hasta en un 50%.
Disminucin completa lleva a un
empeoramiento del Asma en unas semanas.
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EFECTIVIDAD de ICS
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Corticoides Inhalados
La medicina mas potente y efectiva para el asma
persistente
mejora la calidad de vida
mejora PEF (FEP) y Espirometra
disminuye exacerbaciones
disminuye el uso de corticoides sistmicos
disminuye consultas en urgencia
No tiene efectos adversos en la funcin pulmonar
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BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION
Salmeterol/Formoterol
Mejoran la funcin pulmonar
Disminuyen la necesidad de SABA
Medicacin efectiva para prevenir asma del
ejercicio.
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Seguridad de LABAs
Hay preocupacin por muertes relacionadas con
beta agonistas.
SMART Trial (N=26.355) mostr aumento de las
muertes, 13 muertes/13,176 comparado con
placebo 3/13,176
Igual hallazgo con formoterol

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Seguridad de LABAs
US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA
revelaron 6.3 eventos severos en exceso por
1000 pacientes de tratamiento
(hospitalizacin , intubacin y muertes)
En 2010, FDA public anuncios de seguridad
(BLACK Box) por LABA como monoterapia
Uso de LABA en combinacin con ICS reducen
significativamente las exacerbaciones de asma
severa, mejor que ICS solo y no parece
documentar la mortalidad del asma
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Modificadores de los Leucotrienos
Antagonistas de los receptores (LTRAs):
Montelukast y Zafirlukast
5- inhibidor de la lipo oxigenasa: Ziluton
Mejora la funcin pulmonar
Disminuyen las exacerbaciones del asma
Disminuye asma del ejercicio
Mejora la calidad de vida
Excelente para pacientes sensibles a ASA

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LTRAs Eficacia
Estudios comparativos de LTRAs vs ICS
muestran que son menos efectivos que ICS
En pacientes con asma no controlada en ICS, la
accin de LTRAs es inferior a acciones de LABA
Aunque hay estudios prcticos que sealan que
LTRAs son comparable a ICS y con igual
potencia que LABA al aadirlos como segunda
droga al Tx.
Categora B en embarazo
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Inmuno Moduladores
Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a
Ig E
IV resulta en reduccin al 95% de Ig E
Tx es s.c. c/2 - 4 semanas
Indicado por asma alrgica moderada y severa
Tiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxis
Costo por paciente 10,000 a 30,000 / ao
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Anticolinrgicos (LAMA)
En estudio reciente de 912 pacientes con Asma
de difcil control en ICS/LABA mejorarn
significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas)
2 puff c/maana
No hubo cambios en la calidad de vida
FDA no ha aprobada para asma todava.
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Metilxantinas
Inferior vs ICS en el control de 2 semanas
Aade algo de beneficio, si se aade al ICS
Ventana terapetica estrecha
( naseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)
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ASMA/Caso Clnico #1
Asmtica severa 20 aos, llega a URG con paro CR
HP. Madre asmtica y fumadora de 3 paq/da
Paciente desarrolla asma a los 4 aos de edad
Mltiples hospitalizaciones, visitas a URG por Asma,
exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc.
Crisis asmtica principalmente nocturnas
No cumpla con citas mdicas y uso errtico de
medicinas.
Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/da
Status asmtico a los 8 aos, nunca se intubo
Nunca se encontr eosinfilos en sangre
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Asma/Caso Clnico #1 (Cont.)
Evl. Obesa, tena RGE, se retir de la escuela a los 15
aos por la enfermedad.
Examen fsico 6 semanas antes en URG
P/A=152/62; F.C.=120x; F.R.=28x; Sat.O2=90-
95%
Habito cushingoide
Pulmones con sibilancias
Trax PA Pulmona Basal Izquierda
Tx.
Salbutamol
Atrovent en nebulizaciones
Antibiticos

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Aspectos Importantes de Este Caso
Gentica
Ambiente
Edad de Inicio
Role de Infecciones, Alergenos e Irritantes
(exacerbado)
Curso Diario
Cumplimiento del tx (adherencia)
Abuso a B-Agonista
Control Actual
Tx en Urgencia
Eosinofilia
Obesidad
Co-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

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Factores de Riesgo para
Asma con Peligro de Muerte
Duracin larga del Asma
Pobre control del Asma
Dependencia de corticoides sistmicos
Pobre cumplimiento con sus medicinas
Factores Psicolgicos
Pobre condicin socioeconmica
Inconsistencia en su seguimiento
Cuidado mdico demorado
Vejez
Tabaquismo positivo
Sensibilidad a ASA
Hospitalizacin previa x Asma
Uso de Ventilacin Mecnica en el Pasado
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Z
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CASO # 2
38 aos de edad. Asma leve a moderada
persistente.
Test (ACT) score 24, sin quejas
FEV1 68% (2.8 lt). Trax Normal.
1 exacerbacin al ao.
Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid.
Salbutamol 1 vez al mes
No fuma. No irritantes
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Pregunta:
Qu ayudara mas en el control de sta paciente?

1.Perfil de Sntomas
2.Medir xido ntrico exhalado.
3.Eosinfilo en el esputo
4.Provocacin con Metacolina
5.ACT score
50
CASO # 2 (Cont.)
20% (difcil control)
Umbral de NO 35 part/billones, para
ajustar dosis de esteroides.
2005 Dr. Smith public que c/3meses el
paciente debe ser re-evaluado.
En el contexto correcto, niveles de xido
ntrico exhalado puede en forma no
invasiva evaluar el grado de inflamacin
bronquial mediada por eosinfilos.
51
52
CASO # 3
48 aos con obesidad morbida se
presenta con tos crnica de 4 aos, que
progresa gradualmente a disnea de pequeos
esfuerzos, sibilancias centrales y al dormir
ronca muy alto.
PFT leve restriccin. FEV1 2.5lt 70%
Metacolina negativa.
No angina. No dolor torxico. DLCO Normal
SkT negativo, PMH. Obesidad
Tx. Mometasona/Formoterol. Tiotropio.
Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cnula
nasal 2 lt/min.
53
CASO # 3 (Pregunta)
Cul de lo siguiente mejorara su tratamiento?

Prueba de Apnea del Sueo y referencia a
ciruga Baritrica.
CAT SCAN de Pulmones
Ecocardiograma
Broncoscopia
CAT SCAN de Senos Paranasales

54
CASO # 3 (Cont.)
Pte. maltratado por Asma.
Sus sibilancias eran a nivel de la glotis.
Ptes. Obesos tienen de la incidencia del
Asma
Obesidad y Asma coexisten. Excluir RGE,
OSA, Traqueomalacia.
CPAP indicado
Tx bajar de peso. Con solo perder 40lbs
stos pacientes obesos mejoran su co-
morbilidad. Por ejemplo: Asma, Diabetes,
Dislipidemia, CHF, HBP

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CASO # 3 (Cont.)
Estudios hechos 10 aos post Bypass
gstrico han demostrado mejora de:
Asma H--- 100%
D H-- 100%
H H 85%
CHF H 85%
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Caso # 4
obesa de 61 aos con hx de tos crnica y
sibilancias centrales no posicionales por 3
aos. Ahora tose y est con disnea al
caminar menos de 30 metros en un lugar
plano. No hay mejora aun con cortisona.
P/A 136/76
BMI 43
Sibilancias centrales en trquea
Rudos cardacos distantes
Edema en MsIs

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CASO # 4 (Cont.)

Cul de lo siguiente mejora su
condicin ?

1.CPAP
2.Nebulizaciones con Salbutamol
3.Rinolaringoscopia y Broncoscopia
4.Curso corto de cortisona
5.Tx emprico para RGE

61
Respuesta:
No todo lo que silba es Asma
Estenosis subgltica
Disfuncin de cuerdas vocales
Laringe y lesiones supraglticas
Asma Cardaca (edema peribronquial)
Traqueo broncomalacia
Aspiracin de cuerpo extrao
Tumor endobronquial
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CASO # 5
de 63 aos, nunca fum, con asma persistente por
10 aos e intermitente, disfona por 1 ao, no tos
seca, drenaje nasal, dolor de garganta.
Fluticasone 3puff Bid
Salbutamol 1 vez/semana
PFT = ok.
Temp. = 37.3C
Sat. O2 = 95%
Pulmones claros
Corazn ok.
No candidiasis oral
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CASO # 5 (Cont.)
Cul de lo siguiente no mejorara la disfona en
ste paciente?

1.Aadir Espaciador
2.Enjuagarse la boca post inhalacin
3.Aadir un broncodilatador de larga accin
4.Cambiar Fluticasona por Ciclesonide
5.Bajar la dosis de Fluticasona
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CASO # 5 (Cont.)
Efectos adversos de los corticoides inhalados:
Disfona
Candidiasis orofaringea
Laringotraqueobronquitis y esofagitis
Mejoran con el uso de espaciadores y enjuague
Bajar dosis de esteroides inhalados
Ciclesonida (se activa solo en tracto respiratorio
bajo)

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CASO # 6
de 57 aos, asmtica, nunca fum. Se present con
hx de 2 aos de tos intermitente productiva de
esputos espesos verde chocolates como tapones y leve
disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE, sudoracin de
noche, exposiciones inusuales.
Tx.
3 meses albuterol y fluticasona (sin mejora)
Rx Trax/CAT SCAN = Lngula opaca
FEV1 75%; Ig-E=460; No eosinfilos en sangre
Gram=neg.; Cultivo= neg.; Esputo=15% eosinfilos
EF. Algo de sibilancias difusas; Sat. O2= ok.
Sin moniliasis oral

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CASO # 6 (Cont.)
Cul de los siguientes tratamientos debe ser mas
til?

Mucolticos ordenados
2-6 semanas de Tx antifungco x va oral
Aadir broncodilatadores de larga accin
Rotar antibiticos diferentes cada mes
Corticoides orales: sistmicos e inhaldos
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ABPA/ABPM
Representa hipersensibilidad para
Aspergillus
Hx de Asma
Infiltrados pulmonares cambiantes
Bronquiectasia centrales
Eosinofilia perifrica y/o en esputo
Ig-E muy elevada
Ig-G contra aspergillus elevados
Esputo chocolate con tapones que tienen
aspergillus
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CONCLUSION
Recordar que hemos revisado una enfermedad
muy comn conocida desde hace muchos siglos,
cuyo tx ideal todava buscamos.
La prevalencia de sta enfermedad (Asma) es
altsima.
En los nios es la enfermedad crnica ms comn
y la primera causa de hospitalizacin en los pases
desarrollados.
La etiopatogenia principal es la inflamacin
endobronquial y hacia all va dirigido el tx.
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CONCLUSION (Cont.)
La relacin con la Rinitis Alrgica es altsima.
40% de los pacientes con Rinitis, tambin tienen
Asma y 80% de los asmticos tienen Rinitis.
En el control del Asma siempre pensar en Rinitis
Alrgica y en Sinusitis, sobre todo en los
pacientes que no mejoran.
77

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