ANEMIA Y HEMOTERAPIA

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

ES IMPORTANTE MANTENER NIVELES
NORMALES DE HEMOGLOBINA EN EL
PERIOPERATORIO?
HISTORIA DE LA HEMOTERAPIA
Primera descripcin de
transfusin en 1667 por Jean
Baptiste Denis, mdico francs.

Transfusin heterloga de
sangre de cordero.

Karl Landsteiner, fisilogo
Austriaco describi los
antgenos del sistema Rhesus y
ABO.
Libro Latinoamericano de Anestesiologa. Gempeler R., Fritz
E
ANEMIA Y HEMOTERAPIA

HEMOTERAPIA A LA LUZ DE LA EVIDENCIA
SEGURIDAD: RIESGOS Y COMPLICACIONES
HEMODERIVADOS Y RECOMENDACIONES PRACTICAS
HEMOTERAPIA
El mayor uso de
Hemoderivados en medicina
se realiza por cuenta de
anestesiologa.

Alrededor del 40% de los
pacientes crticos ( que pasan
por UCI), requieren
transfusin de hemoderivados,
con un promedio de 5
unidades, y con niveles de Hb
pretransfusin de < 8,5 g/dl.

La segunda causa de muerte
en trauma es el choque
hipovolmico.



Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright 2005 Elsevier
ANEMIA Y CHOQUE HIPOVOLEMICO

DISMINUCION DEL APORTE DE OXIGENO TISULAR
DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright 2005 Elsevier
APORTE DE OXIGENO DO2

DO2 = IC * CAO2
CAO2 = ( 1,34 * Hb* Sat) + PaO2 0,003
Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 8488
ANEMIA:PUNTO CRITICO DE Text
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ANEMIA:PUNTO CRITICO DE Text
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ANEMIA Y HEMOTERAPIA
PROPOSITOS FISIOLOGICOS DE LA
HEMOTERAPIA:

Mejorar la capacidad de transporte de oxgeno,
para aumentar el aporte tisular.

Mejorar el volumen intravascular, mejorar el
flujo.
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Cuando esta indicada una transfusin?


Parmetros hematolgicos

Parmetros hemodinmicos.

Criterios clnicos
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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO:
American College of Surgeons
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INDICADORES DE TRANSFUSION: HABIBI
ET AL, 1998
Perdidas sanguneas superiores del 20%.

Hemoglobina menor de 8 g/dl.

Hemoglobina menor de 10g/dl en paciente con
cardiopata o neumopata.

Hemoglobina menor de 10g/dl, en caso de
autotrasnfusin.
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En modelos animales y en voluntarios sanos niveles
de Hb de 5 g/dl, son tolerados sin repercusin
hemodinmica significativa.

Una revisin sistemtica mostro que una estrategia
restrictiva de transfusin, disminuy el uso de
hemoderivados, sin modificar desenlaces de
estancia hospitalaria, eventos cardiovasculares ni
mortalidad.

El estudio CRIT mostr aumento de la tasa de
complicaciones, estancia hospitalaria, incluso
mortalidad en pacientes transfundidos.

POINTS OF VIEW: BLOOD TRANSFUSION
Transfusion triggers, Neil Soni, Nick Bunker
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GRADO DE RECOMENDACIN 1, EN
PACIENTE CRITICO.
Criterios de choque de tipo hipovolmico.

Hemorragia aguda con inestabilidad
hemodinmica y/o inadecuado aporte de O2.

Criterio restrictivo con estabilidad
hemodinmica, Hb < 7 g/dl.
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical
Care Volume 67, Number 6, December 2009
GRADO DE RECOMENDACIN 2, EN
PACIENTE CRITICO.
Transfusin de paciente con ventilacin mecnica
con Hb < 7 g/dl.

Transfusin de paciente con trauma
postreanimacin con Hb < de 7 g/dl.

En paciente con cardiopata estable, con Hb < de 7
g/dl.

No considerar como estrategia nica para mejorar
DO2.
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Volume 67, Number 6, December 2009
GRADO DE RECOMENDACIN 3, EN
PACIENTE CRITICO
Paciente con sndrome coronario agudo, con Hb
< de 8 g/dl.
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
Volume 67, Number 6, December 2009
PACIENTES CON INJURIA PULMONAR
AGUDA- SDRA
GRADO DE RECOMENDACIN 2

Evitar transfusin de hemoderivados en
pacientes con riesgo de injuria pulmonar y
SDRA.
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
Volume 67, Number 6, December 2009
PACIENTES CON INJURIA NEUROLOGICA
GRADO DE RECOMENDACIN 2.

No hay beneficio en lesin neurolgica moderada
o severa de transfusin liberal. Indicacin de
criterio restrictivo: Hb < 7 g/dl.

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
Volume 67, Number 6, December 2009
RECOMENCACIONES CON RESPECTO A
RIESGOS
GRADO DE RECOMENDACIN 2:

La transfusin de GRE se asoci como factor de riesgo
independiente para infeccin nosocomial, ( infeccin de la
herida, neumona, sepsis).

La transfusin de GRE se asoci como factor de riesgo
independiente de SDOM y SIRS.

Existe alguna evidencia sobre beneficio de leucoreduccin para
disminucin de infeccines.

La hemoterapia s asocio como factor de riesgo independiente a
mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad.

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care Volume 67,
Number 6, December 2009
HEMOTERAPIA
Heterotransfusin

Autotransfusin: Menor riesgo terico de
reacciones transfusionales, sin embargo no se
reduce el riesgo a cero.
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HEMOTERAPIA
PRUEBAS CRUZADAS


1. Tipificacin ABO Rh:

Compatibilidad 99,8%

2. Deteccin selectiva:
99,94%

3. Cruce completo: 99,95%

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MODIFICACION DEL TRANSPORTE DE
OXIGENO EN HEMOTERAPIA
Desplazamiento de la curva de
disociacin hacia la izquierda
segn el tiempo de
almacenamiento. P50

Disminucin de la
concentracin de 2-3
Bifosfogicerato.

Corolario: La disponibilidad de
oxgeno por parte de sangre
transfundida no es tan efectiva
inicialmente y se relaciona
directamente con el tiempo de
almacenamiento.
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COAGULOPATIA ASOCIADA A
TRANSFUSION

El riesgo de coagulopata aumenta despus de
transfusin de mas de 6 unidades de GRE.

La probabilidad de aparicin de coagulopata se
relaciona directamente con el volumen
transfundido y con el estado de hipoperfusin
del paciente.
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COAGULOPATIA ASOCIADA A
TRANSFUSION

TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL
DISMINUCION DE FACTORES, PRINCIPALMENTE V Y VIII
REACCION TRANSFUSIONAL HEMOLITICA
SINDROME SIMILAR A CID
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COAGULOPATIA ASOCIADA A
TRANSFUSION
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TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL
Sangre almacenada : a las 48
horas 5% de actividad
plaquetaria.

Disminucin de recuento
plaquetario y menor actividad
celular: eficacia disminuida.

Recuento plaquetario menor de
75.000 aumento considerable del
riesgo de sangrado.
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DISMINUCION DE FACTORES DE
COAGULACION

Despus de 21 das de almacenamiento de la
sangre, el factor V disminuye un 15% y el factor
VIII disminuye un 50%.

No son una causa frecuente de hemorragia.
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SINDROME SIMILAR A COAGULACION
INTRAVASCULAR DISEMINADA
Baja incidencia, es una de las causas menos
frecuentes.

Se sospecha ante sangrado refractario a
intervencin con transfusin de plaquetas y
plasma.

Consumo de factores de coagulacin e
hiperactivacin de fibrinolisis secundaria.
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QUE HACER ANTE LA HEMORRAGIA
POSTRANSFUSION ?
Obtener recuento plaquetario

Tiempos de coagulacin

Nivele srico de fibringeno

Tromboelastograma
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INTOXICACION POR CITRATO



El riesgo de hipocalcemia se asocia a:

Hipotermia, hepatopata, hiperventilacin, paciente
crtico ( trauma, sepsis)

La reposicin de calcio debe hacerse sobre la base
de una medicin de calcio srico e idealmente calcio
inico.
EL CITRATO ES UN AGENTE QUELANTE DE CALCIO
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HEMOTERAPIA Y TEMPERATURA
La reduccin de la temperatura corporal de 0,5
a 1 grado centgrado , puede inducir escalofrios,
con aumento del VO2 de 400%.

Recomendacin: Transfusin de sangre a 37
grados centgrados.
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ALTERACIONES ACIDO BASICAS
Los medios de almacenamiento tienen un pH de
5,5.

Las altas concentraciones de oxalato que se
metaboliza en el hgado a bicarbonato, induce
alcalosis metablica.
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REACCIONES TRANSFUSIONALES
HEMOLITICAS
NO
HEMOLITICAS
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REACCION HEMOLITICA AGUDA
Es la casusa ms frecuente de muerte asociada a
transfusin de hemoderivados.

En una reaccin hemoltica se afectan
principalmente la hemostasia y la funcin renal.

La reaccin hemoltica transfusional esta mediada
por una respuesta inmunolgica de
hipersensibilidad tipo II
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REACCION HEMOLITICA AGUDA
HALLAZGOS CLINICOS
SIGNOS DURANTE
ANESTESIA

Escalofro
Fiebre
Dolor torxico.
Nauseas y emesis
Hemoglobinuria
Diatesis hemorrgica.
Hipotensin
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QUE HACER ANTE UNA REACCION
HEMOLITICA AGUDA?
1. DETENER LA TRANSFUSION
2. MANTENER GASTO URINARIO ENTRE 75 Y 100 CC / HORA
3. ALCALINIZAR LA ORINA: BICARBONATO 1 mEQ/Kg
4. CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA EN PLASMA Y ORINA
5. RECUENTO PLAQUETARIO, TP,TPT, NIVELES DE FIBRINOGENO,
HAPTOGLOBINA
6. RETORNO DE SANGRE AL BANCO DE SANGRE PARA ESTUDIO
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REACCION HEMOLITICA RETARDADA
Instauracin de hemolisis en un periodo variable
entre 2 y 21 das.

Respuesta inmunolgica celular.(memoria
inmunolgica). Hipersensibilidad tipo IV

Se relaciona frecuentemente con sistemas Kidd y
RH

Ms frecuente en mujeres.


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REACCIONES TRANSFUSIONALES NO
HEMOLITICAS



Las reaccines transfusionales tipo alergico,
tienen una incidencia del 3%.

Reaccin febril: Escalofro, mialgias, cefalea,
nauseas, tos.
Reaccin anafiltica y edema angioneurtico
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I Y II
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INJURIA PULMONAR RELACIONADO CON
TRANSFUSION (TRALI)
Mortalidad entre el 5 y el 10%

Reaccin de hipersensibilidad tipo III


EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright 2005 Elsevier
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POSTRANSFUSIN
Hepatitis

VIH

Chagas

Paludismo

SARS

vCJD
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COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POSTRANSFUSIN
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OBTENCION DE HEMODERIVADOS
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright 2005 Elsevier
GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS
Separacin de elementos formes de
mayor peso especfico.

Congelacin a 80 C.

HTC: 70%

Preparacin con medio isoosmolar:

Suero glucosilado 5% con SS 0,4 o
0,9%
Cloruro potasico isotonico

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CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Centrifugacin diferencial

A temperatura ambiente son tiles por
5 das, a 4 C , 48 horas

Mayor riesgo de contaminacin
bacteriana 1:2000

Sepsis relacionada con transfusin de
plaquetas 1: 12.000
1 UNIDAD PLT 7000 10.000 PLT/mm3
UNA UNIDAD POR CADA 10 KG
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RECOMENDACIONES ASA PARA
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
La transfusin profilctica es ineficaz en pacientes con
procesos de destruccin plaquetaria.

La transfusin de plaquetas en alteraciones por baja
produccin, est indicado con recuento menor de
50.000 PLT, y entre 50.000 y 100.000 segn el riesgo
de hemorragia.

Los partos vaginales y las cirugas menores son
factibles realizar con recuentos menores de 50.000 PLT.

En cuadros de disfuncin plaquetaria con recuentos
normales o en hemorragia microvascular.
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PLASMA FRESCO CONGELADO
Contiene todos los elementos proteicos de la
sangre, principalmente factor V y factor VIII.

Es congelado a -40 C, en las primeras 6 horas de
extraccin.
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INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION
DE PLASMA
Reversin de anticoagulacin con warfarina.

Correccin de deficiencias de trastornos de
coagulacin, cuando no hay productos especficos.

Hemorragia microvascular y prolongacin de TP o
TPT mas de 1,5 veces.

Dficit de antitrombina

Transfusin masiva.

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INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION
DE PLASMA
Meta teraputica de transfusin con plasma:
Alcanzar el 30% de la concentracin de factores
de la coagulacin.

DOSIS: 10 A 15 ML/KG DE PFC
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CRIOPRECIPITADOS
Preparaciones derivadas del plasma, que
contienen factor VIII, fibrinogeno, factor de Von
Willebrand, fibronectina.

Se debe administrar en las primeras 6 horas de
descongelacin.

No es necesario tipificacin sistema ABO
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TERAPIA CON CRIOPRECIPITADOS
Indicado en enfermedad de Von Willebrand.

En hemofilia tipo A como alternativa del factor VIII.

CID.

Hipofibrinogenemia. Cada unidad incrementa el
fibrinogeno 50 mg/dl.

ovo


UNA UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO
Libro Latinoamericano de Anestesiologa. Gempeler R., Fritz
EN LA VALORACION PREOPERATORIA
Suspender medicamentos que incrementen el
riesgo de sangrado, siempre que sea posible:
corticoides, AINES, tienopiridinas.

Consentimiento informado.

Clculo de perdidas permisibles:
[ ( Htc PreQx Htc ideal) / promedio] * volemia

Libro Latinoamericano de Anestesiologa. Gempeler R., Fritz
CUANDO RESERVAR SANGRE?
Es un recurso costoso, subutilizado.

Ms del 60% de los hemocomponentes
reservados no se usan.

No existen guas internacionales, ni algn grado
de recomendacin unificado para reserva de
hemoderivados.
Libro Latinoamericano de Anestesiologa. Gempeler R., Fritz
CUANDO RESERVAR SANGRE?
Segn el nivel de hemoglobina prequirrgico.
Severidad de la anemia.

Edad del paciente.

Estado fsico del paciente.

Comorbilidad y reserva cardiopulmonar.

Tipo de ciruga. Previsin de sangrado y perdidas
permisibles.


Libro Latinoamericano de Anestesiologa. Gempeler R., Fritz
GRACIAS