EPIDEMIOLOGIA nios 66% nias 34% Figura 1: Distribucin de las fracturas en funcin del sexo de los nios mienbro inferior 28% miembro superior 72% Figura 2: Distribucin de las fracturas entre miembro superior e inferior 35% 18% 16% 11% 8% 7% 4% antebrazo mano pierna hmero pie clavcula fmur Figura 3: Distribucin de 6000 fracturas segn localizacin anatmica. 31% 25% 19% 13% 12% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% deporte juegos al aire libre domsticos escuela trfico Figura 4: Distribucin de las fracturas en funcin de la actividad de los nios INVESTIGACIONES TITULO 1: Fracturas ms frecuentes en nios en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE
MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio retrospectivo, transversal y observacional en el que se revisaron los expedientes clnicos de pacientes menores de 17 aos de edad con diagnstico de fractura, durante el periodo comprendido entre enero de 2007 y enero de 2012.
El universo formado por 4,469, de los cuales 2,954 (66%) eran del sexo masculino. En cuanto al sitio afectado, 3,709 (82.8%) tenan fracturas en los miembros torcicos y 760 (17%) en los miembros plvicos. La frecuencia por sitio anatmico daado fue: hmero1,432 (32%), radio/cbito 1,253 (28%), mano 934 (20.8%), tibia y peron 580 (13%), clavcula 90 (2%), fmur 90 (2%), pie 90 (2%), columna 3 (0.06%) y pelvis- acetbulo 3 (0.06%) TITULO 2: Tratamiento de las fracturas metafisarias distales de radio mediante osteosntesis con clavillos cruzados en nios.
OBJETIVO: Conocer la evolucin clnica y radiogrfica de los pacientes peditricos con fractura metafisaria distal de radio tratados mediante osteosntesis con clavos cruzados PACIENTES Y METODO: Se dise un estudio ambispectivo, longitudinal y observacional para evaluar clnica y radiogrficamente a 26 pacientes con diagnstico de fractura metafisaria distal de radio tratados mediante osteosntesis con clavillos cruzados en el rea de hospitalizacin y consulta externa del Servicio de Ortopedia Peditrica del Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, del 1 de enero de 2006 al 30 de julio de 2007. CONCLUSION: 16 pacientes (61%) tuvieron resultados excelentes, ocho (31%), buenos y dos, malos. La fijacin con clavillos Kirschner cruzados es una tcnica necesaria y adecuada para el tratamiento de fracturas inestables de radio distal en pacientes mayores de ocho aos de edad. ANATOMIA Y FISIOLOGIA El tejido seo constituye aproximadamente el 18% del peso corporal
FUNCIONE S SOSTEN PROTECCION ASISTENCIA EN EL MOVIMIENTO HOMEOSTASIS MINERAL PRODUCCION DE CELULAS SANGUINEAS ALMACENAMIENTO DE TRIGLICERIDOS ESTRUCTURA MACROSCOPICA La difisis, es el cuerpo del hueso (la porcin cilndrica larga y principal del hueso). Las epfisis, son las terminaciones proximal y distal del hueso. La metfisis, son las regiones de hueso maduro donde la difisis se une a la epfisis. El cartlago articular es una capa fina de cartlago de hialino que cubre la zona de la epfisis donde un hueso se articula con otro El periostio es una vaina dura de tejido conectivo denso e irregular que envuelve la superficie sea en los lugares que no estn cubiertos por cartlago. La cavidad medular es el espacio dentro de la difisis que en los adultos contiene mdula sea amarilla. El endostio, es una fina membrana que limita la cavidad medular CELULAS SEAS Clulas osteognicas Son clulas madres no especializadas que derivan del mesnquima. Son las nicas clulas seas que realizan divisin celular. Se encuentran a lo largo del endostio, la porcin ms interna del periostio y en los conductos intraseos que contienen vasos sanguneos.
Osteoblastos Clulas formadoras de hueso que sintetizan y secretan fibras colgenas y otros componentes orgnicos necesarios para construir la matriz osteoide y adems inician la calcificacin. Osteocitos Osteoclastos Son las clulas principales del hueso y mantienen su metabolismo diario a travs del intercambio de nutrientes y productos metablicos con la sangre. Derivadas de la fusin de muchos monocitos (aproximadame nte 50) y se agrupan en el endostio. son las clulas diana del tratamiento farmacolgico de la osteoporosis.
MATRIZ SEA 25% de agua 25 % de fibras colgenas 50% de sales minerales cristalizadas constituida por fosfato de calcio [Ca3 (PO4)2] hidrxido de calcio [Ca (OH)2] cristales de hidroxiapatita carbono de calcio (CaCO3) magnesio, flor, potasio y sulfato CALSIFICACION DE LOS HUESOS Aunque la dureza de un hueso depende de las sales minerales inorgnicas cristalizadas, su flexibilidad est en relacin con las fibras colgenas TEJIDO OSEO COMPACTO (80%) Es el componente ms slido del tejido seo Se organizan en unidades denominadas osteonas o sistemas harvesianos, Se encuentra por debajo del periosteo de todos los huesos y forma la mayor parte de las difisis de los huesos largos. Proporciona proteccin y soporte, y ofrece resistencia a la tensin causada por el peso y el movimiento TEJIDO OSEO ESPONJOSO (20%) Trabculas. hacen ms livianos a los huesos. Constituye la mayor parte del tejido de los huesos cortos, planos y de irregulares. El tejido esponjoso difiere del compacto en dos aspectos: primero el tejido esponjoso es liviano, lo cual reduce el peso total del hueso, as facilita su movimiento cuando es traccionado por un musculo esqueltico. En segundo lugar, las trabculas del hueso compacto ofrecen soporte y proteccin a la medula sea
REMODELACIN SEA Resorcin sea (remocin de minerales y fibras colgenas del hueso por los osteoclastos)
El ndice de renovacin del hueso compacto oscila alrededor del 4% por ao y se acerca al 20% anual en el hueso esponjoso Deposito seo (incorporacin de minerales y fibras colgenas al hueso por los osteoblastos) comprende El proceso de remodelacin tambin remueve al hueso lesionado y lo remplaza con tejido nuevo. La remodelacin puede ser estimulada por factores como el ejercicio, el sedentarismo y los cambios en la dieta PROCESO DE RESORCIN SEA un osteoclasto se adhiere firmemente al endostio o periostio digieren las fibras colgenas y otras sustancias orgnicas disuelven los minerales seos Trabajando en conjunto, varios osteoclastos labran un pequeo tnel en el tejido antiguo enzimas proteolticas lisosmicas algunos cidos Luego libera Las protenas seas degradadas y los minerales de la matriz extracelular (principalmente calcio y fosforo) ingresan en el osteclasto por endocitos En el lquido intersticial, los productos de la resorcin sea se difunden a los capilares sanguneos cercanos. los osteoclastos lo abandonan y se instalan los osteoblastos para reconstruir el hueso en ese lugar. Diferencias del hueso infantil Presencia de cartlagos de crecimiento, que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel Estructura sea ms porosa, especialmente en las metfisis. DIFERENCIAS ANATOMICAS Mayor grosor del cartlago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales. Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas. Periostio grueso, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.
Crecimiento y remodelacin sea muy activos. Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente un cartlago de crecimiento. Relacin agua-matriz orgnica versus mineral elevada. Por eso, el hueso infantil es ms elstico y menos frgil que el del adulto DIFERENCIAS FISIOLOGICAS FRACTURAS Es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa Son causas comunes de fracturas seas: Cada desde una altura Accidentes automovilsticos Golpe directo Maltrato infantil Fuerzas repetitivas, como las causadas por correr. ETIOLOGIA CLASIFICACION DE FRACTURAS
SEGN SU INTERRUPCION FRACTURAS INCOMPLETAS no abarca todo el espesor del hueso FRACTURA EN RODETE, TORO o CAA DE BAMB Su localizacin predilecta son las metfisis. Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del hmero con menor frecuencia FRACTURA EN TALLO VERDE Su localizacin son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, como son el radio, cbito y clavcula
INCURVACIN PLSTICA DIAFISARIA Exclusiva de los nios, se presenta en el hueso diafisiario sin presentar trazo alguno de fractura visible. Es por inflexin creando una deformidad elstica primero y luego plstica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscpico FRACTURAS COMPLETAS afecta todo el espesor del hueso y periostio FRACTURAS COMPLETAS SIMPLES Tiene un trazo nico y no hay desplazamiento.
FRACTURA COMPLETA CON DESPLAZAMIENTO Son las que pierden la alineacin de los fragmentos.
FRACTURA CONMINUTA el hueso se astilla en el lugar de impacto y entre los dos fragmentos seos principales yacen otros ms pequeos.
FRACTURA MLTIPLE Es aquella en que el hueso se rompe en varias fracciones
POR EXPOSICION Si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel Si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior FRACTURAS FISARIAS (EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS) TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente se angula y acaba fracturando un tramo de la metfisis. Es el tipo ms frecuente de los cinco. Localizacin ms frecuente en el tobillo TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se Dirige hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de crecimiento y continuara fracturando la metfisis. Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II TIPO V. Es una lesin rara. Se diagnostica tardamente. Algunos autores niegan la existencia puesto que se tratara de aplastamientos fisarios por compresin. rodilla y tobillo
CUADRO CLINICO
Dolor Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras. Impotencia funcional Prdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos seos Deformacin del segmento Producida por el edema post- traumtico y hematoma de fractura Equmosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Crpito seo Producido por el roce entre las superficies de fractura Movilidad anormal Est determinado por el desplazamient o de los fragmentos de fractura FISIOPATOLOGIA FASE DE IMPACTO Formacin de un hematoma en el lugar de la fractura necrosis hemorragia migracin de clulas mesenquiales atradas por factores quimiotacticos proliferacin celular como respuesta a factores mitogenicos diferenciacin celular regulada por factores inductores. FASE DE INFLAMACION limpieza del foco de fractura Acumulo de lquido en el espacio intersticial por vaso dilatacin permeabilidad capilar localmente se localizan leucocitos (especialmente neutrfilos). VALORACIN LA VA AREA DEL PACIENTE. Zonas que tengan riesgo a lesionar rganos respiratorios y cardiacos (fracturas costales) Valorar: el pulso, la movilidad y la sensibilidad (nervios y vasos sanguneos). MOVILIDAD Pcte. mueva la parte ms lejana de la zona fracturada, con el objetivo de evaluar la integridad de los tendones encargados de los movimientos de la zona afectada. SENSIBILIDAD Se evala la integridad de los nervios y as evitar movimientos innecesarios que pudieran lesionar a estos, se puede evaluar con el simple roce de cualquier objeto en la parte ms distal de la zona afectada. CIRCULACIN Se evala la integridad de los vasos sanguneos, presionando la parte ms alejada de la zona fracturada hasta obtener una coloracin plida y despus soltar para ver en cuanto tiempo regresa su coloracin. Presencia de dolor en el punto de presin. Corroboracin de la lesin sufrida. Crepitantes La zona lesionada y reas adyacentes aparecen calientes, edematosas y equimticas. Hay una deformidad obvia de la zona afectada. Descripcin del modo en que ocurri el traumatismo. MTODOS DE DIAGNSTICO RADIOLOGA Confirma la existencia de la fractura. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura, angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin de hombro o cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) La TC puede definir alteraciones seas y de partes blandas indetectables con radiologa convencional. Buena evaluacin de regiones anatmicas complejas (pelvis, columna, muecas, rodilla). Permite ver la extensin sea de la fractura, la localizacin de fragmentos. Delimitacin de alteraciones intraarticulares, (lesiones de cartlago), cuerpos libres y las lesiones de partes blandas. Posibilidad de obtencin de imgenes en planos axial, coronal y sagital y de reconstruccin tridimensional. Los inconvenientes son la alta dosis de radiacin y los artefactos de imagen por elementos metlicos y por movimiento, por lo que en nios pequeos se requiere sedacin. VENTAJAS GAMMAGRAFA SEA Examen imagenolgico que muestra reas de aumento o disminucin del recambio (metabolismo) seo. Se inyecta un material radiactivo (marcador) dentro de una vena. La sustancia viaja a travs de la sangre hasta los huesos y rganos. A medida que sta va desapareciendo, emite un poco de radiacin, la cual es detectada por una cmara que lentamente rastrea el cuerpo. La cmara toma imgenes de cunta cantidad de marcador radiactivo se acumula en los huesos. TRATAMIENTO REDUCCIN Consiste en manipular la FRACTURA hasta lograr una relacin anatmicamente deseable para conseguir una buena funcin y acelerar la consolidacin. Est indicada cuando hay desplazamientos angulares y rotatorios o acortamientos que amenacen la funcin del miembro. Reduccin cerrada o incruenta Consiste en emplear maniobras manuales, a veces bajo control radiogrfico o emplear una traccin mecnica sin abrir quirrgicamente el foco de fractura. El mdico manipula los fragmentos de hueso, los vuelve a colocar en la posicin normal mediante traccin y aplica un yeso o una tablilla para mantenerlos en su lugar. Reduccin abierta o cruenta (quirrgica) Se utiliza si el hueso est fragmentado o si es difcil reducirlo, puede requerir tornillos y una placa para sostener los fragmentos en su lugar. Se har un corte en la piel con el objeto de exponer los fragmentos, los cuales son removidos a suposicin original y se atornillan con la placa o se puede utilizar un rodillo para realinear los huesos a su lugar. Luego se cierra la incisin con suturas y la cubre con una tablilla, adems, se puede usar frula o yeso para proteger el rea afectada. Atencin durante la reduccin: 1) Colocar sedacin y relajacin endovenosa: Se hace uso de Midazolan y fentanilo endovenosa. Nio en NPO absoluto. 2) Contar con equipo de RCP, teniendo en cuenta que son medicamentos depresores del SNC (Fentanilo). 3) Analgesia endovenosa con metamizol, ketorolaco o tramal (SC) despus de concluido el procedimiento. LA INMOVILIZACIN Trata de impedir que los extremos fracturados se desplacen, que haya dolor y con ello se procura que la consolidacin tenga lugar en posicin sea correcta. Se puede utilizar para ello Yesos y similares Fijacin interna Fijacin externa Traccin continua YESOS Y SIMILARES Se utilizan para lograr una correcta inmovilizacin, han de incluir el foco de fractura y las articulaciones proximal y distal. La frula se suele utilizar como tratamiento definitivo en lesiones no complicadas o como paso previo al yeso completo. Un yeso bien almohadillado con una adaptacin suave y con tres puntos correctos de fijacin puede proporcionar una inmovilizacin satisfactoria. Hay que instruir sobre los sntomas y signos de compresin, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuando est autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones. FIJADORES EXTERNOS Permite mantener y ajustar la longitud del hueso traumatizado y ejercer tambin una leve compresin interfragmentaria. Estabilizan la fractura mediante un tutor externo (metlico) que se fija al hueso mediante clavos (habitualmente clavos de Steinmann o tornillos de Schanz). Sus indicaciones ms precisas son las fracturas abiertas, acompaadas de graves lesiones de las partes blandas (quemaduras, arrancamientos), las fracturas con prdida de sustancia, con hueso expuesto y necrosado, en politraumatizados y traumatizados craneoenceflicos. FIJACIN INTERNA Complemento de la reduccin cruenta de una fractura mediante elementos metlicos como clavos, tornillos, placas, etc. Indicada cuando fallan las maniobras incruentas. TRACCIN CONTINUA TRACCIN BLANDA Se hace desde la piel, fijndola con vendaje y tiras de esparadrapo. TRACCIN ESQUELTICA Fijacin directa sobre el hueso con motor si se usa aguja de Kirschner, o con mazo si se usa aguja de Steinmann. Se une a la aguja un estribo al que se ancla un peso de aproximadamente la dcima parte del peso del paciente. REHABILITACIN Favorecer la formacin del callo de fractura. Revertir los efectos negativos de la inmovilizacin. Conseguir la mxima recuperacin funcional posible. Prevenir las posibles complicaciones, generalmente de problemas tromboemblicos, inflamacin y dolor, inhibiciones musculares y amiotrofia y rigidez articular. Realizaremos ejercicios isomtricos cuando el yeso inmovilizador todava est colocado en el foco de fractura y, posteriormente, ejercicios de movilizacin y de carga progresiva. Tambin se requiere limpieza de la herida y antibioterapia. PREOPERATORIO MEDIATO Evaluar los sistemas cardiovascular y respiratorio. Se solicitar una espirmetro, en especial en pacientes con afecciones respiratorias (insuficiencia respiratoria, infecciones respiratorias en curso etc.). Batera completa de exmenes de laboratorio. Radiografa de trax. Detectar y compensar patologas que presenta el paciente, para llevar al paciente a ciruga en las mejores condiciones generales. Evaluacin peditrica completa antes de ingresar a SOP. PREOPERATORIO INMEDIATO. Monitorizacin de signos vitales Balance hidroelectroltico Preparacin de la piel, esto se realiza con una higiene corporal y del sitio donde se realizara la ciruga, utilizando antispticos. La dieta ser liquida las 12 h previas a la ciruga y dieta cero las 6 h restantes a fin de evitar bronco aspiraciones entre otras complicaciones. Se le explicara a los padres, cuidadores y/o paciente (considerando su edad) en que consiste la operacin que se le va a efectuar. Evaluar el dolor que presenta el paciente en la regin lesionada, por medio de escalas, de acuerdo a la edad, administrar analgsico prescrito. Contar con una vena de grueso calibre a fin de garantizar una va de acceso optima para infundir hidratacin y hemoderivados de ser necesario. Exmenes de laboratorio completos antes de ingresar a SOP Administrar antibiticos prescritos Contar con autorizacin firmada de intervencin quirrgica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS Si el paciente presenta vendaje de yeso: Mantener la extremidad operada elevada para favorecer el retorno venoso y reducir el edema. Observe el color y la temperatura de la piel de la extremidad. La palidez, cianosis y frialdad son indicios de disminucin circulatoria y deben comunicarse rpidamente. Valorar presencia de mal olor, lo que indica una infeccin por debajo del yeso. Si el paciente presenta parestesia (sensacin subjetiva experimentada como entumecimiento, hormigueo o sensacin de pinchazo) indica compromiso nervioso por presin. Se debe informar al mdico y si es muy intenso se debe abrir los extremos del yeso para disminuir la compresin. Observe la presencia de manchas (sangre, secreciones) en el aparato enyesado, marque la zona (con un lpiz se marca el contorno de la mancha) y controlar si progresa. Administrar la medicacin segn indicacin mdica. Si nio posee una traccin Vigilar zona de incisin a fin de detectar precozmente signos de alarma. Movilizacin cuidadosa a fin de mantener fijacin de zona fracturada para garantizar consolidacin correcta de hueso lesionado. COMPLICACIONES GENERALES LOCO-REGIONALES Shock postraumtico (hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico). Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la embolia pulmonar. Coagulacin vascular diseminada. Sndrome de embolia grasa. Fracaso multiorgnico y multisistmico. Tetanos. Complicaciones psiquitricas. Lesiones vasculares, nerviosas y musculo-tendinosas. Sndrome compartimental. Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis sptica. Alteracin del proceso de consolidacin. Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin fisaria Rigidez articular. Necrosis avascular Artrosis postraumtica. Osificacin periarticular postraumtica (miosistisosificante). PREVENCIN TROMBOEMBOLIA Una buena condicin preoperatoria. Manejo cuidadoso de las extremidades inferiores durante la ciruga. Movilizacin posoperatoria temprana. El estado de hidratacin debe ser optimizado durante todo el periodo posterior a la lesin. Si la terapia anticoagulante fracasa o est contraindicada y el paciente corre riesgo de Embolia Pulmonar se puede considerar la insercin de un filtro en la vena cava inferior. SNDROME DE EMBOLIA GRASA Cuidado precoz y apropiado de la fractura, el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y la administracin de oxgeno. El movimiento de los extremos de la fractura debe ser controlado. TTANOS El toxoide tetnico es un antgeno efectivo que proporciona proteccin inmunolgica contra la tetanospasmina por al menos 10 aos Es preciso eliminar todo tejido necrtico y los cuerpos extraos para prevenir el desarrollo de un ambiente que facilite la germinacin de esporas. Dolor intenso R/C lesin sea y de tejidos blandos, espasmo muscular y ciruga E/P queja verbal y fascies de dolor. 1. Evaluar al escolar o adolescente en busca de dolor. 2. Pedirle al paciente que describa la molestia. 3. Utilizar estrategias de modificacin del dolor: Modificar el entorno. Administrar analgsicos prescritos en la medida necesaria. (Tramal SC) Monitoreo de efectos colaterales de medicamentos usados Evaluar y registrar la respuesta a los medicamentos y tcnicas de disminucin del dolor. Consultar con el mdico si no se obtiene alivio del dolor.(Metamizol o ketorolaco 30mg) 4. Acomodarlo para brindar confort y funcionamiento. 5. Ayudar en los cambios frecuentes de posicin. Deterioro de la movilidad fsica R/C lesin sea, dolor al iniciar movimiento E/P inestabilidad postural, dificultad para realizar las actividades de auto cuidado, movilizacin limitada, presencia de vendajes e inmovilizadores externos (tracciones) 1. Valorar las necesidades de ejercicio del paciente. 2. Realizar ejercicios pasivos 3. Realizar y ensear al escolar o adolescente ejercicios isotnicos e isomtricos. 4. Brindar ayuda con los autocuidados: alimentacin, aseo, vestir, bao. 5. Promover la deambulacin Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada S/A fractura. 1. Valorar el estado de la piel. 2. Conservar la piel limpia y seca. 3. Mantener limpios y secos los apsitos y sabanas. 4. Cambiar a la persona de posicin y orientar al cambio del peso del cuerpo cada 30 min. o 2 horas. 5. Mantener una ingesta adecuada de lquidos y dieta. 6. Mantener las sabanas de la cama tan lisa como sea posible. Riesgo de estreimiento R/C actividad fsica insuficiente 1. Valorar los hbitos de estreimiento del paciente (frecuencia, cantidad). 2. Explicar la importancia de la evacuacin intestinal. 3. Proporcionar lquidos calientes o tibios antes del desayuno. 4. Proporcionar una dieta rica en fibra. 5. Informar al paciente de la importancia de la ingesta de lquidos 6. Realizar masajes en el abdomen en forma circular, hacia abajo, sobre el colon descendente. 7. Realizar ejercicios pasivos. 8. Administrar laxantes prescritos de ser necesarios Riesgo de infeccin relacionado con fractura abierta, herida operatoria y presencia de fijadores externos (Clavos) 1. Control de funciones vitales: T 2. Realizar el lavado de manos 3. Valorar el estado de la herida operatoria en busca de signos de infeccin. 4. Administrar antibitico prescrito. (Cefazolina, vancomicina, cefotaxima, gentamicina, metronidazol)