EPILEPSIA

Definiciones
Crisis epilptica.
Signos y sntomas producidos por una actividad
anormalmente excesiva y/o hipersincrnica,
generalmente autolimitada de neuronas en la
corteza cerebral y estructuras subcorticales a las
cuales proyectan.
Epilepsia.
Condicin caracterizada por la presencia de crisis
convulsivas crnicas, recurrentes y sin factor
desencadenante.
EPILEPSIA
Epidemiologa

Riesgo de desarrollar epilepsia 3.2%
Incidencia anual: aproximadamente 50 por
100,000.
Tiene su inicio en los extremos de la vida.
En el 30% de los casos recientemente
diagnosticados ocurren en sujetos mayores
de 60 aos.
Solo en 30% de los casos existe factor
predisponente.
EPILEPSIA
Factores de riesgo

Traumatismo cerebral al momento de nacer.
EVC en ms del 50% en ancianos.
TCE en proporcin a la severidad del trauma.
Infecciones de 4 a 6 veces mayor riesgo.
Tumores.
Enfermedades neurodegenerativas.
Alcohol.
Genticos.
Clasificacin crisis convulsivas
Crisis parciales
Crisis parciales simples.
Crisis parciales complejas.
Crisis parciales secundariamente
generalizadas.

Crisis primariamente generalizadas

Crisis epilpticas no clasificadas
Crisis parciales simples

Con sntomas somatosensoriales o
sensitivos especiales.
Con sntomas motores.
Con sntomas autonmicos.
Con sntomas psquicos.
Crisis parciales complejas
Con inicio parcial simple y progresin al
deterioro de alerta:

a) Sin otra sintomatologa.

b) Con automatismos.

c) Con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o psquicos.

Crisis primariamente generalizadas
Crisis de ausencias.
Crisis mioclnicas.
Crisis clnicas.
Crisis tnicas.
Crisis tnico-clnicas.
Crisis atnicas.
Crisis convulsivas no clasificables

Crisis neonatales

Estado epilptico recurrente

Crisis nica o aisladas
Clasificacin de Epilepsias
Epilepsias y sndromes epilpticos
parciales
Sintomticos
Epilepsia lesional
Epilepsia del lbulo temporal medial
Epilepsia neocortical (no lesional)

Idiopticas (posible relacin gentica)
Epilepsia benigna rolndica
Epilepsia benigna occipital
Clasificacin de Epilepsias
Epilepsias y sndromes epilpticos
generalizados
Sintomticos
Sndrome de Lennox-Gastaut
Sndrome de West
Epilepsia mioclnica progresiva

Idiopticas (posible relacin gentica)
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia TCG al despertar
Ausencias
EPILEPSIA
Clasificacin Sndromes Epilpticos
Epilepsias relacionadas a localizacin
(parciales).
Epilepsias y sndromes epilpticos
generalizados.
Epilepsias y sndromes epilpticos con
inicio parcial o generalizado no
determinado.
Sndromes especiales.
Sndromes epilpticos relacionados a
localizacin
Idiopticos:
Epilepsia benigna de la infancia con espigas
centro-temporales.
Epilepsia de la infancia con paroxismos
occipitales.
Epilepsia primaria de la lectura.
Sintomticos:
Epilepsia parcial continua crnico progresiva
de la infancia (Sx de Kojewnikow).
Sndromes caracterizados por crisis con sitios
especficos de precipitacin.
Criptognicos.
Sndromes epilpticos de inicio
generalizado
Idiopticos:
Convulsiones neonatales benignas.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia.
Epilepsia de ausencia en la infancia.
Epilepsia mioclnica juvenil.
Sintomticos:
Espasmos infantiles (Sx de West).
Sndrome de Lennox-Gastaut.
Epilepsia con crisis mioclnico-astticas.
Epilepsia con ausencias mioclnicas.
Criptognicos.

Sndromes Epilpticos

Sndromes con inicio parcial o general no
determinado:
- Crisis neonatales.
- Epilepsia con espiga-onda continua durante
el sueo con ondas lentas.
- Afasia epilptica adquirida (Sx Landau-
Kleffner).
Sndromes epilpticos especiales:
- Crisis febriles.
- Crisis nica.
- Crisis solo en respuesta a eventos txicos o
metablicos agudos
EPILEPSIA
Diagnstico

Epilepsia es un diagnstico clnico.

Utilidad del EEG:
Confirmar el diagnstico.
Clasificar el tipo de crisis.
Identificar el Sx epilptico especfico.
EEG con deprivacin de sueo:
cuando el EEG de rutina es normal y hay duda en el
diagnstico.
EPILEPSIA
Tratamiento
Crisis parciales simples y complejas:
Carbamazepina, fenitoina, primidona,
fenobarbital.
Crisis secundariamente generalizadas:
Carbamazepina, fenitoina, primidona,
fenobarbital.
Primariamente generalizadas:
Ac. valproico, carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital.
Ausencias:
Etosuximida, ac. valproico.
Mioclonas:
Ac. valproico, clonacepam.
Fenitoina

Dosis

Impregnacin IV 15 a 20 mg/Kg. a pasar en 30
minutos
Mantenimiento 5 a 7 mg/Kg. de peso
Niveles srico 10 a 20 g/ml
Fenitoina

Interacciones medicamentosas

Disminuye las concentraciones de: dexametasona,
digoxina, ketoconazol, fluconazol, teofilina,
ciclosporina, acetaminofen, carbamazepina, cido
valproico, dopamina, mexiletina, felbamato, levodopa,
anticonceptivos orales, estrgenos, warfarina
Fenitoina
Efectos adversos

Comunes y relacionados a la dosis: nistagmus, ataxia,
disartria, disminucin en la coordinacin, confusin,
hiperplasia gingival, hirsutismo y dermatolgicos.

Menos comunes: vrtigo, insomnio, ansiedad
transitoria, cefalea, corea, distona, asterixis, temblor,
nusea, vmito, necrolisis epidrmica txica,
hematolgicas, linfadenopata, hepatitis txica,
neuropata perifrica, nefritis, osteomalacia.
Fenitoina

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al frmaco, el uso IV puede producir
bradicardia, bloqueo AV de 2 a 3er grado y sndrome de
Stoke Adams

Alteraciones de laboratorio

Incrementa los niveles sricos de fosfatasa alcalina,
glucosa y gama glutamiltranspeptidasa
Fenitoina

Mecanismo de accin:
Bloquea a nivel de membrana los canales de Na+
dependientes de voltaje

Indicaciones:
Crisis parciales con o sin generalizacin secundaria,
crisis tnico clnico generalizadas, crisis de inicio
parcial, de emergencia en el manejo del estado
epilptico
Fenitoina

Dosis

Impregnacin IV 15 a 20 mg/Kg. a pasar en 30
minutos

Mantenimiento 5 a 7 mg/Kg. de peso

Niveles srico 10 a 20 g/ml
Carbamazepina
Mecanismo de accin:
Inactiva canales de sodio al interferir con potencial de
accin
Acta sobre transmisin sinptica

Volumen distribucin en neonatos y preescolares 1.5
a 2 veces mayor que en escolares y adultos
Es eliminada ms rpido en nios que en nias
Niveles sricos: 7 a 14 ug/ml


Carbamazepina
Efectos adversos
Neurotoxicidad: somnolencia, vrtigo, ataxia,
disquinesias y alteraciones visuales (todas
relacionadas con dosis)
Hematolgicos (serios pero extremadamente
raros): trombo-citopenia, anemia aplsica,
agranulocitosis y pancitopenia
Dermatolgicos: rash 17%, Steven-Johnson 10/,
Sndrome de Lyell y dermatitis exfoliativa (en nios
rash muy raro)
Carbamazepina
Efectos adversos

Hepatotoxicidad: elevacin enzimas hepticas 5
a 22% sin traduccin clnica, su asociacin a AVP
incrementa dao heptico

Endocrinas: disminucin niveles de tiroxina,
incremento niveles cortisol libre, tiene accin
similar a vasopresina
Efecto de Carbamazepina sobre otros
antiepilpticos
Etosuximida
Clobazam
Clonacepam
Valproato
Fenitoina Variable
Fenobarbital Sin efecto
Primidona Sin efecto
Carbamazepina
Indicaciones
Crisis parciales complejas (1a eleccin)
Crisis primariamente generalizadas
Crisis parciales sec. generalizadas
Crisis astticas-mioclnicas (en combinacin con
benzodiacepinas)
Epilepsia benigna de la infancia con puntas
centrotemporales

No indicada en: ausencias, crisis mioclnicas, espasmos
infantiles, Sndrome de Lennox-Gastaut ni crisis febriles

Acido Valproico
Mecanismo accin: (no bien identificado)
Incrementa niveles de GABA
Potencializa inhibicin post-sinptica mediada por GABA

Se une a protenas en un 80 a 95%
Niveles sricos en rango de 40 a 150 ug/mL
Utilizado en recin nacidos con dosis de carga de 20 a
25 mg/Kg. y de sostn de 5 a 10 mg/Kg.

Acido Valproico
Indicaciones
Crisis primariamente generalizadas (1a
eleccin)
Crisis parciales sec.. Generalizadas
Ausencias (tan eficaz como etosuximida)
Epilepsias mioclnicas

Menor respuesta en crisis atnicas, S. De Lennox-Gastaut,
probable utilidad en crisis febriles y en las secundarias a
supresin de OH

Fenobarbital
Mecanismo accin:
Favorece la unin post-sinptica mediada por receptor
GABAA mediada por Cl
Favorece entrada de Cl a la clula disminuyendo
excitabilidad
Solo en 45% se une a protenas (ms bajo en
neonatos y embarazadas)
Vida media:
Primer ao de vida 63 Hrs
entre 1 a 5 aos 69 Hrs
Adultos 80 a 100 Hrs
Primidona

Mecanismo accin:
No bien establecido
Se sinergiza con fenobarbital a pesar de no tener
efecto post-sinptico GABA
Como monoterapia en dosis de 20 mg/Kg.
Producir en promedio niveles de fenobarbital
de 30mg/L
Niveles teraputicos 3 a 12 mg/L
EPILEPSIA
Tratamiento

En 2/3 de los pacientes un buen control se
logra con un solo frmaco.

cido valproico se utiliza como
monoterapia en crisis primariamente
generalizadas.

El uso de 2 o ms drogas incrementa los
efectos colaterales y su toxicidad.

EPILEPSIA
Tratamiento

Las infecciones virales incrementan la
depuracin de fenitoina.

Los anticidos inhiben la absorcin de
drogas antiepilpticas.
EPILEPSIA
Crisis Unica
Entre el 15-20% de los pacientes se
presentarn con crisis nica.

Traumatismo cerebral y EVC son los
principales predictores de recurrencia.

En caso de examen neurolgico normal
mantener conducta expectante.
EPILEPSIA
Nuevos frmacos
Felbamato

Gabapentina

Lamotrigina

Topiramato
Tiagabina

Zonisamida

Levetiracetam

Oxcarbazepina
Felbamato
Tres mecanismo accin:
Igual que DFH y CBZ interfiere con canales de Na
voltaje-dependientes
Antagonista de receptores NMDA (preferentemente
glutamato)
Potencialidad de la actividad GABArgica
Se une en un 22 a 25% reversiblemente a
protenas
Aprobado tanto como monoterapia como terapia
adyuvante para las crisis parciales y el
Sndrome de Lennox-Gastaut
Felbamato
Efectos adversos: gastrointestinales, anorexia,
cefalea e insomnio los ms reportados

Raros: Anemia aplsica (1:1,500) e
insuficiencia heptica (1:30,000)

Las dosis de fenobarbital, DFH, carbamazepina
y cido valproico deben de reducirse en un 30
a 50% cuando se agrega felbamato
Felbamato
Dosis inicial 15 mg/Kg./da en 3 tomas (nios
y adultos)
Iniciar con 600 mg tres veces al da
Dosis de mantenimiento 1200 a 1600 mg 3
veces/da
Dosis limitada a 3600-4800 mg/ da en adultos
y 45 mg/Kg./ da en nios
Niveles teraputicos 40 a 100 g/ml

Gabapentina
Mecanismo de accin an no bien entendido:
Inhibe la sntesis de glutamato
Dbil inhibidor de la GABA-transaminasa
Potencialidad en la liberacin de GABA
Por lo general no es metabolizado y es excretado
por rin, se une a protenas en <5%
Principales efectos adversos: somnolencia,
vrtigo, ataxia
Gabapentina
Su administracin concomitante no afecta las
concentraciones plasmticas de DFH, CBZ, AVP o
fenobarbital
Indicado nicamente en las crisis parciales y en las
secundariamente generalizadas
Dosis inicial 300 a 400 mg c/6 hrs.
Dosis de mantenimiento 600 a 1200 mg 3
veces/da
Nivel teraputico > 2 g/ml

Lamotrigina
Acta similar al DFH sobre los canales de Na
sensibles a voltaje para favorecer estabilidad
neuronal
Posiblemente tambin tiene efectos sobre los
canales del Ca y otros mecanismos no dilucidados
Despus de administracin oral biodisponibilidad
97.6%. Se une a protenas en un 55%
Efectos adversos: diplopa, vrtigo, ataxia,
somnolencia. Rash (Sx de Stevens-Johnson) solo
se ha reportado en un 3%
Lamotrigina
La asociacin con DFH, carbamazepina y
fenobarbital disminuye sus niveles teraputicos en
un 33%
La asociacin con cido valproico triplica sus
niveles teraputicos
Tiene un amplio espectro de actividad
antiepilptica:
Ausencia tpicas y atpicas
Epilepsia mioclnica
Crisis atnicas
Sx de Lennox-Gastaut
Crisis primariamente generalizadas
Lamotrigina
Dosis
Sin AVP 2 mg/Kg. por 2 semanas, 5 mg/Kg. por 2
semanas y mantenimiento 5 a 15 mg/Kg./da
Semana 1 y 2, 50 mg/da; semana 3 y 4, 50 mg 2
veces/da; dosis mantenimiento 100 a 300 mg 2
veces/da (dosis mxima 600 mg/da
Con AVP inicial 0.2 mg/Kg.. por en dos semanas, 0.5
mg/Kg. por 2 semanas y mantener entre 1 a 5
mg/kg./da
Semana 1 y 2, 25 mg/da; semana 3 y 4, 25 mg 3 o 4
veces al da; dosis de mantenimiento 50 a 75 mg 2
veces/da, dosis mxima 150 mg/da
Topiramato
Inhibe los canales de Na dependientes de voltaje
Potencialisa los receptores de GABA asociados a los
canales de Cloro
Inhibe el receptor glutaminrgico AMPA mediado
por los canales de Na
Incrementa la eliminacin de los anticonceptivos
orales
Eliminacin 70% renal y 30% heptica, unido a
protenas en un 13%
Topiramato
Incrementa los niveles de DFH en un 25%
El uso concomitante de DFH, carbamazepina y
fenobarbital disminuye sus niveles teraputicos
De los frmacos que ms efectos colaterales tiene:
Pensamiento anormal (25%): dificultad para
encontrar las palabras, fallas de memoria
Somnolencia, prdida de peso y nusea
Nefrolitiasis en el 1.5% de los casos
Psicosis y comportamiento paranoide han sido
descritos
Topiramato
Util en las crisis parciales con generalizacin
secundaria y en las crisis primariamente
generalizadas
Dosis:
Semana 1: 50 mg/da
Incrementar 50 mg/da por semana
Dosis mantenimiento: 100 a 200 mg 2 veces por da
Dosis mxima 400 mg/da
Niveles teraputicos 2-4 g/ml
Tiagabina
Incrementa la actividad GABArgica a travs de la
inhibicin neuronal y la re-ingesta astroctica de
GABA
Extensamente metabolizada en hgado pero no
induce ni inhibe la actividad del citocromo P450
No interactua con otros medicamentos
Se une en un 96% a protenas
DFH, carbamazepina y fenobarbital disminuye sus
niveles en sangre
Tiagabina
Util nicamente en crisis parciales y con
generalizacin secundaria
Efectos colaterales: somnolencia, ataxia, temblor y
vrtigo. Casos reportados de estado epilptico no
convulsivo (1998)
Dosis: (su eficacia est en relacin a la dosis)

Semana 1, 4 mg/da, incremento semanal de 4 a 8 mg/da
Mantenimiento 32 a 56 mg/da dividido en 2 4 tomas
Niveles teraputicos aun no definidos
Zonisamida
Bloquea los canales T de calcio
Produce una inactivacin prolongada de los
canales de Na
Metabolismo principalmente heptico, se une en
un 38-49% a protenas
Incrementa los niveles sricos de DFH y
carbamazepina
Vida media prolongada permite administracin 2
veces por da
Zonisamida
Efectos adversos: anorexia, confusin,
somnolencia, dificultad para concentrarse
Asociada con un ndice de nefrolitiasis de 1.9 a
3.5%
Util como la carbamazepina en las crisis parciales
Ha sido de utilidad tambin en epilepsias
mioclnicas y en algunos pacientes con sndromes
epilpticos mioclnicos progresivos e idiopticos
En Japn mostr un ndice de respuesta del 32%
en pacientes con Sx de Lennox-Gastaut
Zonisamida

Dosis:
Semana 1, 100 mg/da
Incremento 100 mg/ da, semanal
Dosis mantenimiento100 a 300 mg 2 veces
por da
Niveles teraputicos 10-30 g/ml
Oxcarbazepina
Inhibe los canales de Na dependientes de voltaje
Su actividad farmacolgica es mediada por su 10-
monohidroximetabolito
Su eliminacin es heptica y renal
Se une en un 40% a protenas
Incrementa los niveles de DFH y fenobarbital
Carbamazepina, DFH, cido valproico y
fenobarbital disminuyen sus concentraciones en
sangre
Oxcarbazepina
Indicada en las crisis parciales y con generalizacin
secundaria
Efectos colaterales: vrtigo, somnolencia, diplopia
nusea, ataxia, fatiga y dificultad para
concentrarse
Hiponatremia observada en el 2.5% de los
pacientes (ancianos)
Del 25 al 30% de los pacientes con
hipersensibilidad a carbamazepina,
experimentarn reacciones alrgicas a la
oxcarbazepina
Oxcarbazepina
Dosis:
Nios: (4 a 14 aos) iniciar 5 mg/Kg. la primera
semana y valorar incremento a 10 mg/Kg. en la
2a semana
Adultos: 300 mg 2 veces/da la primera semana,
incrementar 300 mg c/12 hrs semanalmente.
Dosis mantenimiento 600 a 1200 mg/da 2
veces/da
Niveles teraputicos 4-12 g/ml
Levetiracetam

Mecanismo de accin desconocido
No se une a receptores de GABA, benzodiacepinas
o glutaminrgicos
Por estudios en animales se ha documentado que
puede prevenir en forma selectiva la
hipersincronizacin de una descarga epilptica y
por lo tanto inhibe la propagacin de la actividad
convulsiva
Levetiracetam
Vida media de 6 a 8 horas
Eliminacin 66% renal y 24% heptica; se une en
<10% a protenas
No tiene interacciones farmacolgicas
De utilidad en las crisis parciales y
secundariamente generalizadas
Efectos adversos: somnolencia, fatiga e
incoordinacin. Depresin y psicosis (1-2%) y
disminucin de leucocitos en un 3%
Levetiracetam
Dosis:

Inicial: 500 mg , 2 veces por da
Incremento 500 mg 2 veces/das cada 2 semanas
Dosis de mantenimiento 500 a 1000 mg c/12 hrs
Dosis mxima 3000 mg/da
Niveles teraputicos aun no definidos
Otros frmacos
Fosfofenitoina
Administracin IV o IM, ms hidrosoluble que DFH
Util en estado epilptico
Puede producir hipotensin y arritmias cardiacas
Dosis IV 20 mg/Kg. (pasar 100 a 150 mg/min.)

Valproato de sodio intravenoso
Administracin cada 6 hrs, infusin 20 mg/min.
No de utilidad en estado epilptico
Otros frmacos
Diacepam rectal
Util en estado epilptico y en crisis repetitivas.
Control de las crisis a los 15 min.
Presentaciones jeringas pre-llenadas con 5,10,
15 y 20 mg
Dosis:
0.5 mg/Kg. para pacientes entre 2 a 5 aos
0.3 mg/Kg. para edades de 6 a 12 aos
0.2 mg/Kg. para edades de 12 ms aos

STATUS EPILEPTICUS
Definiciones
Convulsivo: no recuperacin del estado
de alerta entre las crisis tnico-clnicas
por lo menos durante 30 minutos.

No convulsivo: caracterizado por estados
confusionales prolongados.

Epilepsia parcial continua: se preserva el
estado de alerta.
TRATAMIENTO DE STATUS EPILEPTICUS
EXPLORACION RAPIDA Y ANTECEDENTES
ACCESO IV, LABORATORIO Y SOLUCION SALINA NORMAL
CRISIS PERSISTE CRISIS NO PERSISTE
Carga de DFH (20 mg/Kg. a 50 mg/min.)
(1 mg/Kg./min. en nios)
Benzodiacepina IV (lorazepam 2-4 mg;
diacepam 5-10 mg en 2-3 min.
Iniciar carga de DFH
Utilizar dosis pequeas de benzodiacepinas
si es necesario
Carga de fenitoina completada
No ms crisis
Probable status grupo 1
Ingreso para observacin
e inicio dosis de mantenimiento
Crisis persiste
Carga fenobarbital 10-20 mg/Kg. a
100 mg/min. e intubacion
Probable status tipo 2
Determinar etiologa: PL, IRM, EEG
No crisis Crisis
Dosis de mantenimiento
y observacin
Coma
barbitrico
EPILEPSIA
PRONOSTICO

El 40% de pacientes con crisis nica
desarrollar nuevas crisis.
El 70% de epilpticos estar libre de crisis
con medicacin adecuada.
El 70% de pacientes bien controlados podrn
suspender la medicacin en el futuro.
Del 5 al 10% de nuevos casos pueden sufrir
crisis intratables a pesar de medicacin
adecuada.