CUADRO CLINICO

RESULTANTE
DE LA PRODUCCION DEFICIENTE
DE
HORMONAS TIROIDEAS
Y/O
DEFICIENTE ACCION PERIFERICA
HORMONAS TIROIDEAS
GRANDES ACTIVADORAS
DE LAS FUNCIONES
CORPORALES / CELULARES
CONSUMO DE O2
PRODUCCION DE ENERGIA
PRODUCCION DE CALOR
MADURACION TISULAR SN
CRECIMIENTO - OSEO
TIROIDES
- Captacin de yodo
- Sntesis hormonal
- Secrecin hormonal
TSH
HIPOTIROIDISMO
DEFICIENCIA
de
HORMONAS TIROIDEAS
PRODUCCION SECRECION
ACCION
HIPOTIROIDISMO
PATOLOGIA
ACUMULACION DE GLUCOSAMINOGLUCANOS
EN EL TEJIDO INTERSTICIAL (HIDROFILOS)
+
AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR
A LA ALBUMINA

EDEMA INTERSTICIAL
(PIEL, MIOCARDIO, MUSCULO ESTRIADO)
Acumulacin de GAG
no se debe a sntesis aumentada
HIPOTIROIDISMO
destruccin lenta o reducida
Secundario
Terciario
Resistencia
perifrica
a T3;T4
Primario
HIPOTIROIDISMO
+
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
SECUNDARIO
TERCIARIO
RESISTENCIA PERIFERICA
T4,T3
TSH TRH
PRIMARIO
SECUND
TERCIARIO
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
Cuadro Clnico
Apata
Somnolencia
Depresin
Bradipsiquia
Bradilalia
Sordera
Voz ronca
Hiporreflexia
Calambres
Parestesias
Neuropata
Hipotermia
Intolerancia/fro
Bradicardia
(a)Peso corporal
Anorexia
Bradicardia
Pas vs PAd
Metrorragia
Galactorrea
Impotencia
Anemia
serositis
Piel fra, spera, seca, amarillenta
Mixedema
Facies abotagada
Pelo seco y frgil
-Pestaas
- cejas
- v. axilar
- v. pbico
ASPECTO INDOLENTE
La disfuncin tiroidea pueden tener un impacto
significativo en el comportamiento /
-confusin mental y
-problemas de la memoria

El HIPOTIROIDISMO puede asociarse a
depresin:
desinters (actividades cotidianas)
dificultades de concentracin
alteraciones del sueo
reduccin del inters sexual
HI POTI ROI DI SMO
INSTALACION LENTA y PROGRESIVA
ASINTOMATICO POR AOS
(SINTOMAS SUTILES)
HORMONAS TIROIDEAS
TERMOGENESIS


HIPOTIROIDISMO NEONATAL
DEPISTAGE
DOSAGE de TSH al 5to DIA
1 gota de sangre seca
ENFERMEDAD GRAVE en AUSENCIA de TTO:
- Dficit cerebral irreversible (cretinismo)
- Enanismo dismrfico
DEBE TRATARSE DESDE LAS PRIMERAS
SEMANAS DEL NACIMIENTO

FRECUENCIA
4-5 casos x 10 000 nacimientos
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
44 aos
al cuidado de su madre
Retardo mental severo
No se puede comunicar.
Talla: 40
epfisis abiertas,
severamente daadas. Piel
muy gruesa y seca.
Lengua grande y gruesa.
Nariz achatada, sin
puente.
Dientes primarios
(No apareci la 2
denticin. .
CRETI NI SMO
Juvenile Hypothyroid: Typical History
10 aos
Consulta por retraso
del crecimiento
Fu buena estudiante
de crecimiento normal
hasta los 7 aos.
No refiere sntomas de
hipotiroidismo.
Talla: percentil 50
Peso: percentil 90
Piel seca y gruesa.
Reflejos lentos/
retorno.
Tiroides: 3X
Edad sea: 8 aos.
Varn, 35 aos
Hipotiroidismo Secundario
Silla turca
agrandada
(tumor no secretante)
HIPOTIROIDISMO
Frecuente;sobre todo en mujeres.
En su mayor parte:
dficit perifrico irreversible,
sobre todo autoinmune,
y a veces iatrognico
(ciruga, IODO-ra, radiacin)
que requiere tto de por vida.
El diagnstico precoz
(pruebas hormonales sencillas)
depende de la identificacin de
numerosas formas subclnicas.
La opoterapia (hnas naturales-l)
debe ser progresiva
sobre todo en formas antiguas.
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
Examen Fsico-minucioso:
nica manera de identificar
signos inaparentes.
Historia Clnica-completa:
nica manera de valorar la
magnitud de los sntomas
Diagnstico de hipotiroidismo
Dosificacin de TSH y T4L:
-Para confirmar un MI XEDEMA
clnicamente evidente.
- Para explorar sntomas o signos aislados
o asociados, evocadores de forma frustrada
o debutante.
- En un contexto patolgico o teraputico
(invest. sistemtica).
HIPOTIROIDISMO
Diagnstico
Dosificacin de TSH y T4L
Mixedema
evidente
Bsqueda
sistemtica Sospecha
clnica
T4 TSH
TSH alta TSH T4L
Hipotiroidismo
perifrico
Hipotiroidismo
central
-Astenia
- Mialgias, calambres
- Depresin,
trastornos de memoria
- Entumecimiento,
parestesias.
- Snd:canal carpiano.
-Hinchazn-prpados
-. Cada del cabello.
- Alt. menstruales, de
ovulacin y fertilidad.
- Aumento inexplicado
de peso ?
- Hipercolesterolemia
- Anemia (normo-mac)
- Hiponatremia (?)
Buscar hipotiroidismo
por aparicin reciente de:
El hipo-T no es causa de obesidad
( una asociacin fortuita ).
Ttto hormonal:
no suprime la obesidad.
La T3L no siempre es necesaria.
Es normal en 20-30% de hipo-T y
es baja en muchas enfermedades
no tiroideas.
Cuando buscar Hipotiroidismo subclnico
-Presencia de bocio firme, difuso o nodular.
- I nvestigacin de hipo-T-iatrgeno:
Ciruga, I-rad, ATS, Amiodarona, Litio.
- Seguimiento de Tiroiditis: TSA, TS.
- Paciente con AAT elevados.
- Patologa auto-inmune
- I nvest. de hiper-PRL.
- Patologa hipotalamo-hipofisaria:
macro-adenoma, craneofaringioma,
control post-operatorio.
HI POTI ROI DI SMO: SI GNOS y SI NTOMAS
Debilidad 99
Piel seca/gruesa 97
Letargia 91
Hablar lento 91
Edema palpebral 90
Sensib al fro 89
Falta de sudor 89
Piel fra 83
Lengua gruesa 82
Edema facial 79
Cabello grueso 76
Piel plida 67
Memoria defic. 66
Constipacin 61
Aumento/peso 59
Cada del cabello 57
Palidez labial 57
Disnea 56
Edema perifrico 55
Ronquera 52
Anorexia 45
Nerviosismo 35
Meno-metrorragia 32
Palpitaciones 31
Sordera 30
Dolor precordial 25
1948
T4 T3
T3
rT3
Ptr
Atraviezan la membrana celular
40%
35%
propranolol
colchicina
vinblastina
corticoides
PTU
Sntesis protica
T4: 4-12 mcg/dL
T3:60-180ng/dL
ht : ACCION
HIPOTIROIDISMO: Manifestaciones cutneas
Piel seca, rugosa y gruesa, cubierta por escamas superficiales
prominentes en codos, rodillas y talones.
Piel plida, crea y fra, a veces con tinte amarillento (edema inters-
tticial por aumento de p.osm/depsito de mps o vasoconstriccin,
anemia y deficiente conversin de b-carotenos en vit-A.
Edema periorbital: Depsito de MPS con aumento del efecto osm-tico
y acumulacin de lquidos.
Cabello grueso, frgil, opaco, sin ondulaciones.
Alopecia: cuero cabelludo, tercio lateral de cejas; tambien genera-
lizado (sobre todo en hipoT-2).
Uas frgiles con estras transversas.
Ausencia de sudoracin (atrofia de glndulas sudorparas).
HI POTI ROI DI SMO:
Frecuencia de signos cutneos
Intolerancia al fro (50-95%)
Engrosamiento y sequedad de piel y cabello (80-90%)
Edema: Manos, rostro y/o prpados (70-85%)
Flush malar (55%)
Edema pitting-dependent (30%)
Alopecia: prdida o fragilidad del cabello (30-40%)
- cejas (25%), cuero cabelludo (20%)
Palidez (25-60%)
Tinte amarillento de la piel (25-60%)
Reduccin o ausencia de sudoracin (10-70%).
Hipotiroidismo: Histologa de la piel
Adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del stratum corneum,
infiltrado por material metacromtico / mucopolisacridos (cido hialu-
rnico y condroitin-sulfato).
Se encuentra sobre todo en la dermis papilar, rodeando los vasos
sanguneos y anexos cutneos.
Hipotiroidismo: Sistema sanguneo
Anemia
- Normoctica, normocrmica.
- Microctica, hipocrmica (15% por dficit de Fe)
- Macroctica: 38% por dficit de B12, folatos o T4.
Sangrado
- Funcin plaquetaria anormal
- Dficit de factor-VIII
- Dficit de otros factores: VII, IX, XI
Hipotiroidismo: Sistema neuromuscular
Molestias sensitivas (24-100%): hormigueos en calcetin
o disestesias dolorosas a veces de tipo lancinante.
Sndrome del tunel carpiano (27-45%)
Neuropata perifrica generalizada (20-70%) predominante en
extremidades inferiores.
Miastenia gravis (1-6%)
Entumecimiento, dolor, mialgias, calambres, debilidad y fatiga (50%)
Reflejo muscular poco alargado con retraso de contraccin y relajacin.
Mioedema.
Sndrome de Hoffman: Ensanchamiento muscular, con longuitud
normal o reducida.
Elevacin de CPK isienzima dominante de tipo MM (origen musc-esq)
Hipotiroidismo: Retraso de RTP
La duracin del reflejo
aquleo con el paciente
de rodillas / es el ms
investigado; tambin el
braquio-radial o el
bceps.
La intensidad percutoria
debe ser lo ms leve
posible.
Hipotiroidismo y Neuropsiquiatra
Trastornos de concentracin, memoria e intelecto.
Desnimo, apata ( falta de ambicin ).
Lentitud de pensamiento y de palabra.
Depresin, agitacin, psicosis (demencia
mixedematosa tarda )
Somnolencia, letargia, intensa necesidad de dormir,
dificultad para mantenerse despierto o activo/tarda
Alucinaciones auditivas o visuales (tardas)
Coma mixedematoso ( tardo ).
Hipotiroidismo y Sistema Respiratorio
Derrame pleural
Reduccin de la capacidad respiratoria mxima y la
capacidad de difusin.
Obstruccin de vas areas superiores (por agrandamiento
de la tiroides o de la lengua).
Apnea obstructiva del sueo (por obstruccin de VAS y en
algunos casos, alteracin de la fuerza respiratoria.
Hipoventilacin alveolar y retencin de CO2: por depresin
de la musculatora respiratoria y de la fuerza ventilatoria
hipxica e hipercpnica (34%).
Prolongacin de la vida media de la Teofilina, que
predispone a su toxicidad.
Hipotiroidismo y Sistema Cardiovascular
Derrame pericrdico (30%) usualmente asintomtico.
Disnea de esfuerzo, fatiga, tolerancia reducida al ejercicio.
Pulso <81 (97%) o franca bradicardia.
TA: normal, alta (^20%) o baja (probablemente menor).
Aumento de colesterol y triglicridos.
Enfermedad coronaria: sntomas modificados por reduccin del
consumo cardaco de O2 y de la sobrecarga, baja frecuencia de
angina o infato.
Hipertrofia del septum ventricular.
Dilatacin cardaca.
ICC: infrecuente en ausencia de enfermedad cardaca subyacente y
en hipotiroidismo severo.
Hipotiroidismo: R-x del trax
Derrame
pericrdico: causa
ms comn de
agrandamiento de
la silueta cardaca
en el
hipotiroidismo.
Rara vez provoca
anomalas de la
funcin cardaca.
Hipotiroidismo y Catecolaminas
Ptosis
Hipotermia: El fro o la sepsis no estimulan la
termognesis por falta de respuesta a las catecolaminas.
Secrecin y niveles plasmticos de epinefrina: normales.
Secrecin y niveles plasmticos de norepinefrina: altos.
Reduccin de respuesta/AMPc del plasma a Epinefrina.
Reduccin de receptores beta-adrenrgicos.
Bradicardia.
Hipotiroidismo y sistema
gastrointestinal
Anorexia
Reduccin de la motilidad intestinal: Gastroparesia,
constipacin, distensin, ileo paraltico, megacolon,
Ascitis:Deteccin clnica inusual; el aumento de lquido
es comn.
Gastritis Autoinmune (11%) con aclorhidria (50%) y
fracaso de absorcin de vit-B12.
Elevacin de transaminasas (aclaramiento retrasado).
La
motilidad
intestinal
reducida
provoca
dilatacin
intestinal,
simulando
cuadro
obstructivo
MEGACOLON por MIXEDEMA
Rin y Electrolitos en Hipotiroidismo
Retencin lquida: gran acumulacin extravascular de albmina por
aumento de la permeabilidad vascular y alteracin de barreras
celulares, con ausencia del aumento compensatorio del flujo linftico.
Prdida urinaria excesiva de sodio
Reduccin del volumen plasmtico
Aumento de ADH
Hiponatremia
Vasoconstriccin renal aumentada
Reduccin del filtrado glomerular y del flujo plasmtico renal.
Aumento plasm de renina y AT-II, con reduccin de aldosterona.
Prevalencia aumentada de HTA/renina baja (??)
Sistema Reproductivo e Hipotiroidismo
Menorragia/Meno-metrorragia: Ciclos anovulatorios, proliferacin
endometrial, interrupcin de sangrado.
Amenorrea en hipotiroidismo 1 o 2 (En Sd Turner hay alta incidencia
de T.Hashimoto con hipotiroidismo).
Galactorrea (en hipotiroidismo 1 o 2).
Reduccin de fertilidad e incremento de abortos, mortinatos y
prematurez.
Retraso puberal (ambos sexos)
Sd VanWyk-Grumbach: pubertad precoz, galactorrea y aST en
hipotiroidismo primario juvenil.
Lbido disminuida, impotencia y alteracin(?) de la funcin testicular.
Cambios metablicos en Hipotiroidismo
Aumento de peso: 5-10 lbs; rara causa de obesidad mrbida.
Reduccin del consumo de O2 por rea de superficie corporal.
Intolerancia al fro: Reducida produccin de calor.
Hiperlipidemia: (Col, Tg, PL): Reducida sntesis de Col <
Reducida remocin de Col = hipercolesterolemia (80% de casos):
aterognesis.
Hipoglucemia: Rara (Sospechar hipotiroidismo-2).
Derrames, aumento de lquido intersticial y aumento de protena-
CSF: aumenta sntesis de albmina y la permeabilidad capilar a
la albmina.
Retraso del crecimiento.
Diagnstico diferencial de
HI POTI ROI DI SMO CENTRAL
Causas de TSH baja y T4L normal
-Causas tiroideas
(hiper-T frustrado):
-Graves-Basedow en
remisin
- Adenoma pre-txico
- Bocio multinodular
Causas no tiroideas:
- Enfermedad aguda
severa (reanim)
- Medicamentos:
DA, Gc (dosis altas)
- Sd de Cushing
- Depresin
- Embarazo (1erT)
HI POTI ROI DI SMO PERI FERI CO
Diagnstico etiolgico
CAUSA EVI DENTE
SI
I atrogenia:
- Ciruga
- Iodo *
- ATS
- Iodo (sat).
- Litio
Tiroiditis DQ
Bocio endmico
Bocio ?
Embarazo reciente?
Hiper-T/baja capt.?
Enferm a/i asoc.?
AAT ?
Eco tiroideo
Tiroiditis/Hashimoto
Mixedema atrfico
Tiroiditis silente
NO
HI POTI ROI DI SMO
TRANSI TORI O
CAUSAS
I ATROGENAS:
- Antitiroideos ( ATS ) -
Amiodarona; exceso-I -
Sales de Litio -
I * (precoz)
TI ROI DI TI S:
- T. de DQuervain
- T. del post-partum
- T.con AAR/TSH
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO de ELECCION
LEVO-TIROXINA
Comp de 50 y 100 mcg

DOSIFICACION
SEGN CARACTERISTICAS
DEL PACIENTE
DOSIFICACION de LEVO-TIROXINA
ADULTO < 45 a. SIN CARDIOPATIA

DOSIS INICIAL: 100 mcg/d
(4-8S semanas)
INCREMENTOS de 50 mcg
(cada 4-8 semanas)

DOSIS DE SOSTEN
100-200 mcg/d
DOSIFICACION de LEVO-TIROXINA
ANCIANOS o CARDIOPATAS

DOSIS INICIAL
La mitad o un cuarto de dosis
del adulto <45 aos
(PRN: das alternos)

(ver texto)
DOSIFICACION de LEVOTIROXINA
DOSIS OPTIMA

CUANDO T4, T3 y TSH
SON NORMALES
Y HAY RESPUESTA NORMAL A TRH

OBSERVACION CLINICA
SIGNOS DE HIPO-T HIPER-T
COMA MIXEDEMATOSO
-Letargia; laxitud
sin focalizacin
- Facies
mixedematosa
- Hipotermia severa
- Bradicardia
- Bradipnea
- Hipotensin
- Anemia
- Hiponatremia
- Hipoxia
Hipercapnia
- CPK elevadas
COMA MIXEDEMATOSO
PREVENCI ON
FACTORES
DESENCADE
NANTES
EXPOSICION al FRIO
- INFECCIONES
- ACC. VASCULAR
CEREBRAL
- TRAUMATISMO
- CIRUGIA
- SEDANTES,
NEUROLEPTICOS,
HIPNOTICOS
PERSONAS
EN
RI ESGO

- HIPOTIROIDEOS AOSOS
- INCUMPLIMIENTO del TTO
- EUTIROIDEOS con:
. Antecedente de tto con I*
. Antecedente de tiroidectoma
. Bocio / tiroiditis de
Hashimoto
. TSH alta no tratada.
COMA MIXEDEMATOSO
PREVENCI ON
TRATAMIENTO de URGENCIA (1)
El coma mixedematoso
justifica tratamiento de urgencia
en ambiente de reanimacin.
COMA MIXEDEMATOSO
TRATAMI ENTO
SINTOMATICO:
- Aspiracin traqueo-bronquial
- Oxigenacin Ventilacin asist.
- Recalentamiento pasivo, progr.
- Macromolculas, sangre (colapso)
- DW / isotnica o hipertnica
- Sol. Salina (si hipo-Na intensa)
- Antibiticos.
COMA MIXEDEMATOSO
(TRATAMIENTO)
HIDROCORTISONA
100-250 mg IV (cada 8h)
Reduccin progresiva de la dosis
en los siguientes 8-10 das
COMA MIXEDEMATOSO
TRATAMIENTO

TRATAR LA HIPOTERMIA
(NO-RECALENTAMIENTO ACTIVO EXT)

APORTE ADECUADO
DE
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS (Na)

VASOPRESORES-DE POCA UTILIDAD
RIESGO DE ARRITMIAS
COMA MIXEDEMATOSO
TRATAMIENTO

LEVOTIROXINA
INICIAR: 300-500mcg IV-LENTO
( 7 mcg / kg )
SOSTEN: 50-100 mcg IV/d
Hasta PO (100-200 mcg/d)

COMA MIXEDEMATOSO
(TRATAMIENTO)
SI NO HAY LEVOTIROXINA-IV
T3 (po) 100 mcg / 8h

T4: 1000 mcg p.o. (DOSIS INICIAL)
100-200 mcg po (D. de SOSTEN)
COMA MIXEDEMATOSO
(TRATAMIENTO)
INEFICACES y PELIGROSOS:
- Calentamiento rpido externo.
- Agentes vasopresores
- Isoprenalina
- Estimulacin electrosistlica.