Tuberculosis

Historia y epidemiologa
Debido al hacinamiento y mala iluminacin de las viviendas, en el pasado la
TBC tenia un alto porcentaje de infeccin y muerte,
Durante el siglo XX, la Tuberculosis en Chile se mantuvo con altas cifras de
morbilidad y mortalidad hasta fines de la dcada del 40, en la que la
mortalidad era superior a 200 por 100.000 habitantes.
Dcada de1950:
Inicia el uso de frmacos anti TBC (quimioterapia y BCG).
Creacin del Servicio Nacional de Salud: gratuidad y amplia cobertura del
tratamiento.
En 1971: Inicia el Plan Nacional de Control de la Tuberculosis:
Notificacin obligatoria.
Incorporacin en APS.
Pesquisa de casos mediante baciloscopa.
Refuerzo al tratamiento.


La meta es
El Ministerio de Salud, se ha propuesto alcanzar la meta de eliminacin
avanzada ,definida como tasa de morbilidad de 10 por 100.000
habitantes, en el ao 2010, y la de eliminacin como problema de Salud
Pblica, tasa de 5 por 100.000 habitantes, en el ao 2020.
Disminucin de la velocidad de descenso en la
morbimortalidad por TBC en Chile.
Cada da se diagnostican aproximadamente 7
casos nuevos y 1 persona muere de TBC en Chile.




En la actualidad
En la I y II regiones las tasas de TBC son mayores que en el
resto del pas, debido la migracin de personas provenientes
de pases con mayores tasas de enfermedad (destaca Bolivia
y Per, a nivel sudamericano).
Qu es la TBC?
Enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis,
variedad humana.
Cul es el reservorio?
La especie humana representada por casos de tuberculosis pulmonar activa.
Una proporcin de ex enfermos, en especial los que han curado
espontneamente y las personas infectadas por tuberculosis, tienen un riesgo
bajo, pero presente durante toda la vida, de llegar a enfermar y constituyen
un reservorio complementario potencial.
Cmo se contagia?
Area, por inhalacin de aerosoles eliminados por un enfermo detuberculosis
pulmonar que contienen bacilos tuberculosos.
Cul es el riesgo de enfermar?
Slo 10 % de los infectados llegan a enfermar. La enfermedad puede
presentarse a continuacin de la infeccin o por una reactivacin endgena
o reinfeccin posterior. El riesgo de enfermar de un infectado o reinfectado,
es bajo, pero dura toda la vida.

Presentacin de la enfermedad
En Chile el 75% de los casos son de localizacin Pulmonar. El resto son
extrapulmonares, en cualquier rgano, pero ms frecuentes en pleura,
ganglios y aparato genitourinario, (25% de los casos).
Cuadro clnico
Vara segn localizacin. La tuberculosis pulmonar se presenta como
enfermedad febril, con sntomas generales y respiratorios inespecficos, de los
cuales los ms frecuentes son la Tos y la expectoracin.
Pronstico
De mal pronstico cuando la enfermedad pulmonar no es tratada. Casos
pulmonares confirmados por baciloscopa, no tratados, presentan letalidad
cercana al 50% en el plazo de 2 aos. La enfermedad pulmonar no
confirmada y las formas extrapulmonares suelen tener tendencia a la
curacin espontnea con secuelas, a veces invalidantes y riesgo posterior de
reinfeccin.

FUNCIONES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
EN LA ATENCIN PRIMARIA
Realizar el diagnstico de situacin de la TBC del rea geogrfica que cubre el
establecimiento.
Proponer, segn el diagnstico, los planes y estrategias de control.
Cumplir con las normas ministeriales
Programar y ejecutar de acuerdo a los recursos necesarios las actividades de:
Prevencin,
Localizacin de Casos (pesquisa), Tratamiento y recuperacin de los casos, Control
de los Contactos, as como Capacitacin del Personal y actividades de Control y
Evaluacin.
Informar peridicamente a la Direccin de su establecimiento, la que ser
responsable
de difundir la informacin al equipo de salud.
Enviar informacin mensual al Nivel Intermedio del Servicio de salud.
Funciones y Actividades especficas
de cada integrante del equipo
Mdico
Diagnstico
Notificacin del caso
Indicacin de esquema primario a los casos TBC pulmonares vrgenes a
tratamiento (VT) confirmados por bacteriologa de acuerdo a las normas.
Control mensual de los casos en tratamiento
Derivacin con interconsulta al nivel intermedio de casos con duda
diagnstica, toxicidad e intolerancia a los medicamentos, casos Antes Tratados
(AT), TBC infantil, TBC extrapulmonar, TBC-VIH.
Educacin al paciente y familia sobre la patologa y refuerzo del cumplimiento
de las indicaciones del estudio de los contactos.
Enfermera
- Consulta de Enfermera al ingreso, cambio de fase, alta y otras en caso necesario.
- Aplicacin del Score de Riesgo y medidas para prevencin del abandono.
- Estudio de contactos.
- Visita domiciliaria al ingreso del paciente
- Visita domiciliaria a la tercera semana de inasistencia
- Traslado de pacientes
- Acuse de recibo de pacientes ingresados por traslado
- Organizacin del Tratamiento Controlado y Estrictamente Supervisado (DOTS -TAES).
- Contribuir a la deteccin oportuna de eventuales reacciones adversas a los medicamentos
(RAM) y referir al mdico estos casos.
- Organizacin de la localizacin de casos en conjunto con el equipo local.
- Informe mensual de casos en tratamiento.
- Informe mensual de casos en quimioprofilaxis.
- Informe mensual de medicamentos: consumo y stock
- Solicitud mensual de medicamentos
- Encuesta de Pacientes Extranjeros
- Registrar y mantener al da el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes TBC.
- Informacin inmediata al nivel intermedio de casos diagnosticados en situacin especial.
- Solicitud de examen de baciloscopa a los Sintomtico Respiratorios (SR),de acuerdo a la
norma.
Actividades Tcnico Paramdico
Solicita examen de baciloscopa a los Sintomticos Respiratorios de acuerdo a la norma.
Educacin al paciente sobre el examen a realizar.
Toma de la primera muestra de pesquisa inmediata
Revisar y completar formulario de solicitud de baciloscopa
Manejo de las muestra de acuerdo con las normas.
Registro de la actividad de localizacin de casos en Libro de Sintomticos Respiratorios.
Comunicacin inmediata a la enfermera de los casos diagnosticados con bacteriologa
positiva
Visita de rescate de casos positivos.
Administracin del tratamiento controlado (DOTS-TAES).
Administracin y/ o entrega de la quimioprofilaxis
Consultar al paciente por Intolerancia a los Medicamentos y comunicacin inmediata a
los profesionales encargados del programa.
Observacin de Toxicidad a los Medicamentos, suspensin del tratamiento y
comunicacin inmediata a los profesionales encargados del programa.
Refuerzo educativo a los pacientes ingresados a tratamiento.
Refuerzo de las indicaciones relativas al estudio de los contactos.
Registrar las actividades relacionadas con el tratamiento, en la Tarjeta de
Registro de Tratamiento de la Tuberculosis.
Registrar las actividades relacionadas con la quimioprofilaxis , en la Tarjeta de
Registro de Quimioprofilaxis.
Solicitud de baciloscopa de control mensual a los casos en tratamiento.
Control de peso mensual.
Derivacin a Control Mdico mensual.
Derivacin a Consultas Enfermera programadas.
Comunicacin diaria de inasistencias a tratamiento.
Citacin telefnica al inasistente.
Visita domiciliaria a la primera y segunda semana de inasistencia a
tratamiento.
Mantener stock adecuado de medicamentos e insumos del programa.
Confeccin de Planilla de Consumo de Medicamentos.
Revisin del cumplimiento del Estudio de los Contactos.

LOCALIZACIN DE CASOS
Es una actividad del Programa de Control de TBC consistente en tamizajes
sucesivos (personas con sntomas), destinados a encontrar con la mayor
precocidad posible, los enfermos que constituyen la principal fuente de
transmisin de la enfermedad: Tuberculosos Pulmonares con Baciloscopa
Positiva en la Expectoracin.
Es una labor de todo el equipo de salud
Adems de la pesquisa en los establecimientos de Atencin Primaria
(intramuros), se debe considerar la extensin de esta actividad a grupos
de poblacin considerados vulnerables como: crceles, hogares de
ancianos, hospederas, extranjeros, coinfeccin VIH.
Meta de la Actividad de Localizacin de Casos: corresponde a 50
baciloscopas por cada 1.000 consultas de adulto.
Muestra para baciloscopa
La primera se pedir en el momento de la consulta, (inmediata) la otra ser
recogida por el enfermo, al da siguiente, apenas despierte (muestra
matinal) aprovechando la acumulacin durante el sueo, de secrecin
bronquial en las partes altas del rbol traqueo-brnquico y su eliminacin
voluntaria al despertar (aseo bronquial).
Instruir al paciente con toda claridad para que produzca la expectoracin
de las profundidades del pecho, inspirando profundamente, reteniendo
por un instante el aire en los pulmones y expelindolo violentamente por un
esfuerzo de tos; indicarle que debe repetir esta operacin hasta obtener no
menos de tres esputos, los que recoger en cada caso en el frasco. Tratar
de evitar que la muestra sea saliva o moco naso-farngeo.
Entregar al paciente un envase identificado para que recoja la segunda
muestra que debe ser matinal.
El registro de los sintomticos respiratorios identificados debe hacerse en el
Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes Sintomticos Respiratorios.
Recomendaciones para el personal que
recibe las muestras de baciloscopias:
El envase debe venir cerrado y rotulado en la caja, NO en la tapa, con
una cinta que no se desprenda, con el nombre y los dos apellidos, unidad
de procedencia, fecha.
La orden de examen deber contar con todos los datos solicitados en el
formulario, con letra clara.
El personal que manipula muestras debe hacerlo con guantes.
Las rdenes con los datos del paciente deben ser enviadas en un sobre
aparte y no envolviendo los envases de las muestras.
Conservacin de la muestra:

Las muestras sern guardadas en refrigerador; o caja trmica protegidas
de la luz y el calor hasta el momento del envo al Laboratorio de Koch.
Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriolgico depende de
la calidad de la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse
responsable el personal de salud que la obtiene.
En general, se recomienda no dejar transcurrir ms de 7 das entre la
recoleccin y el procesamiento de la muestra, conservndola siempre en
refrigerador o caja trmica con unidades refrigerantes.
Transporte de las muestras:
Al respecto deben considerarse tres condiciones importantes:
Protegerlas del calor
Protegerlas de la luz solar
Acondicionarlas en formar tal, que no haya riesgo de que se derramen.


De boca ancha (alrededor de 5 cm. de dimetro).
De cierre hermtico (con tapa rosca idealmente)
De capacidad adecuada (30 a 50 ml)
De material transparente.
De paredes fcilmente rotulables.
Desechables (preferentemente plstico combustible).

El envase

Informe de los resultados:

Se entregan a las 48 horas
Si los sntomas persisten y la
muestra sale (-)
Seguimiento Diagnstico
Los resultados se anotan en el
libro de Registro y
Seguimiento de Pacientes
Sintomticos Respiratorios
Y adems se registran en la
Ficha Clnica
Si una de las muestras sale (+) Seguimiento Diagnstico
Se pide una segunda serie
con el objeto de tener 2
muestras (+) (certidumbre del
100%)
REGISTROS E INFORMACIN RELATIVOS A
LOCALIZACIN DE CASOS
1: Identificacin
Nombre completo, Rut, edad, N de ficha, telfono y domicilio.
Procedencia: Anotar el establecimiento de origen, especificando si es
Consultorio de Atencin Primaria, Servicio o Consultorio Hospitalario de
Especialidades o Servicio de Urgencia.
2: Muestra
Consignar si es expectoracin u otra
Especificar si es primera o segunda muestra. Cuando por norma o por situaciones clnicas
individuales, se solicitan ms de dos muestras, anotar la tercera o subsiguientes en el casillero de la segunda
muestra.
Observacin: Si el examen es solicitado para diagnstico, se deben completar las secciones
3 y 4. Si el examen es solicitado para control de tratamiento, se debe pasar directamente
a la Seccin 5, dejando en blanco las secciones 3 y 4.
Enfermos nuevos o vrgenes a tratamiento
(VT.): Cuando el paciente no ha recibido
drogas antituberculosas, o lo ha hecho por un
perodo inferior a cuatro semanas.
Antes tratado (AT.): Cuando el
paciente ha recibido drogas
antituberculosas por ms de 4
semanas en algn momento de su
vida. En este caso debe consignarse
qu drogas se utilizaron
y si corresponde a una recada o a un
abandono recuperado.
Libro de Registro y Seguimiento de
Consultantes Sintomticos Respiratorios.
P
a
r
a

q
u

Conocer el N mensual de consultantes con S.R.
Conocer el nmero mensual de muestras (1 y 2) enviadas para
examen baciloscpico
Verificar tiempos
Conocer el N y proporcin de consultantes con SR, examinados, con
baciloscopa o cultivo (+)
Ubicar a aquellos consultantes cuyos exmenes son (+)
Monitorear localmente la estrategia de localizacin de casos y mejorar la
coordinacincon el Laboratorio.
Evaluar
indicadores!
Cmo se llena
N de orden: Nmero correlativo mensual, con totalizacin anual.
N Ficha: Anotar el nmero de ficha clnica.
Nombre y Apellidos: Autoexplicativo. Con letra imprenta.
Edad: Colocar aos cumplidos bajo inicial M (si es hombre) F (si es mujer).
Domicilio: Direccin completa; con letra imprenta. Agregar N de telfono.
Fecha 1 muestra: Anotar la fecha en que el paciente entrega la primera muestra.
Fecha de resultado: Fecha de recepcin del resultado de la primera muestra en la
unidad.
1 muestra examen: Resultado (+) en rojo o (-) azul.
Fecha de 2 muestra: Fecha en que el paciente entrega la 2 muestra.
Fecha resultado 2 muestra: Autoexplicativo.
2 muestra examen: Resultado (+) en rojo o (-) azul
Observaciones: Anotar N de Cultivo, Fecha y resultados a los 30 y 60 das.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Quimioterapia Abreviada: El tratamiento de la tuberculosis en todas sus
formas se sustenta en la quimioterapia abreviada y se basa en el empleo
de asociaciones de drogas con accin especfica sobre el Bacilo de Koch.
Tratamiento Ambulatorio Controlado: es decir directamente observada o
supervisada por el personal de salud. Las drogas se administrarn todas
juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello.
Tratamiento Gratuito: Al igual que todas las acciones del Programa de
Control de la Tuberculosis el tratamiento es gratuito para todos los
enfermos el pas.
Esquemas de Tratamiento
Esquema Primario: El mdico del nivel primario, debe indicar el tratamiento a los Casos
Pulmonares Nuevos tambin llamados vrgenes a tratamiento (VT), confirmados por
Bacteriologa Positiva (Baciloscopa Cultivo) de acuerdo al siguiente esquema:


Drogas







* Para enfermos de 40-60 kg de peso.
** A los pacientes con Tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que ,mantengan
baciloscopias o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les deber
administrar 42 dosis bisemanales en vez de 32, prolongndose por lo tanto la duracin del
tratamiento a 7 meses.
Esquema Primario Simplificado
Solo en casos especiales y luego de evaluacin por especialista (nivel
secundario), se podr indicar un tratamiento antituberculoso sin confirmacin
por bacteriologa por biopsia:








* Para enfermos de 40-60 kg de peso.
Esquema Antes Tratado:
Los casos Antes Tratados debern ser evaluados por el especialista del Nivel
Secundario, quien indicar el Esquema Secundario de tratamiento:












* Para enfermos de 40-60 kg de peso.
* Esquemas especiales: para algunas situaciones especiales poco frecuentes: TBC
en VIH- SIDA, Meningitis, Insuficiencia Heptica, Fracasos a tratamiento y otras, se
usarn regmenes de tratamiento indicado por Especialista del Nivel Secundario
Reacciones Adversas a las Drogas
Antituberculosas (RAM)
Molestias gastrointestinales progresivas: Inapetencia, distensin abdominal,
nauseas, vmitos.
Ictericia: piel y/o escleras amarillas.
Manifestaciones de hipersensibilidad y reactividad cutnea: prurito (picazn),
eritema cutneo (enrojecimiento de la piel) luego de terapia.
Toda alteracin de la condicin habitual, con aparicin de signos o sntomas
sugerentes de efecto txico o de intolerancia al medicamento como:
hormigueos, sensacin de calor, falta de fuerzas en extremidades, artralgias
(dolor articular) especialmente de ortejos, aumento de volumen en las
articulaciones. Calofros, dolores osteomusculares, sensacin febril 2 a 4 horas
despus de tomar rifampicina. Equimosis (hematomas), petequias (manchas
rojas tipo picaduras en la piel), trastornos del equilibrio (vrtigo), trastornos de la
visin.
El personal de salud debe tener presente las reacciones
adversas a los medicamentos, saber reconocerlas,
interrogar dirigidamente al paciente antes de
administrar la dosis correspondiente y suspender el
tratamiento en forma completa (todas las drogas) si se
sospecha la presencia de reaccin adversa y referir el
enfermo al mdico del nivel local, quien lo examinar y
referir con la debida urgencia y oportunidad el caso al
Mdico de Referencia del PCT., o Servicio de Urgencia si
lo amerita.
CONTROLES Y CONSULTAS DURANTE EL
TRATAMIENTO
CONTROLES MEDICOS
Control mdico inicial: en todo caso diagnosticado el mdico debe
efectuar un examen clnico completo, con el objeto de precisar mediante
el interrogatorio y examen fsico la sospecha o presencia de patologas
asociadas capaces de complicar el tratamiento o determinar un riesgo
vital. Debe consignarse si el paciente esta recibiendo otros medicamentos
que pudieran interactuar con algn frmaco antituberculoso
(hipoglicemiantes orales, tratamiento anticoagulante, antiepilptico,etc.).
Precisar en todo caso diagnosticado si es Caso Nuevo (VT) o Antes Tratado
(AT).
Controles mdicos mensuales y en casos especiales como: Toxicidad e
Intolerancia a los Medicamentos, Inasistencias reiteradas al tratamiento
(como medida de prevencin del abandono).
Consulta de enfermera
Atencin individual e integral, realizada por la Enfermera a los
pacientes tuberculosos y su familia, con fines de educacin, control y
seguimiento.
Primera consulta Enfermera:
Verificar "Actitud del paciente frente a la TBC".
Aplicacin Score de Riesgo de Abandono.
Identificacin de las necesidades del paciente.
Referir al paciente a otros miembros del equipo de acuerdo a riesgos.
Educacin al paciente.
Plan de Atencin de Enfermera para la prevencin del abandono.
Apertura de la tarjeta de tratamiento controlado.
Iniciar censo de contactos, visita epidemiolgica para identificacin de
contactos en terreno, citacin y estudio.
Referir al paciente a la Clnica de Tratamiento correspondiente.
Segunda consulta Enfermera.
Se realiza al cambio de fase o iniciacin de tratamiento intermitente, para controlar
la evolucin del paciente, los exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento.
Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y
la importancia de las baciloscopas de seguimiento.
Reforzar la educacin sobre la enfermedad.
Revisin del cumplimiento de estudio de contactos.
Evaluar la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos (RAM).
Tercera consulta Enfermera
Se realiza al alta del paciente, con la finalidad de recomendarle al paciente la
consulta precoz en caso de presentar sintomatologa respiratoria.
Educacin, revisin final del estudio de contacto.
Otras consultas durante el tratamiento
Frente a inasistencias al tratamiento, para identificar causa y decidir estratgia.
Completar estudio de contactos.
Cambio de domicilio, orientacin en relacin al traslado. Reaccin adversa a drogas.
REGISTROS E INFORMACIN
RELATIVOS AL
TRATAMIENTO
Notificacin
Ser obligacin de todos los mdicos cirujanos que atiendan enfermos en los
establecimientos asistenciales sean pblicos o privados, en que se proporcione atencin
ambulatoria, notificar las enfermedades de declaracin obligatoria en la forma que
determine el Ministerio de Salud.
1. Se notificarn los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se
consideren activos y en los cuales se ha decidido iniciar un tratamiento especfico,
incluyendo los casos sin confirmacin bacteriolgica.
2. Se notificarn los casos nuevos de tuberculosis, diagnosticados por primera vez y los de
recada. Se entender por recada la comprobacin de una tuberculosis activa en una
persona que ha completado un tratamiento y ha sido dado de alta como inactivo.
3. No se notificarn los casos de fracasos de tratamiento, los abandonos reingresados y los
enfermos trasladados de otros establecimientos.
Este documento debe ser llenado en forma completa en lo pertinente, los datos deben ser
exactos y su contenido claramente legible. Cada Establecimiento debe enviarlo a la SEREMI,
con Copia al Equipo Tcnico de Tuberculosis del Servicio de Salud respectivo.
Tarjeta de Registro de Tratamiento de la Tuberculosis


Si es otra se anota
en observaciones
No se notifican los
reingresos,
abandonos o
fracaso
Son das tiles de tratamiento todos los das hbiles de
Lunes a Viernes, los feriados y Domingos se achuran
con rojo
Cada vez que el enfermo concurre a tratamiento, la
auxiliar que personalmente da a ingerir las drogas
anotar sus iniciales en forma clara en el espacio
correspondiente a la fecha del da. Al final de la
jornada o la primera hora del da siguiente, la auxiliar
responsable del tratamiento informar a la enfermera
las inasistencias al tratamiento, dejando en blanco el
casillero correspondiente.
anotar en nmeros, la asistencia real a tratamiento
(N de dosis en cada fase, diaria e intermitente.
Cumplido el mes calendario de tratamiento, se
totalizar la asistencia/ los dis que debi ir,
Luego se anota el total de dosis diarias (D.D) o dosis
intermitentes (D.I.)
Se anota fecha, tto y sus cambios. Se debe registrar si
la indicacin es D.D o D.I.
debe registrase la sigla de la droga, n de tabletas, su
equivalencia en mg o gr
Koch: El examen de control mensual se efectuar durante la semana que sigue al cumplimiento
del mes de tratamiento y se deber anotar: fecha, y resultado de las baciloscopas, y
la fecha, N y resultado del Cultivo, cuando ese examen se ha efectuado. La anotacin
respecto a baciloscopas se debe hacer en el espacio correspondiente al mes en que se tom la
muestra. Los datos de Cultivo y eventualmente sensibilidad, se deben anotar en el espacio de
observaciones, correspondientes al mes.
Cuatro das antes
de la fecha de cada cumplimiento mensual de tratamiento, la auxiliar entregar al paciente
la orden para examen de expectoracin, teniendo particular cuidado en anotar esquema de
tratamiento y mes de control (1, 2, 3, etc.) en la solicitud de examen. Si el enfermo dice no
tener expectoracin, se insistir tratando de obtener el producto de carraspera y tos matinal
provocada, que permita enviar muestra control al laboratorio. Se debe insistir en la baciloscopa
de egreso lo que permitir la calidad de Curado Confirmado La auxiliar dejar
registrada la fecha de envo de la muestra, anotar los resultados y fecha de examen en el
casillero correspondiente. El resultado (+) con ROJO y el (-) con AZUL.
Todos los
meses
Fecha de la visita.
Si inasistencia por 4 das sucesivos de D.D. o en dos
ocasiones de D.I.
la persona encargada de la Clnica de Tratamiento
anotar en la columna correspondiente, visitar,
junto a la fecha y la firma. Una
vez efectuada la visita domiciliaria, se anotar el
resultado describiendo la situacin que determina la
inasistencia (cambio de domicilio, hospitalizacin,
alcoholismo etc.).