R1A. Titular adjunto. Dra. Vega. CASO CLINICO NOMBRE: R.J.C EDAD: 55aos SEXO: Femenino DOMICILIO: Morelos # 10, Tonayan, Veracruz. ESTADO CIVIL: Soltera ESCOLARIDAD: primaria incompleta. OCUPACIN: Ama de casa. RELIGIN: Catlica. NO. DE EXPEDIENTE: 6830-12 FECHA DE INGRESO: 07-03-13 FECHA DE EGRESO: 18-03-13 ESTANCIA: 11 das de EIH: DX. DE INGRESO: Insuficiencia arterial crnica/Necrosis de 2, 4to. Y 5to. Dedos de MPD/P.O. de simpatectoma lumbar derecha. DX. DE EGRESO: Encefalopata Anoxico isqumica/ P.O. amputacin supracondilea derecha.
NOTA DE INGRESO A URGENCIAS: (OBSERVACIN ADULTOS)
07-03-13 03:51 hrs. Paciente femenino de 55 aos de edad que ingresa a urgencias adultos por DM2 descontrolada y necrobiosis de pie derecho. AHF: padre y madre con DM2 y HAS. APNP: originaria y residente de Xalapa, estudio hasta la primaria, ama de casa, soltera, habita en vivienda con piso de cemento, techo de loza, con dos cuartos con servicios de luz, agua y drenaje, zoonosis negada. APP: Niega datos alrgicos, antecedentes de DM2 de larga de evolucin en tratamiento con biguanidas, portadora de ICC tratada con digoxina, diurticos ASA y clopidogrel. PA: la paciente comenta que hace 2 das se dio cuenta de la presencia de necrobiosis en dedos del pie derecho, con presencia de dolor, por lo que decide acudir a este hospital. EF: paciente consiente, con desorientacin de tiempo, mucosas hidratadas, corazn rtmico, campos pulmonares sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, miembros plvicos con lesiones en mltiples areo, disminucin de los pulsos pedios, presencia de necrobiosis en dedos de pie derecho. DX: DM/ ICC / NECROBIOSIS PIE DERECHO (WAGNER 4)
07-03-13 06:00 hrs. CIRUGA GENERAL, TERCER TURNO. Enterados del caso, efectivamente se trata de paciente femenino de 55 aos de edad, portadora de insuficiencia arterial crnica y ahora complicada con gangrena seca de segundo, cuarto y quinto ortejo, as como de regin dorso plantar del pie derecho, no encuentro pulsos pedios ni tibial posterior, por lo que solicitaremos valoracin por angiologa, quien esta le har protocolo correspondiente. Aun sin estudios de laboratorio.
07-03-13 08:00 HRS. ANGIOLOGA. Se recibe interconsulta verbal en pasillo, ya con nota de valoracin por ciruga. Con DX. Insuficiencia arterial crnica en MPD. Lesiones irreversibles en dedos del pie predominantemente 2,3ero y 5to dedos, as como regin plantar, donde se aprecia hematoma subdermico. En efecto con ausencia de pulsos distales muy dbil popitleo, as como femoral. Cardiopulmonar sin compromiso, hidratacin conservada, abdomen aparentemente normal. Dx. DM2 larga evolucin + lesiones irreversibles pie derecho Plan: Continua manejo medico, valoracin cardiovascular, sube a piso de ciruga, se programa para el da de maana para SIMPATECTOMIA LUMBAR y amputacin parcial de pie derecho.
07-03-13 11:00 hrs. NOTA DE INGRESO A PISO DE CIRUGIA GENERAL.
Femenino de 55 aos de edad la cual ingresa al servicio a cargo de angiologa. Ingresa con diagnostico de insuficiencia arterial crnica con necrobiosis de 2o, 4to y 5to. Ortejos de pie derecho. La paciente es conocida con diagnostico de DM de larga evolucin, con mal apego al tratamiento. El da de maana programada para quirfano para realizacin de simpatectoma lumbar derecha ms amputacin parcial de pie derecho. Indicaciones/continua con mismo manejo.
07-03-13 14:00HRS NOTA DE VALORACION PRE- QUIRURGICA MI Paciente femenino de 55 aos de edad que cursa con los siguientes diagnsticos: DM2 no contralada/ICC NYHA 1/Insuficiencia arterial crnica en MPD. A la exploracin fsica paciente consiente, orientada, cooperadora, Glasgow de 15, mucosa oral hidratada, cuello sin IY, trax con adecuada mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia, campos pulmonares con murmullo vesicular, sin estertores ni sibilancias, abdomen sin datos de irritacin peritoneal, extremidad plvica derecha hipotrmica, ausencia de pulsos distales, pulso popitleo y femoral disminuidos, presencia de necrosis de 2,4 y 5to dedos, resto normal. Paciente programada para ciruga de simpatectoma lumbar derecha y amputacin parcial de pie derecho. EKC con hemibloqueo de rama derecha, labs con hiperglucemia, resto normal. RIESGO CARDIOVASCULAR PREPOPERATORIO GOLDMAN I.
07-03-13 VALORACION PREANESTESICA.
Se valora paciente del sexo femenino de 55aos de edad, programada por el servicio de angiologa para simpatectoma lumbar derecha, para el da de maana a las 07:00. Antecedentes qcos. (+) ciruga de oftalmo. Anestsicos: (+) no tolerada Transfuncionales, alrgicos, hepatitis, alcoholismo, toxicomanas, tabaquismo, preguntados y negados. VIH (-) Enfermedades asociadas: Asma, HAS, ICC NYHA. Tratamiento actual: digoxina, captopril, nitroglicerina, amikacina, ranitidina, cefotaxima, Ketorolaco, enoxaparina. E.F. Se ignora peso, talla y superficie corporal. TA- 100/70mmHg, FC-89x, FR-20x, Temperatura-36gC. Cabeza, cuello, trax y abdomen SDP. Extremidades: MPD con necrobiosis. Predictores de va rea difcil: Mallampati II. ECG: Goldman I-IV segn MI. No tiene tele de trax, Exmenes de laboratorio Hb 11.30, Hto. 34.40, Gpo: O Rh(+), Tp- 16.3, TpT-17.9, plaquetas- 203, Gluc- 266, urea, creatinina y acido rico no reportados. Mejorar tiempos, transfundir PFC. ASAII-RAQ E-II-B. Plan anestsico: la indicada por anestesilogo. Consentimiento anestsico, firmado y aceptado.
08-03-13 08:00hrs NOTA DE EVOLUCION
Femenino de 55 aos de edad, la cual cursa su 2. Da de EIH, con diagnostico de DM2 mas insuficiencia arterial crnica + necrobiosis de 2, 3ero y 5to. Ortejo de pie derecho. Actualmente la paciente refiere dolor en MPD. Actualmente estable, est programada para pasar el da de hoy a procedimiento quirrgico y simpatectoma lumbar derecha. Bajar a quirfano en cuanto se solicite.
08-03-13 NOTA POST-QUIRURGICA.
Dx. Pre-operatorio: insuficiencia arterial crnica MsIs, enfermedad vasos tbiales severa en MPD. Dx. Post-operatorio: lesiones irreversibles de 2,4to y 5to. Dedos pie derecho. Operacin planeada: Simpatectoma lumbar derecha ms amputacin de dedos afectados, pie derecho. Operacin efectuada: la misma.
08-03-13 09:10 HRS. NOTA POST-ANESTSICA.
DX. Insuficiencia arterial y necrosis pie derecho I.Q. simpatectoma lumbar derecha+amputacin de 2, 4to y 5to dedos del pie derecho. Anestesia: Bloqueo mixto L1-L-2, catter epidural ceflico. BPD con aguja touhy #17, con tcnica de pitkin. BSA. Con aguja Whitracre #25 con salida de LCR de caractersticas normales. Ds: Ropivacaina 15mg, Latencia- 5minutos, Analgesia: excelente, Toxicidad: nula, Mantenimiento: 02 2 Ltsx en puntas nasales, Monitorizacin: tipo 1, TA: 90/60mmHg, FC: 80x, Sat02: 100%, Medicamentos adyuvantes: Midazolam 1.5mg IV, Fentanilo 50mcg IV, Efedrina 5mg IV. Soluciones: hartman: 600ml, Balance hdrico: (+) 16ml, sin complicaciones se termina la IQ, se retira el catter epidural completo, pasa a recuperacin con aldrete de 11, dextrostix 259mg/dl, se administra insulina 8u IV, dextrostix- 187 mg/dl 09:10hrs.
09-03-13 07:30HRS EVOLUCIN.
Fem. De 55 aos, la cual cursa con 3 das de EIH con Dx. De DM2 mas insuficiencia arterial crnica, necrobiosis del 2,4to y 5to. Ortejos de MPD. Refiere dolor moderado en sitios de heridas, signos vitales estables, tolera adecuadamente va oral. EF. Dirigida, presenta herida limpia, sin datos de proceso infeccioso, no salida de material purulento, continua en el servicio, con curaciones diarias y antibioticoterapia.
10-03-13 08:00 HRS. EVOLUCION CIRUGIA GENERAL TURNO MATUTINO.
Femenino de 55 aos de edad con 3 das d EIH con Dx. De ingreso de necrobiosis diabtica en ortejo derechos 2,4t 5to. P.O. de amputacin de los mismos. Actualmente la Pte. Se encuentra tranquila no refiere dolor, ni molestias, se encuentra reactiva, hidratada, con CsPs bien ventilados y precordio estable, abdomen sin alarma y ruidos peristlticos normales. DX. P.O simpatectoma lumbar y amputacin de ortejo 2,4to y 5to por insuficiencia arterial crnica. Plan: Tratamiento mdico farmacolgico y continua con curacin diaria de la herida.
11-03-13 07:00 HRS. NOTA DE EVOLUCION
Paciente femenino de 55 aos de edad, la cual cuenta con su 4to da de EIH, con Dx. De DM2 mas insuficiencia arterial crnica mas P.O de simpatectoma lumbar derecha ms amputacin de 2,4to y 5to ortejo de MPD, actualmente la paciente refiere dolor de leve a moderada intensidad en herida quirrgica, niega otra sintomatologa de importancia. Pte. Consiente , cooperadora, con SV normales, cardiorespiratorio sin datos patolgicos, abdomen plano, blando depresible sin dolor ni masas, extremidades MPD con herida quirrgica limpia sin embargo presenta pequeas reas desvitalizadas por lo cual se hace lavado exhaustivo y de ser necesario se realizara debridacion, no hay olor ftido. Se continua con antimicrobiano y lavados continuos. Nota: se solicita valoracin Angiologa.
12-03-13 08:00 HRS. NOTA DE EVOLUCION CIRUGIA GENERAL.
Femenino de 55aos de edad. P.O. de amputacin de 20,4to y 5to ortejo derechos+simpatectoma lumbar derecha. La paciente se encuentra tranquila, no refiere dolor en zona implicada, tolera V.O, consiente, orientada, mucosa oral hidratada, CsPs bien ventilados, abdomen sin alarma, pie derecho con evolucin trpida, ortejo tercero isqumico, herida con datos de pobre irrigacin, pulsos pedios disminuidos. La herida no despide fetidez aunque su perfusin no es satisfactoria. DX:. Insuficiencia arterial crnica+P.O. simpatectoma lumbar derecha.
13-03-13 08:00 hrs. NOTA DE EVOLUCION DE CIRUGIA GENERAL
Femenino de 55 aos de edad con Dx. De insuficiencia arterial crnica que fue intervenida quirrgicamente y se realizo amputacin de 20,4to y 5to ortejo de MPD + simpatectoma lumbar derecha. Actualmente la Pte. Se encuentra tolerando V.O. y sus emuntorios se encuentran al corriente, la paciente refiere dolor de miembro en cuestin tolerable. Activa, reactiva, con mecnica pulmonar normal, precordio quieto, abdomen sin datos de alarma, herida en zona de intervencin quirrgica con leve exudado serohematico, discreta isquemia en ortejo tercero del pie, aunque contina siendo irrigado, pulsos distales disminuidos. Dx.. Insuficiencia arterial crnica, necrosis 2,4to y 5to dedos derechos, P.O de simpatectoma lumbar derecha.
14-03-13 VALORACION DE ANGIOLOGIA
Incremento de isquemia en pie derecho, condiciones generales estables, se solicita tiempo quirrgico para subir nivel de amputacin. Dx. enfermedad vasos tbiales severa MPD. Plan. Amputacin infracondilea MPD.
15-03-13 8.00hrs VALARORACION PREANESTESICA
Se valora en UCPA (Por no traer valoracin pre-anestsica (a pesar de ser una IQ programada) paciente del sexo femenino de 55 aos con Dx. Insuficiencia arterial severa, DM2, ICC, Necrobiosis con antecedentes de importancia para la anestesia ya mencionados en notas anteriores programada para IQ Amputacin infracondilea MPD se revisa expediente se encuentra sin exmenes de laboratorio posteriores a la simpatectoma realizada el 8- 03-13, Por la premura del tiempo se pide un control de tiempos de coagulacin los cuales son reportados por laboratorio a las 9.28hrs TP19.3, Actividad 49.5% TTPA 29.7 Fibringeno 821.4, INR 1.5, Control TP12.8 Control TTP 30.0 Se pasan 2 unidades de PFC se pasa a quirfano y se maneja con AGB por los problemas de coagulacin. Con ASA III
15-03-13 13:30 hrs. NOTA POST-OPERATORIA
Dx. Preoperatorio: insuficiencia arterial severa Dx. Post-operatorio. El mismo. Ciruga proyectada: Amputacin infracondilea MPD Ciruga realizada: Amputacin supracondilea MPD. Complicaciones: Terminado el procedimiento quirrgico la paciente presenta paro cardiorespiratorio. Se inician maniobras de reanimacin, soporte vital avanzada y la paciente revierte.
15-03-13 14:00 hrs. NOTA POST-ANESTESICA.
Dx. Insuficiencia arterial de MPD.- lesin irreversible MPD, DM2. de larga evolucin. IQ. Amputacin supracondilea MPD. ANESTESIA GENERAL BALANCEADA. Previa transfusin de 2 paquetes de PFC pasa a quirfano con ASA III, exmenes de laboratorio 08-03-13 anterior a simpatectoma Hb-11.30, HTO-34.40, Tiempos alargados, concentracin 49% Pre-induccin, midazolam 1mg, Narcosis basal- Fentanilo 150mcg, Relajante muscular- vecuronio 4mg, Induccin- propofol 120mg, intubacin al primer intento con S.E.T 7 con globo 2cc de aire mediante laringoscopia directa con laringoscopio curvo hoja 3, mantenimiento oxigeno 2ltsx, desflorano 8vol. %, ventilacin mecnica-controlada. VT-400ml, FR- 10x, SpO2-100%, CO2-32%, Balance, ver registro de anestesia. Se mantiene hemodinamicamente estable, monitoreo tipo 1, TA- 110/70mmHg, FC-80x, SP02-100%, termina IQ, la paciente presenta bradicardia, FC 37x, TA-100/60, se pasa un gramo de adrenalina endotraqueal, un gramo de atropina IV, masaje cardiaco por cirujano, sube FC a 146x, TA-148/88, SPO2-100%, se pide valoracin por medicina interna y pasa a UCI intubada, con aldrete no valorable.
15-03-13 13:20hrs UCI/MEDICINA INTERNA. Enterada del evento, paciente en estado post-paro, amerita vigilancia en la UCI y valorar apoyo ventilatorio. Sube a UCI.
15-03-13 14.15hr NOTA DE INGRESO A UCI. Paciente femenino de 55 aos la cual se ingresa con Dx. De insuficiencia arterial perifrica, Post-RCP a descartar IAM. DM2 se desconoce tratamiento, insuficiencia arterial perifrica, PO de simpatectoma hace una semana, el da de hoy amputacin supracondilea. El da de hoy se intervino quirrgicamente bajo anestesia general, al trmino de la ciruga, en fase de reversin de efectos anestsicos la paciente inicia con bradicardia y depresin respiratoria cayendo posteriormente en paro cardiorespiratorio por o que se dan maniobras de RCP avanzado. Obteniendo respuesta presentando respiracin irregular por lo que se decide mantenerlo bajo AMV en AC FiO 100% adecuada ventilacin. RsCs con taquicardia. Abdomen blando depresible sin resistencia muscular, extremidades torcicas integras, plvicas con disminucin de pulsos, derecha con amputacin supracondilea. Resto sin alteraciones. No cuenta con estudios de laboratorio recientes. Por lo que se solicitan. Paciente grave se informo a familiar. (Manejo conjunto con el servicio de ciruga)
16-03-13 09:07 hrs. NOTA DE EVOLUCION DE TERAPIA INTENSIVA ADULTOS.
Enterados del caso, fem de 55 aos de edad, portadora de DM de larga evolucin, con micro y macro angiopatia secundaria, que condicionaron insuficiencia arterial, que requiri amputacin supracondilea derecha, teniendo como complicacin trans-operatoria evento de paro cardiorespiratorio, realizando RCP aproximadamente de 15 minutos, actualmente se encuentra: Neurolgico: apertura palpebral espontanea, pareciera entender rdenes, combativa. Cardiovascular: mantiene cifras tensinales dentro de parmetros aceptables, taquicardia hasta 100 lpm. En el monitor no se observan alteraciones elctricas. No hay datos de FVI, no ha requerido de apoyo de aminas vaso activas. Respiratorio: CsPs limpios bien ventilados, sin agregados, oro intubacin, conectada a ventilador de volumen en A/C, se modifico el modo ventilatorio a SIMV, no tolero el CPAP por pobre esfuerzo inspiratorio. Digestivo: abdomen con peristalsis presente, contina en ayuno. Renal: en anuria desde su ingreso, por lo que se indica colocacin de sonda Foley. Hidro-metabolico: Na-143, K-3.27, Cl-110.20. He mato-infeccioso: Afebril, leucocitos normales. Extremidades: MPD con vendaje, se solicita re-valoracin por ciruga general. ANALISIS: paciente grave, en estado pos paro, cardiorespiratorio, se inicio protocolo de destete ventilatorio, sin embargo tiene pobre esfuerzo ventilatorio por lo que se deja en IMV, paciente con pobre reserva rgano funcional, secundario a enfermedades crnico degenerativas. Pronstico: reservado a evolucin clnica, con elevado porcentaje de morbi-mortalidad.
16-03-13 13:30 hrs. NOTA DE EVOLUCION DE CIRUGIA GENERAL
Enterado de caso, fem. De 55 aos con antecedentes previamente comentados, cursa pos-operatorio mediato de amputacin supracondilea de MPD, presento como complicacin paro cardio-respiratorio, por lo que ingreso a UCI. Condiciones por aparatos y sistemas ya descritos ampliamente. Se encuentra consciente, reactiva, oro intubada y con apoyo mecnico ventilatorio. Trax con adecuada transmisin de ruidos respiratorio, abdomen sin alteraciones. Mun de MPD con vendaje, se descubre y se aprecian mnimo sangrado residual, sin datos de hematoma ni necrosis, se cambian gasas y apsitos. Grave por complicacin agregada. Pronstico reservado.
16-03-13 21:40 hrs. NOTA DE EVOLUCION UCI
Paciente femenino de 55 aos de de edad. Dx. Insuficiencia arterial perifrica. PO amputacin supracondilea derecha, DM descontrolada. En su segundo da de EIH en UCI por paro cardiorespiratorio al trmino de la intervencin quirrgica. Encontrndose despierta, con apoyo ventilatorio en A/C con saturacin adecuada. SV: TA 90/60mmHg FC-105x FR-15x T-37gC Neurolgicos: apertura palpebral espontanea, entiende ordenes Cs normales. Renal: diuresis en el turno vespertino de 450cc con ingresos de 1500, balance + 1050cc, pero con mejora en comparacin en los turnos anteriores que se encontraba en anuria. Hematolgico: con Bh del da de hoy hb 9.00 hto-27.0, leucos 8.2. QS- alteracin bioqumica con hiperglucemia, con tendencia a la hiperazoemia, urea de 82, Crea srica de 1.7, amerita apoyo de EIAR.
16-03-13 23:30 NOTA AGREGADA.
Se encuentra paciente poco inquieta, con resistencia al tubo oro traqueal, se ausculta campos pulmonares, ventilados del lado derecho, sin ventilacin el izquierdo, por encontrarse tubo endotraqueal en bronquio derecho, por lo que se moviliza 5 cm aproximadamente hacia el exterior. Con ventilacin adecuada posterior, no se tiene registro de saturacin de O2 ya que no se cuenta con oximetro de pulsos, solicitndole a personal de enfermera siendo necesario para ajustar parmetros ventilatorios, modo SIMV. Se administra 10mg de midazolam IV DU, se vigilara paciente, si continua con resistencia e inquietud se valorara continuar con el mismo (midazolam 5mg IV PRN)
17-03-13 10:20 hrs. NOTA DE EVOLUCION DE TERAPIA INTENSIVA ADULTOS.
Enterado del caso de la evolucin, encuentro a la paciente: Neurolgico: Apertura palpebral espontanea, moviliza las cuatro extremidades. Cardiovascular: Mantiene cifras tensinales dentro de parmetros normales, sin requerir aminas. Respiratorio: CsPs bien ventilados, sin agregados, mejoro esfuerzo respiratorio, por lo que se modifica CPAP, tolerando adecuadamente, realizando en promedio 16 respiraciones por minuto. Y volmenes corrientes superiores a 350, la DGSA con pH-7.38, PcO2-22, Po2 146, HC03-13.2, EB-12.4. Digestivo: abdomen con peristalsis presente, contina en ayuno. Renal: urea 68, creatinina 1.4, BUN-32. Hidro-metabolico: Glucosa 224, Na-143.6, K-3.27, Cl-110.2 Hemato-infeccioso: Afebril, leucocitos normales. Extremidades: MPD con vendaje. Anlisis: Paciente grave, continua con soporte ventilatorio. Pronstico: reservado a evolucin clnica, con elevado riesgo de morbi- mortalidad.
17-03-13 22:15hrs. NOTA DE EVOLUCION UCI NOCTURNO.
Paciente femenino de 55 aos de edad, la cual se encuentra con Dx. De encefalopata anoxico isqumica, PO amputacin supracondilea derecha. Actualmente se encuentra ya extubada, tolerando adecuadamente; en estos momentos con mascarilla facial, saturando al 95%, no datos de dificultad respiratoria, consiente, desorientada, CP sin datos de patologa agregada, abdomen sin datos de patologa, extremidades torcicas integras, plvicas amputacin supracondilea derecha con hxqx limpia bien afrontada, izquierda con cambio de coloracin de primer ortejo, pulsos pedio tibial ausentes, extremidad fra. Pte. Grave, pronstico reservado a evolucin, plan: continuamos mismo manejo.
18-03-13 10:00 hrs. NOTA DE EVOLUCION UCIA.
Paciente con diagnsticos ya establecidos, encefalopatas anoxo-isquemicas secundaria a parada Cardio-respiratoria, actualmente se encuentra: Neurolgico: Consiente, desorientada, verborreica. Cardiovascular: RsCs taquicardicos, cifras tensinales dentro de parmetros aceptables, sin aminas, se agrega digoxina a manejo actual. Respiratorio: Con automatismo ventilatorio, no datos de dificultad respiratoria. Digestivo: Mucosa oral regularmente hidratada, peristalsis presente, se inicia dieta. Renal: Uresis presente, forzada con diurticos, flujos bajos. Hidro-metabolico: Hiperglucemia a 179 por dextrostix. Hemato-infeccioso: Afebril, se termino esquema de antibitico a base de ceftriaxona y metronidazol, se deja ciprofloxacino. Extremidades: moviliza las tres extremidades. Hxqx sin datos de infeccin. El MPI ya tambin con compromiso vascular, por lo que tendr que valorarla angiologa Anlisis: Pte. Con evolucin hacia la estabilizacin, por lo que se decide egresar de la unidad para continuar manejo en piso de MI, ante falta de espacio disponible y C.gral y traumatologa. Plan: ya comentado en anlisis. Pronstico: Malo para la funcin y reservado para la vida.
18-03-13 16hrs. La familiar solicita egreso de la unidad por lo que se le otorga alta por mximo beneficio, ante pobre reserva rgano funcional y compromiso vascular en MPD.
Resumen de alta: 18-03-13 Paciente de femenino de 55 aos de edad, con Dx. De encefalopata anoxico-isqumica y PO amputacin supracondilea derecha, con pronstico reservado. Actualmente orientada, verborreica, con taquicardia, sin datos de dificultad respiratoria, normoperistalsis, Uresis forzada por diurticos, extremidades que conservan sensibilidad y movimientos sin datos de infeccin: el MPI ya presenta datos de insuficiencia arterial. El familiar solicita alta por mximo beneficio, se le ha explicado el riesgo y condiciones de la misma y las han aceptado.
La diabetes mellitus es la enfermedad metablica que con mayor frecuencia enfrenta el anestesilogo. Cerca de 50% en algn momento de su vida sern sometidos a un procedimiento quirrgico. 75% lo har despus de los 50 aos de edad. Ateroescleroesclesis y neuropata autonmica oculta, riesgo quirrgico.
Aspectos que deben tomarse en cuenta en pacientes diabticos. * Hiperglucemia la acidosis la hipoglucemia las alteraciones hidroelectroliticas las complicaciones vasculares renales neurolgicas As como la predisposicin para presentar infecciones.
El paciente diabtico puede someterse a todo tipo de IQ y a planes anestsicos.
Todo paciente diabtico que va hacer sometido alguna intervencin quirrgica debe llevar a un control metablico adecuado.
La glucemia en ayuno por debajo de 140mg/dl Para propsitos de una programacin se considera suficiente un glucemia menor de 200mg/dl.
En la valoracin preoperatoria del paciente diabtico. Es importante vigilar los siguientes aspectos: El metablico El cardiovascular El infeccioso Paciente diabtico de alto riesgo. La circulacin coronaria Pacientes diabticos con obesidad y tabaquismo. Eventos tromboticos Paciente diabtico nefropata.
PACIENTE DIABTICO CON TRATAMIENTO A BASE DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES.
Suspender entre 12 y 60 horas antes de la ciruga iniciando manejo de acuerdo al esquema de insulina de accin rpida. AGENTE DOSIS DIARIA(MG) NUMERO DE DOSIS DIARIA DURACION EFECTO HIPOGLUCEMICO hrs Cetohexamida 250-500 1-2 12-18 Clorpropamida 100-500 1 60 Tolbutamida 500-3000 2-3 6-12 Glibenclamida 1.25-20 1-2 24 Glipicida 2.5-40 1-2 24 Troglitazona 200-600 1-2 12 ESQUEMA PARA ADMINISTRAR IAR DE ACUERDO CON CINTA REACTIVA: ESQUEMA DE IAR EN INFUSIN CONTINUA 176-200=4u 201-250=6u 251-300=8u >300 = 10u
225ml de solucin salina al 9%+25unidades de insulina de accin rpida a razn de 25mL/he Paciente diabtico a base de tratamiento oral. Urgencia.
PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO POST-OPERATORIO Suspender hipolgucemiantes orales. Glucemia, Na y K. Administrar insulina rpida SC de acuerdo con el esquema.(*) Glucemia capilar cada 2 horas. Administrar insulina rpida SC de acuerdo con el esquema (*) Soluciones isotnicas. Glucemia, Na y K inmediatos. Glucemia capilar cada 6 hrs; administrar insulina rpida SC de acuerdo con el esquema.(*) Con dieta: glucemia capilar pre-prandial Reiniciar hipoglucemiantes un da antes del egreso. Paciente diabtico a base de tratamiento oral. Cx. Electiva menor.
Determinacin de Bh, Qs. Na y K sricos, tiempo de protrombina y tromboplastina, ECG y tele de trax.
Tratar de mantener la glucemia menor de 200mg/dl en ayuno.
Suspender hipoglucemiante oral 12 horas antes de la ciruga, en caso de utilizar clorpropamida 24hrs previas.
Utilizar soluciones isotnicas, por ejemplo. (sol. Salina 0.9% o mixta)
Reiniciar dieta para diabticos e hipoglucemiantes en cuanto tolere la va oral.
Durante los tres periodos se debe vigilar la FC, la TA y se debe realizar glucemia capilar, en caso de encontrar un dextrostix por arriba de 250mg/dl, se deber aplicar insulina de accin rpida de acuerdo al esquema.
Paciente diabtico a base de tratamiento oral. Cx. Electiva mayor.
RECOMENDACIONES PRE- OPERATORIAS RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIAS RECOMENDACIONES POST- OPERATORIAS Hospitalizar al Pte. 24hrs horas antes de la ciruga. Considerar reducir la dosis en pacientes con nefropata y en aquellos que no ha utilizado insulina previamente.
Si es mayor de 300mg/dl, determinar glucosa srica y continuar control.
Suspender hipoglucemiante oral de acuerdo a la duracin de su efecto.
Administrar insulina de accin rpida pre-prandial de acuerdo al esquema. (*)
Utilizar soluciones isotnicas (sol. Fisiolgica al 09% o mixta) Realizar glucemia capilar cada hora y administrar insulina de accin rpida de acuerdo al esquema.(*)
Determinar gluc. Na-K sricos en el periodo postoperatorio inmediato.
Medir glucemia capilar cada seis hrs y administrar insulina rpida de acuerdo a esquema.(*)
Iniciar la dieta en cuanto tolere la va oral.
24 hrs antes del egreso, reiniciar hipoglucemiante a dosis habitual y suspender la insulina.
Paciente diabtico con tratamiento a base de insulina accin intermedia. Cx. De urgencia. PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO POSTOPERATORIO
Glucemia Na y K. Insulina rpida SC de acuerdo con esquema (*)
Soluciones isotnicas. Glucemia capilar cada 2 hrs.
Administrar IAR SC de acuerdo con el esquema.(*)
Glucemia, Na y K inmediatos.
Administrar IAR SC de acuerdo con el esquema. Con dieta: glucemia capilar pre-prandial.
Reiniciar Insulina intermedia a dosis habitual un da antes del egreso. Paciente diabtico con tratamiento a base de insulina accin intermedia. Cx. Electiva menor. RECOMENDACIONES PRE-OPERATORIAS. RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIAS RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS En los diabticos tipo 1 se sugiere administrar en el horario habitual la mitad de la dosis intermedia por va SC.
En los diabticos tipo 2 de complexin delgada con historia de cetosis se requerir de 1/3 o 1/2 de la dosis por vis SC en el horario acostumbrado.
Mientras que en los diabticos tipo 2 obesos, sin tendencia a la cetosis y cuyo uso de insulina obedezca solamente la falla secundaria a hipoglucemiantes, se podra prescindir de la insulina intermedia y manejar con insulina rpida de acuerdo al esquema de dextrostix.(*)
Utilizar soluciones isotnicas ( mixta o salina al 0.9%)
Realizar glucemia capilar cada hora y administrar insulina de accin rpida de acuerdo al esquema.(*) Determinacin de glucemia capilar en el periodo post-operatorio inmediato, en caso de ser mayor de 200mg/dl administrar insulina de accin rpida de acuerdo al esquema.(*)
Reinstalar la dieta cuando tolere va oral.
Si el paciente utiliza insulina intermedia vespertina, administrar su dosis habitual siempre y cuando haya iniciado la dieta. Paciente diabtico con tratamiento a base de insulina accin intermedia. Cx. Electiva mayor. RECOMENDACIONES PRE-OPERATORIAS. RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIAS RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS.
Hospitalizar al paciente 24hrs antes de la ciruga.
En caso de utilizar insulina intermedia vespertina aplicar su dosis habitual la noche anterior.
Si se trata de ayunos prolongados se debe suspender la insulina intermedia e iniciar la administracin de insulina rpida de acuerdo al esquema.(*)
Utilizar soluciones isotnicas
Medir la glucemia capilar cada hora y administrar IAR SC de acuerdo a esquema.(*)
Si el paciente se encuentra hipoperfundido, administrar IAR en infusin continua. Determinar gluc, Na y K sricos en el post-operatorio inmediato.
Utilizar IAR SC cada 6 horas, de acuerdo con el esquema.(*)
Reiniciar la dieta en cuanto tolere la va oral y continuar con el EIAR pre-prandial.
24 horas antes del egreso administrar insulina intermedia SC en la dosis habitual y ajustar de acuerdo a controles de glucemia.
En caso de ayuno prolongado, continuar con soluciones mixtas para evitar cetosis. PACIENTE DIABETICO CON TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE A BASE DE DIETAS, EN CX. DE URGENCIA Y ELECTIVA. PRE-OPERATORIO TRANSOPERATORIO POST-OPERATORIO Glucemia: si es mayor de 200 mg/dl, administrar IAR SC de acuerdo con el esquema.(*) Soluciones isotnicas
Glucemia capilar.
Insulina rpida SC de acuerdo con el esquema.(*) Glucemia si es mayor de 200mg/dl, administrar IAR SC de acuerdo con el esquema.(*)
Cuando se tolere V.O, glucemia capilar de acuerdo con el esquema.(*) PTE. EN DESCONTROL SEVERO DE LA DIABETES.
1.- Determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio sricos, GA y cetonas en orina.
2.- Determinacin de osmolaridad srica.
3.- Considerar colocacin de catter central y sonda de Foley.
4.- Hidratar de acuerdo a requerimientos.
5.- Insulina de AR en infusin continua a razn de 1-2unidades/hora, hasta alcanzar una glucemia de 250mg/dl. Posteriormente continuar con insulina rpida a requerimientos de acuerdo al esquema.(*)
6.- Corregir cualquier trastorno electroltico.
7.- Corregir factores desencadenantes de descontrol.
8.- En caso de acidosis metablica severa (pH menor de 7.0 y HCO3 menor de 6mEq/L) valorar uso de bicarbonato de sodio.
CLASIFICACIN DE WAGNER
Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropata y deformidades seas pie de riesgo. Caracterstica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas.
Grado 1: lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis superficial. Caracterstica : Destruccin del espesor total de la piel.
Grado 2: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con ausencia de osteomielitis. Caractersticas: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, absceso, con secrecin y mal olor. Caracterstica: Extensa, profunda, secrecin y mal olor.
GRADO 4: GANGRENA NECROTIZANTE LIMITADA A UNA PARTE DEL PIE (DIGITAL, ANTEPIE, TALN). CARACTERSTICA: NECROSIS DE PARTE DEL PIE
Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistmicos. Caracterstica: Todo el pie afectado, efectos sistmicos. Pie diabtico sptico, se considera una emergencia mdico quirrgica.
NYHA
CLASE I PACIENTES SIN LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA NORMAL
Clase II Pacientes con ligera limitacin de la actividad fsica.
Clase III Pacientes con acusada limitacin de la actividad fsica; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas.
Clase IV Pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca en reposo. INSUFICIENCIA ARTERIAL. Es la obstruccin de los vasos que llevan la sangre oxigenada a alguna parte del cuerpo, que ocasiona disminucin del aporte de oxigeno y nutrientes.
LA SIMPATECTOMA LUMBAR. Es una tcnica de ciruga vascular que se practica con el propsito de eliminar el dolor isqumico en reposo, curar una ulcera o focalizar una gangrena y as salvar una extremidad a la que no es posible realizar ciruga vascular reconstructiva.