CRITERIOS DE SELECCIN

Y EVALUACIN FRMACOS
EMPLEADOS EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sara Bordes Galvn
Alberto Dez Montiel
Patricio Gonzlez Pizarro
Jacobo Trbol Lpez
Esquema general:
1. Generalidades dolor y su tto.
2. Ej de dolor agudo: dolor postoperatorio.
3. Ej de dolor crnico: oncolgico.
4. A pensar!!!: caso clnico.
1 PARTE:
GENERALIDA-
DES DOLOR Y
SU TTO:
Jacobo
Trbol Lpez
Esquema:


Por qu el dolor?
Definiciones y clasificacin.
Principios generales de analgesia.
Recursos teraputicos.
POR QU EL DOLOR?
Por qu el dolor?:
Uno de los principales MC.
Se cree que podremos controlar 90%!!
Es muy agradecido!!
Sin embargo, inadecuado manejo:
Conocimiento insuficiente eval y ttoFacultad!
Poca investigacin de calidad.
Preocupacin exagerada efs sec y adiccin.
Centrarse demasiado en dg y tto enf de base
infravalorando el tto sintomtico.
DEFINICIONES Y
CLASIFICACIN:
Definiciones:
OMS: experiencia sensorial y emocional
desagradable originada por una lesin o
alteracin funcional de tjs.



Dolor total: s/t para dolor crnico
dolor+probls derivados ttos+aspectos
psicolgicos+probls socioeconmicos.
Clasificacin del dolor:
Segn 3 criterios.
Categoras no excluyentes.
Origen Evolucin: Mecanismo:

Oncolgico


No
oncolgico

Agudo


Crnico
Somtico
Neuroptico
Psicgeno
Valoracin 1: Introduccin:
A diferencia de otras variables no mtodo
objetivo y directo. 3 tipos:

1.Informes subjetivos de dolor.
2.Mediciones de conducta dolorosa.
3. Correlaciones fisiolgicas.


Val 2: informes subjetivos 1:
Los ms usados. Se basan en la intensidad:
Escala descriptiva simple: verbales, 4, 5 o
ms categoras. Comparar con anlogas del alivio
producido.
Variante: segn necesidad de analgsicos (sin
dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor
que requiere analgesia).
Escala visual analgica (EVA): lnea recta,
habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN
DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo.
Anota en la lnea el grado que percibe.
Vara en el tiempo mediciones a horarios fijos
marcando diferencia inicial-medida para sumarlas
y obtener puntuacin de 24 horas: (SPID= score
pain intensity difference).
Val.3: informes subjetivos 2:
Cuestionario de dolor de McGill
(CDM). 3 dimensiones dolor:
sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o
punzante)
afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante,
agotador o cegador)
cognitiva (intensidad del dolor).


Diseado para medirlas:
cerca de 100 palabras que describen el dolor,
agrupadas en las 3 categoras y una cuarta
miscelnea.
El paciente marca los que describen su dolor,
recibiendo una puntuacin en cada uno; se
suman.
Valoracin 4: ver conductas:
especialmente para dolor crnico.

Los ms utilizados valoran act diaria:
laboral, sueo, sexual y alimentacin.

Destacan signos de dolor (gemido, ),
limitacin funcional, cambios nimo y
relaciones personales.

Valoracin 5: correlaciones FS:
Medicin de un proceso fisiolgico que
participara en el dolor.

Se han usado EMG, ENG, ndices
autonmicos (FC, PA, T, conductancia de
la piel), potenciales evocados y otros.

Resultados insatisfactorios investigacin.

PRINCIPIOS GENERALES
DE ANALGESIA:
1. Evitable: no aceptable por tto insuf o incorrecto.
2. Conocimiento analgsicos por todos.
3. Tto individualizado (percepcin desigual). Fiarse!!!
4. Preferible oral o transdrmica.
5. Establecer pauta, evitar admon a demanda. Ej
nunca Nolotil si precisa.
6. Prescribir analgsicos de rescate.
7. Evitar asociaciones:
1. No 2 del mismo grupo.
2. No agonista opiceo parcial o agonista-
antagonista con puro.
3. S de grupos diferentes, por ej AINE+opioide.
8. Tratar ansiedad y el insomnio asociados.
9. Profilaxis y tto efectos secundarios.
10. Adiccin a opiceos es casi inexistente en este
uso y los efectos secundarios son frecuentes pero
leves.
ESTRATEGIAS
TERAPUTICAS:
Planteamiento general:
Tto etiolgico.
Analgsicos.
Coadyuvantes.
Bloqueos
nerviosos.
Mtodos fsicos.
Psicolgicos.
NeuroQx.
Tto etiolgico:
Sera el ideal.
Mdico-quirrgico.
Desde inicio procedimientos dg hasta dg
de certeza pasa un tiempo, muchas veces
largo tratar el dolor como sntoma.
Analgsicos: escalera de la OMS:
--
++
DOLOR
LEVE
MODERADO
GRAVE
ANO
ANO/OP
<+/-
coady
OP > +/-
coadyuv
CLAVE:
-ANO: Analgsicos no opiceos: AAS,
paracetamol, AINEs.
-OP<: Opiodes menores: codena,
dihidrocodena, tramadol,
-OP>: Opioides mayores: morfina,
metadona, fentanilo,
ANO: AAS, paraceta, AINEs:


Eleccin leve y moderado.

Para elegir entre ellos considerar:
comorbilidad y efectos secundarios

No dependencia ni tolerancia.

Techo teraputico.
OP <: opioides menores:
Dolor moderado.

Principal efecto secundario: estreimiento,
prevenido y tratado con dieta y laxantes.

OP >: Opioides mayores:
los ms potentes EVA 7-8. Anestesista!!
Pese a mltiples tipos, los ms usados son
realmente morfina y fentanilo.
tiles para tto de base y de rescate con
dispositivos de liberacin continua programados
para dosis previamente calculada (apretando un
botn): PCA ( analgesia controlada por el
paciente).
Dependencia fsica puede aparecer en tto
prolongados y dosis altas. Prevenir dosis y
intervalos de admon.

OP >: Opioides mayores:

tolerancia tarda meses si aparece.

morfina no techo teraputico.

Efectos secundarios:
depresin respiratoria. Se antagoniza con
naloxona que a dosis bajas no afecta a la
analgesia.
Ttos coadyuvantes:
en casos concretos para:
Potenciar.
efs adversos
Tto sntomas acompaantes dolor crnico.
de analgsicos
Otros tratamientos:
Bloqueos nerviosos.
Fsicos: FST, electroestimulacin
(TENS), Acupuntura, RT paliativa.
Psicolgicos: relajacin, hipnosis.
NeQX: proceds ablativos y estimulantes.

TRATAMIENTO DEL
DOLOR AGUDO
Dolor postoperatorio
Declogo del dolor
1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos. analgsicos.
Muchos pacientes reciben un tto insuficiente.
2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tb. una
respuesta ms o menos favorable. Individualizacin.
3.- Los sedantes (depresores del SNC como las benzodiacepinas o
los neurolpticos) nunca son sustitutos de los analgsicos.
Con su administracin el paciente puede estar ms sedado o
adormecido, pero no deja de tener dolor.
4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgsicos por VO. I no,
IM o IV.
5.- La eficacia del analgsico es mayor cuando se administra para
prevenir la aparicin de un dolor esperable, y menor
cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.


6.- As, el mejor efecto analgsico se obtiene utilizando los fcos. en
dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta
de analgsicos si dolor, o si precisa (a demanda), aumenta la
angustia del enfermo y las necesidades de analgsicos.
7.- Generalmente se suele sobreestimar la duracin de los
efectos analgsicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, duracin de
analgesia 4-6h).
8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen mltiple, los analgsicos
se utilizarn aislados, no asociados entre ellos.
9.- Los opiceos se deben emplear en F(x) del origen y la
intensidad del dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El
uso de opiceos suele necesitar la administracin simultnea de
laxantes y a veces antiemticos.
10.- La adiccin a opiceos no es tan frecuente como se
presupone. En gral., es inversamente proporcional a la intensidad
del dolor y en ningn caso aparece con ttos de menos de una
semana de duracin.
PRINCIPIOS
Mayor eficaciadolor esperable
Pauta establecida (dosis e intervalos
fijos)
Primeras 72 horas
Analgsico de rescate
PRIMERAS 72 HORAS
PRIMERAS 72 HORAS
Inmediatamente tras ciruga
Diferenciamos:
- Dolor grave
- Dolor moderado y leve

Dolor grave Dolor
moderado y
leve

Tipo de
ciruga
Torcica,
cardiovascular,
abdominal alta,
ortopedia
grandes
articulaciones,
urolgica,
Ciruga menor,
abdominal
baja,
ginecolgica,
traumatologa
gral, ORL,
maxilofacial,
PRIMERAS 72 HORAS
DOLOR GRAVE:
+ PCA: determinados pacientes (anestesista)
+ AGONISTAS OPICEOS PUROS (morfina,
meperidina y fentanilo), pauta fija cada 4 horas, +
AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco), pauta fija,
IV.
+ Si contina gradualmente la dosis de
morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h.
+ Si contina qu hacemos?
PRIMERAS 72 HORAS
DOLOR MODERADO-LEVE:
+ MODERADO: (IV o VO)
- AINES o PARACETAMOL pauta fija +
opiceo como rescate.
+ LEVE: (VO)
- AINES o PARACETAMOL pauta fija
A PARTIR DE LAS 72
HORAS
A PARTIR DE LAS 72 HORAS
necesidades (pauta DESCENDENTE)
VO
progresivo de los intervalos adm.
5 da analgsicos a demanda
SITUACIONES
ESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES
> 70: susceptibilidad a efectos depresores centrales
dosis reducidas.
riesgo de patologa GI mejor paracetamol o metamizol.
Si riesgo de depresin respiratoria grave (asmticos, EPOC,
FQ)opiceo menor o por va espinal; morfina con
incrementos de dosis prudentes y vigilancia F(x) resp.
Insuficiencia heptica graveencefalopata heptica por
opiceos-hepatopata por paracetamol.
AO y heparina no AAS (paracetamol, metronidazol,)
Hipersensibilidad a AINES paracetamol, opiceos,
IR evitar AINES.

TRATAMIENTO DEL
DOLOR CRNICO
PREMISAS

El dolor crnico es difcil de
diagnosticar; el intento tradicional de
investigar una enfermedad orgnica oculta
suele ser infructuoso.

El paciente con dolor crnico a
menudo est emocionalmente
angustiado; la evaluacin psicolgica y
los procedimientos teraputicos dirigidos al
dolor como emocin suelen ser tiles.
FACTORES QUE GENERAN-PERPETAN
EL DOLOR CRNICO
Enfermedad caractersticamente
dolorosa e incurable en el momento
actual: cncer, artritis, jaqueca, fibromialgia,
neuropata diabtica.

Factores de cronicidad que se inician
con la enfermedad y perduran una
vez curada sta: lesiones de nervios
sensitivos, contracciones musculares reflejas
dolorosas.

Procesos psicolgicos que pueden
agudizar o incluso originar el dolor.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR
CRNICO
Pistas de que el dolor crnico de un
paciente pueda estar favorecido por
algn trastorno emocional importante
Dolores en mltiples puntos del cuerpo no
relacionados entre s.
Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia
o adolescencia.
Dolor que se inicia simultneamente a un
trastorno emocional, como la prdida del cnyuge
o uno de los padres.
Antecedentes de abusos fsicos o sexuales.
Consumo de sustancias txicas.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR
CRNICO
Exploracin fsica
Explorar la sensibilidad profunda al dolor para
determinar su localizacin:
Msculo
Estructuras ligamentosas
Articulacin
Identificar el tipo de dolor:
Dolor miofascial crnico (puntos desencadenantes del
dolor muy localizados)
Dolor neuroptico (hipoestesia, hipersensibilidad de la
piel, debilidad, atrofia muscular)
Dolor crnico con participacin del SNS ( cambios de
coloracin y T de la piel, hipersensibilidad cutnea,
hinchazn difusa)

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO
multidisciplinario
y
jerarquizado
FRMACOS EMPLEADOS
Analgsicos no opiceos
Opiceos menores
Opiceos mayores
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiacinas

ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina)
Tienen accin analgsica
Potencian la accin analgsica de los opiceos
Tratamiento de la depresin asociada al dolor
crnico

Procesos dolorosos que responden a
los antidepresivos tricclicos
Neuralgia postherptica
Neuropata diabtica
Jaqueca
Artritis reumatoide
Dolor lumbar crnico
Cncer
ANTICONVULSIVANTES (Fenitona,
Carbamacepina, Gabapentina)

Especialmente tiles en dolores
neuropticos con carcter lancinante como
un latigazo o una descarga elctrica
(neuralgia del trigmino)
ADMINISTRACIN PROLONGADA DE
OPICEOS
El uso A LARGO PLAZO de los opiceos se
acepta en aquellos pacientes que padecen
dolores debidos a un enfermedad maligna.

Su empleo prolongado en dolores crnicos de
origen no neoplsico es ms discutible, aunque
para muchos pacientes los opiceos constituyen
la nica posibilidad de lograr un alivio eficaz.

Consumo prolongado de opiceos cierto
grado de tolerancia y dependencia fsica.
En el tratamiento
farmacolgico del
dolor crnico se
emplea una
pauta
ascendente de
analgesia,
basada en la
escalera
analgsica de
la OMS
PRIMER ESCALN
AAS/paracetamol/AINES
Va oral
AAS: 500-650 mg/6 h
Paracetamol: 500-1000 mg/4-6 h
Metamizol: 500-1000 mg/4-6 h
Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6 h
Naproxeno*: 250-500 mg/6-8 h
Diclofenaco*: 100 mg/8-12 h

* Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos, antecedentes
de ulcus, uso concomitante de anticoagulantes, corticoides) aadir
omeprazol 20 mg/24 h v.o.
SEGUNDO ESCALN
AINES/paracetamol + opioides menores +
tratamiento coadyuvante

Va oral
Codena: 30-60 mg/4-6 h
Dihidrocodena: 60-120 mg/12 h
Tramadol: 50-100 mg/4-6 h
SEGUNDO ESCALN
AINES/paracetamol + opioides menores +
tratamiento coadyuvante

Corticoides
Dexametasona: 8 mg/da
Prednisona: 4-6 mg/6-8 h
Antidepresivos
Amitriptilina: 25 mg/da aumentando 25mg/3-5 das
(dosis mx 150 mg/da)
Anticonvulsivantes
Carbamacepina: 200 mg/da, aumentando 200 mg/3
das (dosis mx 200 mg/8 h)
Gabapentina: 300 mg/da, aumentando 300 mg/3 das
(dosis mx 1800 mg/da)
Fenotiacinas
Clorpromacina: 25-50 mg/da


TERCER ESCALN
AINES/paracetamol + tratamiento
coadyuvante + opioides mayores

Va oral
Morfina (+ laxante + antiemtico)
Tratamiento inicial: morfina de liberacin
inmediata 5-10 mg/4 h
Tratamiento de mantenimiento: morfina de
liberacin retardada, iniciando con 10-30 mg/12 h
y aumentar 30-50%/da si necesario + morfina de
liberacin inmediata como analgsico de rescate si
dolor intenso

TERCER ESCALN
Va transdrmica (en parches)
Fentanilo: 2,5-10 mg/72 h
Indicacin:
Imposibilidad de usar la va oral (disfagia, vmitos
incoercibles, estupor)
Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina oral
Va transmucosa oral
Fentanilo
Indicacin:
Como analgsico de rescate cuando no se tolera la
morfina oral



CUARTO ESCALN
Unidad del Dolor
Criterios de derivacin
Dolor que no cede tras el tratamiento
escalonado
Intolerancia a opioides
Dolor visceral intenso supraumbilical (ca
pncreas, gstrico, heptico)
Dolor neuroptico rebelde
Neuralgia postherptica
Neuralgia trigeminal
Eficacia de los analgsicos ms comunes
ALTO!


CASO CLNICO

Nia de 13 a con Artritis Idioptica Juvenil

Grave limitacin funcional de ambos
hombros

Se le propone Ciruga: sinovectoma
bilateral mediante artroscopia
(2 tiempos)

Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz
CASO CLNICO
1 OPERACIN: Hombro Dcho

Analgesia intraoperatoria:
Anestesia general (Halogenados: sevoflurane)

Bloqueo plexo braquial paraescalnico (Bupivacaina)

Analgesia postoperatoria:
?
CASO CLNICO
1 OPERACIN: Hombro Dcho

Analgesia intraoperatoria:
Anestesia general
Bloqueo plexo braquial paraescalnico

Analgesia postoperatoria:
Infusin iv continua + PCA de fentanilo,
metamizol, AINES y paracetamol

Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz


CASO CLNICO
RESULTADOS ESPERABLES?
CASO CLNICO
2 OPERACIN: Hombro Izqdo
(Mismo equipo, misma intervencin, misma
paciente, periodo de lavado de 1 mes)

Analgesia postoperatoria:
Catter paraescalnico
(ropivacaina 0.2%)


Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

CASO CLNICO
Relacin beneficio-riesgo:
Catter paraescalnico es extremadamente
seguro y eficaz
Francois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004; 99:598-92
ALGUNA PREGUNTA?
Sara Bordes Galvn

Alberto Dez Montiel

Patricio Gonzlez Pizarro

Jacobo Trbol Lpez