Cirugia oncolgica

Reseccin produce 62% de las curaciones

Radioterapia 25%
Quimioterapia 4%
Combinacin de tratamientos agrega 9%

Funciones de la cirugia oncologica:
profilaxis
Diagnostico
Evaluacion de la extension de la enfermedad
Control del tumor primario
Reconstruccion
Tratamiento de complicaciones
En ausencia de enfermedad sistemica, la escision quirurgica es
un tratamiento eficaz de neoplasias solidas

Con enfermedad metastasica, solo en casos especificos, la
ciruga controla el volumen tumoral y puede prolongar la
supervivencia

El tratamiento del cancer requiere un enfoque
multidisciplinario que conjuga:
Cirujano oncologo
Onclogo mdico
Radioterapeuta
Prevencin del cncer
El carcinoma in situ de la mama se relaciona con un riesgo
considerable de degeneracin maligna invasora, esta
justificada una intervencin inmediata.

De 5 a 10% de las mujeres con cncer mamario son
portadoras de algn sindrome familiar; en ellas el cncer es
bilateral y muestra una evolucin agresiva.

Carcinoma lobulillar in situ, la hiperplasia ductual atipica, la
papilomatosis y la adenosis esclerosante con hiperplasia
ductual se asocian a desarrollar cncer mamario, pero el
riesgo se considera insuficiente para justificar la mastectoma
profilctica.


La colitis ulcerosa y poliposis colnica familiar significan riesgo
elevado de cncer colorectal.

La pancolitis de ms de 10 aos de ms de aos de evolucin
se asocia a un riesgo del 40% de desarrollar cncer de coln,
mientras que los portadores de poliposis familiar se encuentra
en un riesgo de cncer colnico. La colectomia elimina el
riesgo.

En la leucoplaquia y eritroplaquia, lesionespropias de la
cavidad bucal y laringe que en individuos fumadores y
bebedores se relacionan con un significativo riesgo de
degenerar en cncer

La criptorquidia se relaciona con riesgo de cncer testicular
Diagnstico y evaluacin de la
extensin de la enfermedad
El estudio histopatolgico es el estndar en el diagnstico de
las enfermedades neoplsicas, por ello, obtener una muestra
tisular mediante procedimientos quirrgicos abiertos o de
mnima invasin es un pilar en el diagnstico.

Practicar una biopsia no es un evento menor. Debe evitarse
contaminar los tejidos con disecciones innecesarias o con el
desarrollo de hematomas. Se debe vigilar la adecuada fijacin
y orientacin de la pieza quirrgica.

La reseccin quirrgica, es la forma ms confiable y exacta
para evaluar la extensin de la enfermedad.
La laparotoma estadificadora y citorreductora de los cnceres
epiteliales del ovario y el cncer endometrial, son ejemplos de
ello.

La laparotoma permite establecer el diagnstico tisular,
elimina el tumor macroscpico, documenta la enfermedad
microscpica ganglionar e implantes en la mucosa peritoneal.

Biopsia del ganglio centinela en el cncer de mama y en el
melanoma cutneo de grosor intermedio, proporciona valiosa
informacin pronstica que determina el tratamiento
posterior, incluyendo la teraputica sistmica.
Los ganglios removidos se examinan con tinciones estndar o
de inmunohistoqumica, mediante la reaccin de cadena de la
polimerasa de la trascriptasa inversa para el conocimiento de
genes especficos del tumor. Si el ganglio centinela contiene
clulas neoplsicas, se practica la diseccin linftica habitual y
se considera tratamiento sistmico.
Tratamiento del cncer
En casos idneos, la ciruga es el tratamiento primario del
cncer de mama, esfago, tiroides, estmago, hgado,
pncreas, colon, recto, melanoma y sarcoma.
Forma expedita y eficaz de tratamiento que permite estudiar
la pieza quirrgica y obtener informacin pronstica , que se
traduce en el tratamiento complementario.

La ablacin de los tumores hepticos se sirve de la crioterapia
o de la ablacin con radiofrecuencia. Ambas usan una sonda
dirigida por ultrasonido hacia el interior del tumor que
destruye el tejido neoplsico.

La ciruga conservadora se disemina. Un ejemplo claro es la
reseccin conservadora de la laringe, que hace la posible la
funcin protectora de las vas respiratorias y la capacidad
fonatoria.

El laser de CO2 , permite resecciones de las vas aerodigestivas
superiores con mnimo dao tisular, sin necesidad de
traqueostoma, en forma ambulatoria.
En ocasiones especiales, la ciruga es practicada en un intento
por revertir la falla de tratamientos quirrgicos o no
quirrgicos conservadores u optimizar el control local an
despus de respuesta completa a la
quimioterapia/radioterapia.

Si las adenopatias originales eran voluminosas (>3 cm), existe
un riesgo de 25% de albergar enfermedad residual, la ciruga
optimiza el control local.

Puede contribuir al tratamiento del cncer a travs de la
remocin de orgnos endocrinos relacionados con la
progresin del cncer.
Paliacin
En Metastasis la curacin es poco probable, pero la reseccin
del tumor primario puede ser un importante elemento
paliativo. An mas, si hay tratamiento sistmico efectivo, la
ablacin puede ser parte esencial de un esquema
multidisciplinario.

La operacin con intento curativo pretende eliminar la
enfermedad macroscpica con un amplio margen
tridimensional, hay riesgo de recada local que puede ser
abatido con radioterapia o quimioterapia.

La reseccin paliativa se enfoca en eliminar la enfermedad
local o regional para el alivio de manifestaciones presentes
(dolor, sangrado, infeccin)
Tratamiento de complicaciones
La obstruccin intestinal por cncer ovrico recurrente, la
proctitis grave posradioterapia por carcinoma cervicouterino y
la perforacin gastrointestinal asociada a quimioterapia, son
ejemplos de complicaciones tratadas en forma quirrgica.

Las osteorradionecrosis requiere desbridacin o reseccin
seguida de reconstruccin. La extravasacin de agentes
quimioteraputicos puede ocasionar necrosis tisular que
precisa desbridaciones y cobertura con injertos o colgajos.
Alivio de complicaciones
La reconstruccin mamaria inmediata mediante colgajos o la
reconstruccin de los defectos maxilofaciales con colgajos
miocutneos y osteomiocutneos hoy son practicas comunes.

Los colgajos microvascularizados son una gran herramienta en
la reconstruccin y hace posible cubrir amplios defectos
tisulares, evitar estructuras seas y vasculares expuestas,
reintegrar la continuidad de estructuras seas resecadas y
propiciar la adecuada funcin de remanentes tisulares.
Tratamiento multidisciplinario
En un ambiente de tratamiento mdico intenso, se requiere
de un acceso venoso permanente para la administracin de
quimioterapia, antibiticos, apoyo nutricional y toma de
muestras sanguneas.

Esto se logra por medios quirrgicos mediante el uso de
puertos subcutneos conectados a catteres introducidos en
vasos de gran calibre.
Una forma de tratamiento que combina las ventajas de la
reseccin oncolgica, la radioterapia y los frmacos
citotxicos, es la terapia neoadyuvante til en ciertas
neoplasias.

La quimiorradioterapia o preoperatoria disminuye el volumen
tumoral, lo cual facilita la reseccin completa o con menor
morbilidad.

la quimiorradioterapia es la teraputica del cncer rectal
localmente avanzado, la cual mejora el control local y permite
la preservacin del esfnter.
En cncer esofgico, la terapia neoadyuvante produce una
respuesta completa en 25% de los pacientes.

Para incrementar la eficacia de la terapia neoadyuvante, se
utilizan en el tratamiento intraoperatorio.

La radioterapia intraoperatoria se ha usado en individuos con
margenes microscpicos positivos u otros factores que
sealan riesgo elevado de recada local.

Se ha evaluado principalmente en el tratamiento del cncer
pancretico y sarcomas de los tejidos blandos.

QUIMIOTERAPIA
Uso de agentes farmacolgicos cuya finalidad es atacar a las
clulas neoplsicas y afectar la historia natural de las mismas,
induciendo muerte celular.

A lo largo de los aos se han diseado diversos agentes
quimioteraputicos para el tratamiento de diversos cnceres,
con diversos mecanismos de accin citotxica, dirigidos para
daar el ADN y su sintesis en diversas fases del ciclo celular.

Estos han logrado cambiar la historia natural del cncer en
diversos panoramas: enfermedad metastsica; enfermedad
localizada (posterior a un tx local) y enfermedad localmente
avanzada (antes del tratamiento de control local, para
incrementar las tasas de reseccin completa)
Lo que ha logrado un beneficio en la supervivencia global,
supervivencia libre de progresin, as como beneficio clnico:
o Disminucin del dolor
o Aumento de peso
o Mejor calidad de peso
o Mejor estado funcional
Para que la clula pueda llevar a cabo su ciclo, requiere de
protenas cinasas que regulan la transicin de una fase del
ciclo a otra, denominadas cinasas ciclinodependientes (cdk) y
estas a su vez, necesitan de otra protena, denominada ciclina.

Formando un complejo (cdk-ciclina) que permitir la
activacin en diferentes puntos del ciclo celular.

En el ciclo celular existen 5 cdk diferentes (cdk 1,2,4,6 y 7) y
cinco ciclinas diferentes (ciclina A, B, D, E y H )
Existen protenas inhibidoras que impiden la formacin de
complejos cdk-ciclina y se les denomina inhibidores cdk (INK4
y Cip/Kip), actan principalmente en G1, contribuyendo a la
deteccin del crecimiento celular, llevando a la clula a una
autodestruccin (apoptosis) o a la fase de reposo G0.
Son regulados por p53.

Existen puntos de revisin del ciclo celular en las fases G-1/S y
G-2/M que definen el curso del ciclo celular.

Estos puntos de revisin son inducidos por daos de DNA con
la finalidad de repararse por tanto, antes de entrar a la fase de
sintesis o en la fase M.
Si el dao puede corregirse, la clula continua su ciclo, de lo
contrario la clula se autodestruye, estos puntos de revisin
tambin son regulados por el gen p53.