CASO

CLINICO
CURSO: MEDICINA 1
ESTUDIANTE: BERTHA JULCAMORO Q.
Universidad Alas Peruanas Filial Cajamarca
Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud
Escuela de Estomatologa
CONTENIDO
AUTORIZACION DE ATENCIN
DATOS DE FILIACION
ESTADO DE SALUD ACTUAL
HISTORIA MEDICA
HISTORIA ODONTOLOGICA
EXAMEN CLINICO
ESTOMATOLOGICO
FOTOGRAFIAS INTRAORALES
ODONTOGRAMA
ESTUDIO DE MODELOS
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
PLAN DE TRATAMIENTO

AUTORIZACIN DE ATENCIN
El paciente autoriz la publicacin de los datos que a
continuacin se presentan
DATOS DE FILIACIN
Nombre del Paciente: Maria Huaman Chalon
Fecha de Nacimiento 21/04/1960
Lugar de Nacimiento Cajamarca
Domicilio Av. Tupac Amaru 1483
Edad 54 aos
Gnero Femenino
Grado de instruccin Secundaria
Telfono No especifica
En caso de Emergencia
comunicarse con:
No especifica
H. Cl. 000647
Apertura de Historia clnica
03/05/2014
ESTADO DE SALUD ACTUAL
Signos Vitales Valores
Grupo Sanguneo O+
Presin Arterial Sistlica 112
Presin Arterial Diastlica 100
Pulso 60
Frecuencia Respiratoria 24
Es Alrgico? No
Motivo de consulta y afeccin al ingresar
Limpieza Dental
Revisin Rutinaria No
HISTORIA MEDICA
Antecedentes Familiares
Abuelo Pater./Mater.: Muerte Natural
Tios Paternos: Saludables
Tios Maternos: 2 presentan cuadro
diabeticos
Hermanos e hijos: Saludables
Antecedentes
Personales
Diabetes tipo 2 insulina no
dependiente, tratamiento con
sulfonylurea de 108mg/d
Enfermedad de
Consideracin que
padece actualmente
Diabetes tipo 2, insulin no
dependiente
Problema Sistmico
Actual de consideracin
Diabetes tipo 2.
HISTORIA ODONTOLOGICA
Antecedentes de Importancia y
Experiencias
Refiere que cuando le extrajeron sus
molares tuvo mucho dolor y sangrado.
Ultima Visita al Dentista Hace 2 meses por una limpieza.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
EXAMEN EXTRA ORAL
Facies Mesofacial
Cuello Delgado pequeo y sin adenpatias
ATM chasquido en ambos lados presenta.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
ANALISIS FACIAL - FRONTAL
Simetra Facial Proporcin Facial Angulo Apertura Facial
Vertical: simtrico. Hemifacie
derecha mayor.
Altura Facial: Tercio
Proporcionales
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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
ANALISIS FACIAL - PERFIL
Angulo Convexidad Facial Posicin Maxilares, Altura y Divergencia Facial
Perfil: Recto
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
Examen Intra Oral Descripcin
Higiene Mala
Mucosa Color palido Rosado
Carillos Color Rosado palido sin alteraciones
Surcos Vestibulares Color Rosado palido y humectado
Mucosa de los labios Tono Rosado palido
Mucosa de piso de boca Rojizo con glandulas permeables.
Glndulas salivales Rojizo, sin alteracin aparente.
Frenillos Superior medio, inferior baja,
Paladar Duro Arrugas pronunciadas, color Rosado palido.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
Examen Intra Oral Descripcin
Paladar Blando Rosado palido a intenso.
Oro faringe Rojo intenso.
Rebordes Alveolares Rosa coral con ligera inflamacin
Gingival
Rosa coral con bolsas periodentales inferior anterior
incisal piezas 3.1, 4.1, 3.2, 4.2
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
VISTA ANTEROVESTIBULAR
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
VISTA SUPERIOR
Caries incisal
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
VISTA INFERIOR
Presenta
Bolsas Periodontales
en los incisivos y
caninos. Lengua
Fisurada
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
VISTA LATERAL DERECHA
Bolsas Periodontales
en la 1.8 y 1.7
FOTOGRAFIAS INTRA ORALES
VISTA LATERAL IZQUIERDA
ODONTOGRAMA
ESTUDIO DE MODELOS
Forma de Arco: Ovoide
Tipo de denticin: Mixta
Forma de Arco: Cuadrilatero
Tipo de denticin: Mixta
ESTUDIO DE MODELOS
Overjet: si 2 mm
Overbite: si 2 mm
ESTUDIO DE MODELOS
Relacin Molar: Clase I Relacin Molar: Clase I
Relacin Canina: Clase I Relacin Canina: Clase I
ESTUDIO DE MODELOS
DIAGNOSTICO MAXILAR SUPERIOR POR
PIEZAS DENTALES
Pieza 1.1: Normal,
Pieza 1.2: Microdoncia,
Pieza 1.3: Normal
Pieza 1.4: Normal
Pieza 1.5: Normal
Pieza 1.6: Normal,
Pieza 1.7: Normal,
Pieza 1.8: Normal,


Pieza 2.1: Mesializado, Pi
eza 2.2: Microdoncia,
Pieza 2.3: Picada
Pieza 2.4: Normal
Pieza 2.5: Normal
Pieza 2.6: picada
Pieza 2.7: picada
Pieza 2.8: ausente
Todos los dientes presentan bruxismo
ESTUDIO DE MODELOS
Pieza 3.1: Normal
Pieza 3.2: Normal
Pieza 3.3: normal
Pieza 3.4: normal
Pieza 3.5: normal
Pieza 3.6: picada
Pieza 3.7: picada
Pieza 3.8: ausente.
Pieza 4.1: Normal
Pieza 4.2: Normal
Pieza 4.3: normal
Pieza 4.4: normal
Pieza 4.5: normal
Pieza 4.6: picada
Pieza 4.7: picada
Pieza 4.8: ausente
DIAGNOSTICO MAXILAR INFERIOR POR
PIEZAS DENTALES
DIAGNOSTICO
Presuntivo:
Caries de esmalte en piezas, 1.1, 1.2, 1.6, 1.7, 1.8, 2.1, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 3.6, 3.7,
4.6, 4.7
Periodomtitis leve.
bruximo,
A piamiento anterosuperior.
Definitivo
Caries de esmalte en piezas, 1.1, 1.2, 1.6, 1.7, 1.8, 2.1, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 3.6, 3.7,
4.6, 4.7
Periodomtitis leve.
bruximo,
A piamiento anterosuperior.

PRONOSTICO
Pst. Tratamiento es
favorable
PLAN DE TRATAMIENTO
Concientizacion y fisioterapia. Y tcnicas de cepillado (Bass, Stillman
y Charters)
Profilaxis y destartraje.
Operatoria dental en pzs. Con resina 1.1, 1.2, 1.6, 1.7, 1.8, 2.1, 2.2,
2.3, 2.6, 2.7, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7
Periodoncia.
Ferulas miorelajantes.
Ortodoncia fija.