Perfurativo, Inflamatrio e Hemorrgico

Wesley de Sousa Cmara

Internato obrigatrio de Cirurgia
Definio e informaes gerais
Sinais e sintomas de dor/sensibilidade abdominal,
de origem aguda, no decorrente de trauma,
necessitando de abordagem rpida, cirrgica
(geralmente) ou no.

Histria clnica Exame fsico Exames
laboratoriais Exames de imagem.

Objetivos da abordagem
Estabelecer diagnstico e planejar a confirmao
diagnstica atravs de exames de imagem.

Avaliar necessidade de interveno cirrgica.

Preparar o paciente para a cirurgia, minimizando a
morbidade e a mortalidade perioperatrias.
Diagnstico diferencial

Simulam abdome agudo:
- Pleuro-pulmonares: pneumonia basal, pleurite, derrame
pleural
- Cardacas: IAM diafragmtico, pericardite constritiva
- Genitourinrias: ITU, pielonefrite, litase
- Infecciosas: Herpes Zoster
- Gastrintestinais: tuberculose peritoneal,
gastroenterocolite aguda
- Colagenoses: LES, poliartrite nodosa
- Metablicas: diabetes, uremia, saturnismo
- Hematolgica: Anemia Falciforme



Grupos de dor abdominal
Dor visceral = Estiramento, distenso de rgos
abdominais, toro e contrao.
- - difusa, sem localizao precisa.
- - linha mdia (inervao bilateral)

Dor parietal/somtica = irritao
direta do peritnio parietal
- - bem localizada, intensa, piora palpao
e pode gerar descompresso brusca positiva.
- - relao com o local afetado.

Dor referida = bem localizada
- - do abdome /para abdome
Histria clnica
Sintomas associados (Vmitos, Febre...)

Episdios anteriores.

Medicamentos (AINEs, Esteroides,
Imunossupressores, Opioides, Anticoagulantes)

Alcoolismo (coagulopatias com hipertenso porta)

Histria ginecolgica

Histria Familiar


Histria clnica
DOR:
- Tipo
- Localizao
- Intensidade
- Incio
- Periodicidade
- Migrao
- Irradiao
- Alvio/piora
- *Posio antlgica


Exame fsico
Imobilidade (irritao peritoneal)
Inspeo (cicatrizes, abaulamentos...)
Eritema X Equimoses
Ausculta (intestinal, vascular)
Percusso
Palpao (hrnias, massas, irritao peritoneal,
ponto mximo de dor)





Exame fsico
Exame retal, da genitlia e da pelve (mulheres).

O exame retal deve incluir a avaliao do tnus esfincteriano,
hipersensibilidade, tamanho prosttico, hemorroidas, massas,
impactao fecal, corpos estranhos e sangue vivo ou oculto.

O exame genital deve procurar por adenopatia, massas,
alteraes da colorao, edema e crepitao.

O exame plvico nas mulheres deve procurar por corrimento
vaginal ou sangramento, corrimento cervical ou sangramento,
mobilidade cervical e hipersensibilidade, hipersensibilidade
uterina, tamanho uterino e hipersensibilidade dos anexos ou
massas.



Exames laboratoriais




Exames de imagem
R-X de abdome supina e ortosttica + R-X de trax
X
Tomografia computadorizada

Suspeita de obstruo estrangulante: raio X para confirmao rpida.

US: acurada para clculos biliares e espessamento da parede da vescula
biliar e da presena de fluido em torno da vescula. til para avaliar
dimetro dos ductos biliares intra e extra-hepticos.

A US abdominal ou transvaginal: anormalidades dos ovrios, anexos e
tero e gravidez intra/extrauterina.

US em crianas e gestantes.

Alternativas diagnsticas
Laparoscopia diagnstica
- Alta sensibilidade e especificidade, habilidade de tratar vrias
condies laparoscopicamente, menores morbidade e mortalidade,
tempo de internao e custos hospitalares.

- til em pacientes crticos internados em UTI,

- Acurcia diagnstica alta (90% a 100%), com a limitao de
reconhecimento de processos retroperitoneais.

- Superior lavagem peritoneal diagnstica, TC e US do abdome.

Alternativas diagnsticas
Lavagem Peritoneal Diagnstica

- Pacientes instveis para transporte para radiologia.

- Pode ser realizada sob anestesia local beira do leito (pequena inciso
na linha mdia adjacente ao umbigo)

- Esta tcnica pode fornecer evidncias sensveis de hemorragia ou
infeco, assim como de alguns tipos de injria de rgos slidos ou
vsceras ocas.




Abdome agudo Inflamatrio
Dor de incio insidioso, com agravamento e localizao com
o tempo

Sinais sistmicos (febre, taquicardia)

Apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda,
pancreatite aguda.

Mais comum em adolescentes e adultos jovens.
Abdome agudo Inflamatrio
Apendicite aguda
Dor, nuseas, anorexia, hbito intestinal?

Sinais clssicos em apndice anterior no perfurado.

Febre discreta, pulso levemente aumentado.

Ponto de McBurney doloroso, hiperestesia cutnea?

Sinal de Blumberg, do obturador e do Psoas.

Toque retal/vaginal.

Apendicite aguda
Leucocitose com desvio esquerda.

VHS, EAS

R-X abdome (ala intestinal dilatada no QID ala sentinela); apagamento
psoas direito; deformidades do ceco... E R-X trax em crianas.

Enema opaco (casos atpicos e crianas)

US: til na crise. Feita quando h dvida.

TC (contraste): obesidade ou distenso intestinal grande.

Laparoscopia: na dvida, imunodeprimidos, gestantes e crianas.

Ureia, creatinina, glicose, Na, K, Cl, gasometria...

Apendicite aguda
Cirurgia
Apendicectomia
- Coleta de fluido peritoneal para cultura
- Ligadura e invaginao do coto apendicular com sutura em
bolsa
- Drenos dispensveis em casos simples
- ATB (no h consenso) abcessos ou perfurao
- Videolaparoscopia

Tratamento conservador (ATB + estabilizao) cirurgia
eletiva.
- - Sem melhora ou na dvida: cirurgia

Abdome agudo Perfurativo
Dor sbita e intensa,
com defesa abdominal
e irritao peritoneal.

Derrame de contedo
da vscera oca no peritnio.

Geralmente secundrio
lcera duodenal, diverticulite,
corpos estranhos e neoplasias.
Abdome agudo Perfurativo
Abdome agudo Hemorrgico
Dor intensa difusa, com rigidez e dor descompresso.

RHA diminudos.

Sinais de hipovolemia (hipotenso, taquicardia, palidez, sudorese,
pulso fino). MEG

Prenhez ectpica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura
de bao.

Paracentese abdominal e lavado peritoneal: positivos quando
recuperarem sangue incoagulvel na cavidade peritoneal.

US: lquido livre na cavidade.

Indicaes cirrgicas

Sinais inquestionveis de peritonite
Dor abdominal grave e progressiva
Dor abdominal e sinais de sepse inexplicveis por
qualquer outro meio
Dor abdominal e sinal radiolgico perfurao
gastrointestinal
Suspeita de isquemia intestinal


Indicaes cirrgicas

Dvida?
Manter paciente em observao e reavali-lo em
algumas horas.
Considerar abordagem laparoscpica.

Cuidado:
Pacientes idosos, gestantes, com distrbios
psiquitricos, neurolgicos, histria de abuso de lcool
e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores
so de difcil avaliao
Nem todo abdome agudo vai exigir interveno
cirrgica imediata.


Indicaes cirrgicas



Anestesia Geral

Laparoscopia ou laparotomia?

Contra indicaes da laparoscopia:
Mltiplas laparotomias anteriores
Instabilidade hemodinnica

Bibliografia
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox
KL: Sabiston Tratado de cirurgia - A base biolgica da
prtica cirrgica moderna, traduo da 18th ed.
Elsevier Saunders, 2010.

http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_1abd
omen_agudo.pdf