DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMA TCNICA DE SALUD PARA
LA GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
NT N 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

Dra. Alida Palacios
Historia Clnica

Documento mdico legal, en el que se
registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico u
otros profesionales brindan al paciente.





DEFINICIN
Contribuir a mejorar la calidad de
atencin a los usuarios de los servicios
de salud a travs de una adecuada
gestin de las Historias Clnicas, as
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.


I. FINALIDAD
Establecer las normas para el manejo,
conservacin y depuracin de las
Historias Clnicas, en las diferentes UPS
de los establecimientos del sector salud.

Establecer y estandarizar el contenido
bsico a ser registrado en la Historia
Clnica.
II. OBJETIVOS
TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD

III. MBITO DE APLICACIN
Pblicos Privados
Toda atencin de salud debe registrarse en una HC.

Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, N de HC en lugar
visible

Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y
siglas de uso internacional u oficializadas por la institucin.

Diagnsticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnsticos.

HC accesible a persona autorizado, en el horario de atencin.

Obligacin de entregar copia de HC al usuario.

Conformacin de Comit Institucional de HC.

Las DIRESAS/DISAS aprobarn los formatos de la HC, en concordancia con
la NTS .


V. DISPOSICIONES GENERALES






VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
VI.1
Estructura de la
HC
Estructura Bsica
Formatos de la HC

Proceso:
Tcnico Administrativo
Tcnico Asistencial
VI.2
Administracin y
Gestin de la HC






VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Identificacin del paciente
Registro de la atencin
Informacin complementaria
Estructura
Bsica de
HC







VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Se describe el
contenido mnimo
de variables en
cada formato.


Formatos
de la HC






VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Formatos Bsicos

Formatos Especiales
Formatos
de la HC
VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Formatos en Hospitalizacin
Formatos en Emergencia
Ficha Familiar
Formatos en Consulta Externa
I Nivel
II y III Nivel
Formatos
Bsicos







VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
I Nivel
Formatos segn
etapas de vida

En el I nivel de atencin, los ES con poblacin
asignada, utilizarn la carpeta y Ficha familiar, y los
formatos segn etapas de vida.


VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS



Formato de Filiacin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos
Grfica de Signos Vitales
Hoja de Balance Hdro- Electroltico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervencin Quirrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
Formatos
Especiales







VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatolgicas
Formato de Patologa Clnica
Informe de Diagnstico por Imgenes
Formato de Anatoma Patolgica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR

Formatos
Especiales







VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Proceso Tcnico
Administrativo


Proceso Tcnico
Asistencial

Administracin y
Gestin de la HC






VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Apertura de la HC
Organizacin y Manejo del
Archivo
Custodia y Conservacin
de la HC
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuracin de HC
Propiedad de HC


Proceso Tcnico
Administrativo






VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Elaboracin y Registro
Orden de los Formatos
Uso y Manejo de la HC


Proceso Tcnico
Asistencial






VII. RESPONSABILIDADES
La aplicacin de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
as como de las diferentes instituciones pblicas
y no pblicas que integran el sector salud.






VIII. DISPOSICIONES FINALES
Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas de
elaborar el plan de implementacin de la NTS en los
ES de su jurisdiccin e incorporarlos en sus planes
operativos. As mismo en el interior de cada ES ser
el director mdico o responsable de la atencin de
salud quien cumpla esta disposicin.

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas del
seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

La DGSP a travs de la DSS se encargar de la
difusin y evaluacin del cumplimiento de la NTS.

apalacios@minsa.gob.pe