Residente de Primer ao de Ginecologa y Obstetricia Docente invitado: Dra. Leyla Acevedo
15 a 20 lbulos Compuesta de : tejido glandular de tipo tubulo alveolar tejido conectivo fibroso tejido adiposo Tejido conectivo subcutaneo: tabiques entre los lobulos y los lobulillos 2-3 a 6-7 costilla Influenciadas por los niveles circulantes de las hormonas y sus efectos en los ductos, lobulillo y estroma. Fase de desarrollo Fase de actividad ciclica lobulillar Fase de involucion mamaria Ramas perforantes de la mamarias internas Ramas perforantes de las arterias intercostales posteriores Ramas torcicas laterales y toracoabdominales de la arteria axilar 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1er trim. 3er trim. Este Oeste Norte Unidad ducto-lobulillar terminal
La mayora de las lesiones mamarias benignas se desarrollan a partir de alteraciones del proceso fisiolgico evolutivo normal de la mama, considerndose aberraciones normales del desarrollo e involucin de la mama (ANDI)
a) Anomalas del Desarrollo b) Alteraciones Inflamatorias c) Mastopata fibroqustica d) Tumores Benignos
Anormalidades congnitas Aberraciones del normal desarrollo e involucin de la mama ANDI Procesos patolgicos secundarios a factores precipitantes externos NON-ANDI Tumores fibroepiteliales:
Dependiendo del riesgo en desarrollar carcinoma de mama en su evolucin:
Lesiones no proliferativas: 70% de biopsias. Sin riesgo de cncer
Lesiones proliferativas sin atipia: 26% biopsias. Riesgo leve
Lesiones proliferativas con atipias: 4% biopsisas Riesgo 4,4 veces mayor de cncer
Como principio general, se suele argumentar que toda lesin nodular en la mama que aparece de novo , que persiste mas de 2-3 semanas y no desaparece tras la menstruacin debe ser estudiada
Mastalgia Ndulo Descarga por el pezn
Historia clnica: propsito claro es si la paciente presenta un trastorno benigno o es sugerente de un proceso neoplsico Interrogatorio -dolor - Secrecin del pezn - Tamao de la mama - Dolor mamario - Relacin con ciclo menstrual - Textura - Antecedentes de biopsias mamarias
BENIGNO
Nmero mltiple Forma pequeo Consistencia blanda Bordes definido Sensibilidad dolor Estado de la piel normal Movilidad mvil
Edad Menarquia Edad primer embarazo Antecedentes familiares de Ca de Mama No. de parientes con Ca de Mama Otros tipos de Cncer Biopsias mamarias previas Radiacin
I N S P E C C I
N P A L P A C I
N Constituida por:
1. Examen fsico 2. Estudio por imgenes: mamografa, ultrasonido. 3 . Estudio citolgico y/o histolgico MAMOGRAFIA Gold standar dx de lesiones de mama Diagnstico y tamizaje Prueba de deteccin (35 50% Dx) Edad Anomalas mamogrficas: Tumoracin, microcalcificacin, densidades asimtricas, distorsin de la estructura. Cncer: microcalcificaciones pleomorficas agrupadas, 5 a 8 o ms
Detecta cncer mamario no palpable Antes de ciruga esttica Tumoracin mamaria dudosa o mal definida Tamizaje Pacientes con riesgo de cncer mamario Vigilancia en pacientes con manejo conservador.
CATEGORIAS MORFOLGICAS 1. Distribucin de calcificaciones 2. Nmero de calcificaciones 3. Descripcin de calcificaciones 4. Borde del tumor 5. Forma del tumor 6. Densidad del tumor
Identifico las imgenes mamograficas de las lesiones de mamas en funcin de la probabilidad de ser maligna 0: corresponde a un estudio incompleto, se requieren ms imgenes. 1: es de un estudio negativo. 2 corresponde a un hallazgo benigno. 3 conlleva recomendacin de vigilancia en un intervalo breve por probable trastorno benigno. 4 Indica un hallazgo sospechoso y debe considerarse la biopsia. 5 es altamente sugerente de malignidad y debe tomarse la accin apropiada.
ULTRASONOGRAFIA: indicaciones 1. pacientes jvenes con tejido denso 2. Lesiones que solo se pueden detectar por eco 3. Paciente embarazada
No identifica microcalcificaciones Puede identificar canceres no calcificados en el tejido mamario denso INDICACION DE BIOPSIA: t tumoraciones dominantes y lesiones mamograficas no palpables, sospechosas.
BIOPSIAS PERCUTANEAS 1. CAAF 2. BIOPSIA AGUJA GRUESA: microbiopsia tru-cut, microbiopsia core, so obtiene cilindro de tejido. 3. Mammotome: BIOPSIA DIRECCIONAL ASISTIDA AL VACIO 4. Biopsia excisional ABBI (instrumentacin avanzada de biopsia mamaria) 5. BIOPSIA ESTEREOTAXICA: tumores no palpables dirigidas por rayos X, cuando no se visualizan por eco o cuando existen micro calcificaciones.
A CIELO ABIERTO: 1. INCISIONAL 2. EXCISIONAL Agua calibre 22 Aspiracin Capilaridad Debe ser examinada por patlogo experto Concordancia clnica y por imgenes
Cualquier afeccin mamaria no maligna Casi todos se originan de procesos fisiolgicos normales Trastornos del desarrollo: fibroadenoma, hiperplasia juvenil Trastorno del cambio del ciclo: mastalgia y nodularidades Trastornos de la involucin: formacin de quistes, adenosis esclerosante, ectasia ductal y mastitis periductal, hiperplasia epitelial Otros trastornos benignos de la mama: inversin del pezn, fstula ductal mamaria, hiperplasia epitelial del embarazo, papiloma ductal benigno.
Se identifican 6 categoras generales Tumefaccin y dolor fisiolgico Nodularidad Mastalgia Masas dominantes Secrecin del pezn Infecciones mamarias 43 CONDUCTA ANTE UN NDULO PALPABLE EN LA MAMA NODULO PALPABLE MAMOGRAFIA (> = 40) ULTRASONOGRAFIA QUISTICO SLIDO 44 QUISTICO SIMPLE MIXTO DISMINUYE AUMENTA SEGUIMIENTO CONTROL EN 6 MESES SEGUIMIENTO CONTROL EN 6 MESES CAAF BENIGNO SOSPECHOSO O MALIGNO SEGUIMIENTO BIOPSIA MALIGNO BENIGNO SEGUIMIENTO REFERENCIA TERCER NIVEL 45 SLIDO MENOR 40 AOS 40 MS AOS CAAF EVALUAR EXTIRPACIN SOSPECHOSO BENIGNO BIOPSIA MALIGNO BENIGNO REFERENCIA A TERCER NIVEL SEGUIMIENTO CONSIDERAR EXTIRPACIN MALIGNO BENIGNO REFERENCIA A TERCER NIVEL SEGUIMIENTO
Es el ms comn de los tumores benignos de la mama de origen displsico. Simboliza el tumor juvenil. Alteracin limitada y focalizada de varios Lobulillos hiperplsicos rodeado de parnquima sano o afectado por displasia ciclca.
50% Biopsias de mama Se originan a partir de los lobulillos, contienen elementos fibrosos y epiteliales adems elementos celulares normales y policlonales Edad: 15 a 25 aos Caractersticas: 1 a 2 cms, mltiples
Mayor de 5 cms: fibroadenoma gigante Esfrico bien circunscrito, esfrico, un lobular y multilobular Se duplican aproximadamente al ao y dejan de crecer mas o menos a los 3 cms Clnica: indoloros,esfericos,lisos y mviles
Enfoque conservador: menores de 40 aos, confirmado por examen citolgico, ecografa y mamografa en mayores de 35 aos La biopsia central aumenta la seguridad del manejo conservador Solitario en paciente joven Reseccin si incrementa el 20% el volumen del tumor Mayor de 2 cms: extirpacin ADENOMA: Elementos epiteliales benignos con escasa estroma Tubulares y de la lactancia HAMARTOMAS: 2-4 cms de diametro Firmes y bien circunscritos microscopio: numerosos lobulillos Tiene areas de reemplazo adiposo ADENOLIPOMA: Nodulo bien circunscrito de elementos adiposos y lobulillares y conductos normales intercalados ADENOSIS ESCLEROSANTE: proliferacion de elementos glandulares y de la estroma Lesin mas recuente de la mama Incidencia, Quistes macroscpicos 7% Quistes micro. No palp 40% Imagen histopatolgica: fibrosis, formacin de quistes e hiperplasia epitelial Edad: 35 - 55 aos Influencia hormonal, responde al tratamiento endocrino Aberracin de la involucin mamaria Se origina en la UDLT o de un conducto ectasico obstruido. Dolor o hipersensibilidad En ocasiones secrecin del pezn Malestar: fase premenstrual Las tumoraciones pueden aparecer y desaparecer Tumoraciones mltiples y bilaterales Dolor mamario cclico no hay signos mamograficos dx Eco de utilidad
Vigilancia Macro quiste: aspirar Estudio citolgico si hemorrgico La masa debe desaparecer Masa persistente: mamografa, repetir caaf y biopsia a cielo abierto segn este indicado El liquido no debe contener sangre, si, si biopsia a cielo abierto
Raras fuera del parto Intrnseca: ingurgitacin postparto, mastitis de la lactancia, absceso mamario de la lactancia, abscesos recidivantes subareolares crnicos. Extrnsecos: piel, cavidad torcica MO mas frecuente en estos abscesos: St aureus dicloxacilina 250 mg 4vd por 7 10 d. oxaciclina 500 mg 4vd absceso: drenaje
Ultrasonografia Aspiracion si hay pus, cultivo Atb. Metronidazole y docloxacilina St. Epidermidis, aureus, proteus, otros Si persiste: incision y drenaje y exeresis de los c. galactoforos infectados, debe D/ CA inflamatorio Definicin:
Alteracin adquirida, persistente y selectiva de ciertos elementos histolgicos de la mama, que no son privativas de la mujer cclica y no sufren mayores modificaciones durante el ciclo menstrual. Tambin llamado fibroadenoma intracanalicular hipercelular (OMS 1968). Tumor de baja frecuencia (0,3 al 0,9% de tumores de mama). Puede presentarse a cualquier edad, pero la edad promedio de aparicin es 30 a 40 aos. Puede originarse de un fibroadenoma intracanalicular comn o iniciarse como filoides Tiene tendencia a la recidiva, por lo cual se debe extirpar con margen amplio.
Clnicamente existe tumor mamario indoloro, liso, multinodular, tamao promedio de 5 cm, pudiendo llegar a 15 o ms cm. TUMORES FILOIDES Edad Cuadro clnico Evolucin Tratamiento: reseccion local amplia, mastectomia reseccion completa repetida de la regin
PAPILOMA INTRADUCTAL Generalmente se presenta en mujeres antes y despus de la menopausia. Gota de agua con sangre, ardor, comezn, protuberancia o agrandamiento de la mama LESIONES BENIGNAS Signos y exmenes
El papiloma intraductal es la causa ms comn de secrecin espontnea del pezn de un solo conducto.
El examinador puede sentir una pequea protuberancia por debajo del pezn, pero no siempre se puede palpar.
Una mamografa a menudo no muestra los papilomas, pero el ultrasonido puede ayudar.
LESIONES BENIGNAS PAPILOMA INTRADUCTAL Signos y exmenes
Se puede tomar una radiografa con medio de contraste inyectado en el conducto afectado (ductograma).
Se puede realizar un examen de las clulas (citolgico) de la secrecin para identificar clulas potencialmente malignas (cancerosas).
Es necesario efectuar una biopsia de mama para hacer un diagnstico definitivo y descartar un cncer.
LESIONES BENIGNAS PAPILOMA INTRADUCTAL
Tratamiento Extirpacin quirrgica (excisin) del conducto comprometido y de la masa de clulas, con la finalidad de realizar una biopsia y de descartar la presencia de un cncer. LESIONES BENIGNAS PAPILOMA INTRADUCTAL SECRECIN DEL PEZON: galactorrea o secrecin anormal del pezon Caractersticas: trastorno benigno si, secrecin no sanguinolenta varios conductos y a veces bilateral Secrecin sanguinolenta en mayores de 40 aos Causas mas recuentes: papiloma intraductal, CA, cambios fibroquisticos Cuadro clnico Pruebas de ayuda diagnstica ADENOSIS EROSIVA DEL PEZON Simula Enf. Paget. Cuadro Clnico Examen Fsico Dx Diferencial Dx: Biopsia NECROSIS GRASA Lesin localizada, unilateral, bien limitada. Habitualmente existe historia de traumatismo. Tambin puede ser secundaria a radioterapia (diagnstico diferencial con recurrencia ca. Post tratamiento). En etapas tardas, evoluciona a ndulo mal definido fibroso Dx: Biopsia con agua o con reseccion de toda la tumoracin
gracias LA MAMA: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Edward Copeland 3ra edicion, 2004, editorial medica panamericana ECOGRAFIA DE MAMA . A. Thomas Stavros, 2006, MARBAN libros, s.l. GINECOLOGIA DE NOVACK.Jonathan S. Berek, Mc Graw Hill editorial, 13a. Edicion, 2004.