CONCEPTO

Serie de desrdenes que se caracterizan por una apariencia

morfolgica caracterstica en S.P y/o en M.O., que son el
resultado de una sntesis de DNA interrumpida con una sntesis
de RNA y protenas normales, lo cual se refleja
morfolgicamente como disociacin o asincrona ncleo-
citoplasmtica . (cambios megaloblsticos)
Se produce una anemia macroctica hiporregenerativa pudiendo
desarrollarse leuco y trombopenia por afectacin global de la
hematopoyesis
En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de
vitamina B12, cido flico o ambos.
Alta incidencia en ancianos.


Defecto
bioqumico Sntesis de ADN
Sntesis de ARN
Megaloblastos en MO,
macrocitos en SP y citopenias.
Anemias Megaloblsticas
5 Desoxiadenosil CbI
Succinil-Coa
L-metilmalonil-Coa
Metilmalonil-Coa mutasa
Participa en el ciclo
de los Propionatos
Complejo CbI-TcII
Pasa a los tejidos
Clulas
cianocobalamina
y la hidroxicobalamina
Formas no fisiolgicas
Co2+ (cob[II]alamina)
Reduce
Mitocondrias
Co+(cob[I]alamina)
Reduce
ATP
FH4
N5 Metil FH4
Metil CbI
Metionina
Homocistena
B12
N5 metiltetrahidrofolato- homocistena Metiltransferasa
Atrapamiento de los folatos
ISOMERIZACIN DEL METILMALONIL Coa A SUCCINIL Coa
El dficit metablico de 5 Desoxiadenosil CbI produce :
Acidosis metablica con elevacin del Ac metilmalonico en sangre y orina y de Ac
propionico.
Aumenta la eliminacin de Ac actico en orina lo que expresa la desviacin del
catabolismo del Ac propionico por una va diferente.
METILACIN DE LA HOMOCISTENA A METIONINA
SAM (til en el
mantenimiento de Mielina)
N5 Metil FH4 no forma FH4 provoca
disminucin del resto de los intermediarios
metablicos, menor produccin de purina y
timina, y disminucin de la sntesis de ADN.
Metilen tetrahidrofolato
Causa

Vit B 12

Acido flico


Trastornos congnitos


-Dficit de FI
-Dficit de TC II
- Dficit de Protenas R
-Sndrome de Imerslund-Grasbeck
-Acidurias metilmalnicas

-Dficit de enzimas que emplean folatos ( fli-
co reductasa)
-Dficit metilen-THF reductasa
-Dficit de formimino transferasa
-Dficit de DHF reductasa
-Malabsorcin congnita

Ingesta insuficiente


-Vegetarianos estrictos o veganos.
-Lactantes de madre vegetarianas.
-Dietas muy pobres en protenas animales

-Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y
frutas, ingestin de leche de cabra).
-Etilismo
-Hemodilisis crnica

Hiperconsumo


-Embarazo
-Neoplasias
-Hipotiroidismo
-Proliferacin bacteriana intestinal (asa
ciega)
-Parsitos: Anquilostoma,Diphylobotrium


-Embarazo
-Sndromes hemolticos
-Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros
-Hemlisis crnica
-Psoriasis
-Crecimiento
-Recambio celular aumentado

Causa

Vit B 12

Acido flico


Absorcin defectuosa


Desrdenes gstricos.
Ausencia de FI.
Anemia perniciosa (adulto y juvenil).
Anemia perniciosa congnita.
Desrdenes infiltrativos del estmago.
Desrdenes mixtos.
Enfermedad posgastrectoma.
Derivacin gstrica.
Malabsorcin de la cobalamina de los ali-
mentos.
Desrdenes intestinales.
Defectos luminales.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado.
Infestacin por parsitos.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Insuficiencia pancretica.
Defectos ileales.
Enfermedad ileal.
Reseccin ileal.
Malabsorcin inducida por drogas.
Malabsorcin congnita de cobalaminas.


Sind. de malabsorcin
Sprue tropical
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Crohn

Sprue no tropical.

Malabsorcin inducida por etanol

ETIOLOGIA
Causa

Vit B 12

Acido flico



Inducida por medica-
mentos


-Colchicina
-Neomicina
-Alcohol
-Inhalacin de Oxido nitroso


-Inhibicin de la dihidrofolato reductasa:
Metotrexate
Trimetoprim
Primetamina
Triamtereno
Pentamidina
-Antimetabolitos anlogos de las purinas:
6 mercaptopurina
Azatropina
-Inhibicin de la sntesis nucleoproteica
-Anticonvulsivantes:
Fenobarbital
Difenilhidantoina
Primidona.
-Anticonceptivos orales
-Alcohol


ETIOLOGIA
Hay una trada habitual dada por: plidez flavnica, glositis, parestesias
Alteraciones Neurolgicas: El dficit de cobalamina produce una
desmielinizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y
laterales de la mdula espinal.


Grado Sntomas Hallazgos Localizacin
Leve




Parestesias



Nulos o deterioro leve
de la sensibilidad ter-
moalgsica


Nervios perifricos




Moderada

Paresias
Marcha inestable

del sentido vibratorio
y postural Romberg +

Cordones posteriores

Grave

Paresia acentuada
Espasticidad
Ataxia

Hiperreflexia
Clonus
Signo de Babinski

Cordones posteriores
y laterales

Los sntomas se instalan a los 3-4 aos del dficit de Vit B12.

Trada especficas: Palidez flavnica, glositis, parestesia.

Anemia severa: Palidez, subictericia conjuntival, astenia, disnea de
esfuerzo, taquicardia, soplos cardiacos. Fallo cardaco y hepatomegalia.

Alteraciones neurolgicas: Se produce una desmielinizacin
discontinua difusa y progresiva de los cordones posteriores y laterales de
la medula espinal lo que se traduce como parestesias, entumecimiento,
prdida de la sensibilidad, prdida del sentido de posicin y vibracin,
disminucin reflejos tendinosos profundos, trastorno de la marcha,
disfuncin vesical, impotencia, hipotensin ortosttica.

Alteraciones mentales: Irritabilidad, demencia, psicosis, esquizofrenia
paranoide e incluso coma. Somnolencia, perversin del gusto, olfato,
visin.

Otros: Infertilidad, hiperpigmentacin de la piel y las uas.
Cuadro clnico de la deficiencia de Vit B12
Alteraciones mentales
Otras manifestaciones neurolgicas
Irritabilidad. Demencia.
Psicosis.
Esquizofrenia paranoide (locura megaloblstica).
Somnolencia.
Coma.
Perversin del gusto, del olfato y da la visin (con ocasional atrofia ptica).

Disfuncin vesical.
Impotencia.
Hipotensin ortosttica
Prdida de la agudeza visual y de la visin de los colores.

Nota: El grado de implicacin del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de
anemia

Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la coccin entre el 50 y el 95%,
especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volmenes de agua por tiempo
prolongado
Se almacenan en el hgado y en los hemates como
poliglutamatos.

Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y
amarillas, legumbres, cereales, frutas ctricas, t, hgado y
rin. La leche materna posee cantidades suficientes para el
lactante.
Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.


Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180
ug, en el embarazo de 400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en
el 1er ao de vida de 3.6 ug/kg/d.
Su demanda diaria aumenta en enfermedades malignas,
hipertiroidismo, porfiria aguda intermitente, HPN, leucemias
agudas, alcoholismo, anemias hemolticas y mielofibrosis con
metaplasia mieloide.


Son relativamente poco importantes de 10 12 ug,



Ubicacin en el
organismo

Fuentes dietticas





Requerimientos






Reservas en el
organismo



Principales caractersticas del cido Flico
Las reservas de folatos son pequeas, apareciendo una cada de este a
slo 3 semanas de una deficiencia.

Sntomas generales de la anemia: palidez cutneo-mucosa, anorexia.

Afectacin del crecimiento fetal y postnatal, parto pretrmino, RPM,
toxemia en el embarazo, defectos del cierre del tubo neural

Inmunidad celular disminuida.

Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con
hemlisis intra y extramedular.

Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto,
sensacin de quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa.

Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario as como la
mucosa digestiva con lesin de las vellosidades por lo que aparece diarrea.

Cuadro clnico de la deficiencia de Acido Flico
Lengua lisa por atrofia de las papilas
Estudios para determinar las causas del dficit
de vitamina B12 y de cido flico
1. Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es
vegetariano; si la alimentacin es con leche de cabra;
si existe ciruga previa o diarreas crnicas o el uso
prolongado de alcohol y de determina-das drogas.

2. Biopsia de yeyuno.

3. Pruebas de absorcin.

4. Trnsito intestinal para determinar enfermedades
congnitas o adquiridas del intestino.
Las pruebas para diagnosticar la anemia megaloblstica deben estar
encaminadas a:

1. Establecer que en realidad se trata de una anemia megaloblstica.

2. Distinguir entre dficit de vitamina B12 y dficit de cido flico.

3. Determinar la causa del dficit.
Exmenes complementarios
1. Hemograma:
Hb y Hto disminuidos.
Puede haber bicitopenias citopenias.
Patrn Megaloblstico en periferia: Normocroma, megalocitos,
ovalocitos, anisopoiquilocitosis, cuerpos de Howell Jolly,
punteado basfilo, pleocaricoitos de pitaluga (5% con cinco o
ms lbulos o 1% con 6 o mas lbulos), esquistocitos,
dacriocitos, eritrocitos nucleados, policromatofilia y
reticulopenia.
2. Constantes corpusculares: VCM: > 98 ft.
3. Notable aumento de los niveles sricos deshidrogenasa lctica
(DHL)
4. Elevacin del hierro srico y la ferritina
5. Aumento de la bilirrubina indirecta.

Medulograma:
Hipercelular con numerosas mitosis.
Serie roja: notable hiperplasia representada sobre todo por los
elementos ms jvenes (proeritroblastos y eritroblastos
basfilos), con intensas alteraciones morfolgicas (gigantismo,
cromatina muy reticulada con tendencia a retener la basofilia,
asincrona madurativa nucleocitoplasmtica, binucleariedad)
donde la sntesis de RNA es normal y por tanto el citoplasma
es normal pero hay un trastorno en la sntesis de DNA y por
tanto el ncleo es anormal. En cada divisin esto se hace ms
evidente y provoca que muchas clulas mueran en alguna
divisin (ERITROPOYESIS INEFICAZ INCREMENTADA) o que
omitan alguna divisin y sobrevivan con un mayor tamao.
Serie blanca: son igualmente importantes las anomalas
(gigantismo, mielocitos y metamielocitos gigantes).
Megacariocitos: suelen ser normales en nmero pero pueden
encontrarse tambin elementos muy poliploides
(megacariocitos en rosario).
Azul de Prusia: intensamente positiva.


Deficiencia de vitamina B12
ESTUDIOS ESPECIFICOS DEL DEFICIT DE B12
Niveles bajos de Vitamina B12: < 100 pg/ml
Test de absorcin de B12 o test de Schilling:
deficiencia en la absorcin
Gastroquimograma: aclorhidria histamino-
resistente
Anticuerpos anti-clulas parietales y anti-Factor
Intrnseco: Positivos
Deficiencia de cido flico
ESTUDIOS ESPECFICOS DEL DEFICIT DE CIDO FLICO.

Disminucin de los niveles sricos de folatos: < 4 g/L

Disminucin de los niveles de folatos eritrocitarios:
< 160 g/L
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.Alcoholismo con o sin hepatopata.
2. Drogas:
Antivirales y anticonvulsivantes.
3. Trastornos en la produccin del eritrocito:
Anemia aplstica pura del rojo
S. Mielodisplsicos y Mieloproliferativos
Anemia sideroblstica.
4. Reticulocitosis:
Anemias hemolticas.
5. Enfermedades no hematolgicas:
Hipotiroidismo, Hepatopatas.
6. Idiopticas: Embarazo, EPOC
Cncer, MM.
7. Otras:
Enfermedad de las aglutininas fras.
Hiperglicemias severas e
hiponatremia

TRATAMIENTO PARA DEFICIT DE B-12
1.Tratar la causa.

Dos preparados: Cianocobalamina e Hidroxicobalamina
(bbo 100-1000-10 000 g/1mL/5mL).

Curativo

El esquema ms utilizado:1000 g /da por 2 semanas.
Luego semanalmente hasta que se normalice el Hto.
1000 g mensual por 6 meses.

Si cuadro neurolgico, 1000 g/da por 6 meses.

TRATAMIENTO PARA DFICIT DE B-12 . Cont
2do esquema:
1000 g/da por 1 semana.
1000 g c/2 meses mientras sea necesario.

3er esquema:
100 g das alternos por 3 semanas.
100 g 2 veces por semana hasta 6 meses.
Si cuadro neurolgico, lo mismo pero con 200g.

La cianocobalamina oral se puede utilizar en dficit
ligeros y tratamientos de mantenimiento.

TRATAMIENTO PARA DFICIT DE Ac FLICO
1.Tratar la causa.

2. Preventivo (embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatas,
cuadros hemolticos entre otros).

3. Curativo:

100-500 g/da (1-5 mg/da) y en adultos hasta 15mg/da VO.
Sugiere corregir a la par el dficit de B-12 si existiera, si no
suministrar hierro ya que tiende a bajar durante el tto con folatos.
Respuesta teraputica:
2 das mejora clnica general.
2-4to da reticulocitosis, mximo al 7mo da.
2-4 semana la Hb se normaliza.
Prolongar por 4 meses despus de normalizada.


Cuidados del tto en las Anemias
Megaloblsticas
Utilizar simultneamente pequeas cantidades de Hierro oral.
No iniciar tto administrando solamente cido flico sin tener la
certeza que no hay dficit de Vit B12.
Si existen alteraciones neurolgicas, la dosis de Vit B12 es
mayor.
En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida

Condiciones que hacen sospechar causa mixta carencial
Respuestas parcial al tto.
Diarreas o mala absorcin asociada al tto.
Infecciones intercurrentes.
Dficit de hierro asociada a parestesias.
Dietas vegetarianas estrictas sin profilaxis
FIN
LAMINA PERIFERICA
LAMINA PERIFERICA
HEMOGRAMA
Prueba de Schilling:

Es sensible y especfica.
Se administra por va oral la vit. B12 marcada radiactivamente .
Al cabo de 1 a 6 horas, se administra una dosis parenteral de 1 000
mg de B12 para saturar los depsitos.
Se determina el porcentaje de material radiactivo detectado en la
orina de 24 horas.
En los individuos con de la excrecin urinaria
de la absorcin de B12 (con funcin renal normal).

La prueba puede repetirse empleando cobalto radiactivo unido al
F.I.
Si se corrige la excrecin urinaria, se concluye que la ausencia del
FI es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los valores de
B12.
El fracaso en corregir la excrecin, sugiere otras causas de
malabsorcin gastrointestinal.