Manejo de la Va

Area
UNC
HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS
UNIDAD TERAPIA INTENSIVA
DR. Kuriger Nicols L
Emergencia Mdica


Situacin de peligro o desastre, que
requiere una accin inmediata

......No debemos realizar procedimientos en los
pacientes a menos que seamos capaces de
manejar sus posibles complicaciones..
Va Area Dificil (VAD)
.. Para algunos, significa haber transcurrido 10 a
15 minutos intentando intubar la trquea.. Para
otros, dificultades en la ventilacin bolsa-mscara o
falla en intubar

Sociedad americana de anestesiologa.circunstacia
clnica en la cual personal entrenado en va aerea
experimenta dificultad para realizar ventilacin con bolsa
mascara de la VAS, difivultad con la intubacin
traqueal o ambas
Emergencias Mdicas

Paro cardiorespiratorio.

Asfixia.

Hemorragia continua grave.
Dificultades


Ventilacin con bolsa-mscara dificultosa
Laringoscopia dificultosa
Intubacin traqueal dificultosa
Falla en la intubacin
Acceso de la va aerea
Antecedentes Histricos
1543: Vesalio es posible evitar la muerte Debe
intentarse abrir un orificio en la traquea e introducir una
caa hueca y luego debera soplarse a travez de ella para
que el pulmn vuelva a insuflarse.
1880: Macewan realiza la primera intubacin a ciegas.
1913: Jackson realiza la primera intubacin bajo
laringoscopia directa.
1944: Rowbotham desarrolla el tubo endotraqueal con
manguito insuflable.


Tipos de accesos



*Intubacin orotraqueal a ciegas

*Intubacin orotraqueal con fibrobroncoscopa ptica

*Intubacin orotraqueal bajo laringoscopia directa

*Intubacin nasotraqueal
- A ciegas
- Laringoscopia directa

indicaciones: -fractura maxilar
-cirugia maxilofacial
contraindicaciones: -coagulopatias
-anticoagulacin
-enfermedad intranasal severa
-fractura de la base de crneo
*Intubacin retrograda
*Intubacin de secuencia rpida (estmago lleno)


Indicaciones de la intubacin
endotraqueal


Insuficiencia respiratoria o
ventilatoria
Paro cardiaco
SDRA
EAP
Atelectasia
Enfermedad neuromuscular
Derrame pleural
Obstruccin aguda de la va
area
Traumatismos
Tumor





Traqueo estenosis
Edema de laringe
Proteccin de la va areas
Traumatismos de la va area
alta
Sobredosis de drogas depresoras
ACV
Estado epilptico
Quemadura o lesin por
inhalacin
Higiene pulmonar

Equipo para intubacin

Sistema de aspiracin
Fuente de oxigeno
Dispositivo con bolsa y vlvula
Mscara (como minimo de dos tamaos)
Vias aereas oral y nasal
TET de diversos tamaos
Mangos y hojas de laringoscopios
Jeringas para la insuflacin
Estilete
Mtodos para fijar el TET (ej tela adhesiva)
Oximetria y capnografia
Monitoreo cardiaco
Tensimetro y estetoscopio
Frmacos para la reanimacin
Cnula Nasal
La cnula nasal es el mtodo ms sencillo y cmodo
para la administracin de oxgeno a baja concentracin
en pacientes que no revisten mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja su utilizacin cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto,
debido a que ocasiona la resecacin e irritacin de las
fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan
la concentracin del oxgeno inspirado.
Cnula Nasal
TASA DE FLUJO
1 Litro por minuto.
2 Litros por minuto.
3 Litros por minuto.
4 Litros por minuto.
5 Litros por minuto.
CONCENTRACIN
FIO2 0.24 %
FIO2 0.28 %
FIO2 0.32 %
FIO2 0.36 %
FIO2 0.40 %
Mscara Simple
Usualmente de plstico, posee unos orificios laterales
que permiten la entrada libre de aire ambiente.
Estas mscaras se utilizan para administrar
concentraciones medianas.
No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por
minuto porque al no garantizarse la salida del aire
exhalado puede haber reinhalacin de CO
2.

Mscara Simple
TASA DE FLUJO
5 Litros por minuto.
6 Litros por minuto.
7 Litros por minuto.
CONCENTRACIN
FIO2 0.40 %
FIO2 0.50 %
FIO2 0.60 %
Mscara de Venturi
Accesorios
Laringoscopio de Krishaber

Laringoscopios

Macintoch Miller
Laringoscopio estndar
Laringoscopio de fibra ptica
Laringoscopio de valva plstica
Laringoscopio de Bullard

Laringoscopio de Bullard
La visualizacin de la Glotis es por visin
indirecta y no hay necesidad de movilizar la
cabeza ni el cuello

Permite trabajar con la cabeza y cuello
inmovilizados en los casos de lesin de columna
cervical

AIRTRAQ

AIRTRAQ

Colocacin del Airtraq

Tubos endotraqueales
Tamaos de los T.E.T
EDAD TAMAO DIAMETRO INT.

Recien nacido 3 mm
18 meses 4 mm
5 aos 5 mm
8 aos 6 mm
12 aos 6.5 mm
16 aos 7 mm
Adulto masc. 8.5 mm
Adulto fem. 8 mm

En las edades intermedias, se pueden utilizar tamaos intermedios de tubos,
los cuales varian de 0,5 mm.

Deben tenerse preparados tubos de un tamao sup. e inf. para situaciones
especiales.

El diametro en los nios puede estimarse (16+edad/4)

Aadir 3 cm para los tubos nasales.


Intubacin selectiva
Tubo de doble luz
Tubo de doble luz
Laringoscopia
Anatoma

1-Lengua
2-Orofaringe
3-Laringe
4-Glotis
5-Cuerdas vocales
6-Cartilago tiroideo
7-Cartilago cricoideo
8-Traquea
9-Esfago


Anatoma laringea
Amb
Ventilacin con Amb

Laringoscopia
Laringoscopia
Posicin ceflica
Intubacin endotraqueal

Tcnica de intubacin
Confirmacin de la Intubacin

El hecho de que el tubo endotraqueal (TE) haya pasado las cuerdas vocales
(visualizacin) debe confirmarse despus de la intubacin. La intubacin esofgica
puede ser, en ocasiones, de reconocimiento retardado, sobre todo en las maniobras de
resucitacin cardiopulmonar y cerebral. Cualquier mtodo til para confirmar la
colocacin del tubo endotraqueal (TE) debe examinarse dos o tres veces ms si es
posible

Mtodos

Visualizacin directa del paso del TE a travs de las cuerdas vocales.

Palpacin del baln insuflado del TE.

Vapor de agua en las paredes del TE.

Movimientos de amplexin y amplexacin del trax.

Estetoscopa de ruidos respiratorios en ambos pulmones y silencio en estmago.

Capnografa y deteccin de bixido de carbono.

Confirmacin Radiolgica del T.E
El extremo distal del tubo debe quedar a 4-7 cm
de la Carina cuando la posicin de la cabeza y
cuello es neutra.

En caso de no visualizarse de forma adecuada la
Carina debemos recordar que sta se proyecta a
nivel de T5-T7 en el 95% de los casos.
Tubo en bronquio Derecho
Sedacin en la Intubacin
Presentacin
Dosis de
intubacim
Dosis de
mantenimient
Comienzo
De aciin
Vida media Efecto
MIDAZOLAM
Amp. 5 y 15
Mg.
0,2 Mg/Kg
0.15-0.40
Mg/Kg/Hs
1 a 2 Min.
60 a 120 Min.
6 a 12 Hs.
Sedacin
Amnesia
Est.Hemod.

Depresim
Respiratoria.
PROPOFOL Amp.200 Mg 2 Mg/Kg 0.5-2 Mg/Kg/Hs 1 a 2 Min.
15 a 30 Min.
6 a 12 Hs.
Sedacim
Amnesia
Est.Hemod.

Menor
depres.Resp.
TIOPENTAL Fco Amp 1 Gr 2-4 Mg/Kg 2-3 Mg/Kg/Hs 30 Seg. 15 a 30 Min.
Sedacim
Dism de PIC
Anticonvulsiv

Depres. Resp.
Depres. Mioc.

KETAMINA
Fco Amp
100 Mg
1-2 Mg/Kg
____

1 a 2 min. 5 a 10 Min.
Sedacin
HTA- Taquic.
Aum. De PIC
Alucinaciones
Broncodilatac.
NO Depr.Resp
Relajacin en Intubacin

FRMACO

DOSIS DE
INTUBACIN

INICIO

DURACIN

ELIMINACIN

SUCCINILCOLINA

1 Mg/Kg EV
2 Mg/Kg IM

1 Min.

5 a 10 Min.

Colinesterasa
Plasmtica.

VENCURONIO

0.1 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

20% Renal.
80% Heptico.

ATRACURIO

0.5 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

Eliminacin
Hoffman.

PANCURONIO

0.1 Mg/Kg

3 a 5 Min.

40 a 60 Min.

80% Renal.
20% Heptico.
Evaluacin de la VA
Tabla 1. Predictores anatmicos ( resultados de distintas casusticas ) (9-12)
Caractersticas Anatmicas Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo
Distancia esternomentoniana
<=12,5 cms 82,4 88,6 26,9
<= 13,5 cms 66,7 71,1 7,6
Extensin ceflica
< 80 10,4 98,4 29,5
= 80 10 93 18
Mallampati
III 44,7 - 64,7 66.1 - 89 8.9 - 21
III o IV 56 - 67.9 52.5 - 81 21 - 22
Distancia tiromental
< 6 cms 7 25 - 81,4 15,1 - 16
Incapacidad para avanzar la mandbula 16,5 95,8 20,6
Apertura bucal <4 cms 26,3 94,8 25

Clasificacin Cormack y Lehane














I: Visualizacin completa de la glotis y cuerdas vocales.
II: Visualizacin de la parte posterior de las cuerdas vocales.
III: Visualizacin nicamente de la epiglotis.
IV: Visualizacin nicamente de la pared posterior de la faringe.




Clasificacin de Mallampati








-Grado I: paladar blando + vula + pilares
-Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del
paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
-Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
-Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Mallampati Grado 1
Mallampati Grado 3
Mallampati Grado 4
Ley de lemon
L: Look; Observar al paciente en busca de predictores de VAD
E: Evaluate (regla de los 3-3-2);
- Tres traveses de dedo deben caber en en la arcadas dentaria
- Tres traveses de dedo entre el mentn y el hiodes
- Dos traveses de dedo entre cartilago tiroides y el hiodes
M: Mallampati
O: Obstruction
N: Neck; mivilizacin del cuello
Intubacin dificultosa
Intubacin dificultosa
Intubacin dificultosa
Intubacin Dificultosa
Intubacin Dificultosa
Complicaciones en intubacin
1: Asociadas con la maniobra de intubacin
-traumatismo laringeo( laceraciones, parlisis de cuerdas vocales, subluxacin de cart.
aritenoides)
-traumatismo faringe
-rotura traqueal o bronquial
-mal posicin del tubo(bronquio derecho, esfago)
-traumatismo dentario

2: Complicaciones post extubacin
Tempranas Edema de glotis
Disfuncin laringea
Obstruccin o desplazamiento del tubo

Tardas Disfonia crnica
Parlisis de las cuerdas vocales
Estenosis laringea
Estenosis traqueal

Aspiracin de la va area
Tcnica de aspiracin: - Preoxigenar con oxigeno al 100%
- Ensamblar el catter de aspiracin con tcnica estril
- Insertar el catter hasta que se encuentre resistencia
- Retirar ligeramente
- Aspirar mientras se retira el catter de la va area
- Reoxigenar con oxigeno al 100%
- Limitar la duracin del procedimiento (15 seg)

Complicaciones : - Hipoxemia
- Traumatismo de la va area
- Arritmias
- Atelectasias
- Infecciones
- Aumento de la PIC
- Broncoespasmo
Cuidados de la Va Area
Utilizar tubos de aspiracin subglotica
Correcta presin del baln de neumotaponamiento
Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones
Mantener al paciente incorporado a 30-45
Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es
preciso.
Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin
Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h
Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro
Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se
limpiaran y se mandaran a esterilizar.
El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya
confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.

Va Area Dificultosa

Ventilacin dificultosa
Es la imposibilidad por parte de un Anestesista
entrenado de mantener una saturacin de
oxigeno mayor de 90% utilizando un Mscara
Facial de ventilacin y una concentracin de O2
inspirada del 100%, siempre que la SatO2 previa
a la ventilacin este en rangos normales
Intubacin dificultosa
Definida por la necesidad de ms de 3
intentos de intubacin o intentos de intubacin
por ms de 10 minutos, en manos de personal
entrenado
Va area difcil

1. Laringoscopia directa
2. Nasotraqueal "a ciegas".
3. Retrgrada
4. Fibrobroncoscopio
a. Oral
b. Nasal
5. Mascarilla larngea
6. Quirrgica
a. Traqueostoma
b. Cricotiroidotoma
7. Otras
a. Estiletes con fuentes de luz
b. Estiletes magnticos
c. Laringoscopios retraibles

Algoritmo de intubacin dificultosa

Intubacin en paciente despierto
Indicacin
En intubacin
dificultosa.
Inestabilidad
hemodinmica.

No indicado
Agitacin Psicomotriz.
Hipoxia marcada.
Broncorreicos.
Traumatizados.

Riesgo de broncoaspiracin
Estmago lleno.
Ayuno menor de 6 hs para slidos o 3 hs para lquidos.
leo Mecnico o funcional.
Embarazo.
Masa Abdominal.
Reflujo Gastroesofgico.
Hernia de Hiato.
Cncer Gstrico o Esofgico.
Acalasia.
Obesidad Mrbida.
Drogas que afectan el vaciamiento gstrico (opiceos)
Gastroparesia.

Intubacin de secuencia rpida
LAS 6 P
Preparacin (Aspirac. gstrica, Gastroquinticos, Alcalinizacin)
Preoxigenacin (Fio2 1% durante 3 min, Evitar la insuflacin)
Premedicacin (Sedantes de accin corta)
Parlisis (Succinilcolina o Rocuronio)
Pasaje del TET (Maniobra de Sellick)
Postintubacin (Medidas de confirmacin)
Va Area Definitiva

Colocacin de un Tubo en Trquea con
manguito insuflado
Intubacin nasotraqueal

Intubacin Nasotraqueal

Mscara Laringea Clsica
Mascas Laringeas


Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg.

Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg.

Tamao 2: de 20 a 30 kg.

Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg.

Tamao 4: normal y adultos (>70 kg).
Insercin de mscara laringea
Mscara laringea Fastrach
Ventilacin Jet transtraqueal

Intubacin retrgrada
Intubacin retrgrada
Intubacin retrgrada
Combitube
Colocacin del combitube
Traqueostoma
Debe ser realizada por cirujano experimentado.
Debe practicarse a nivel del tercer anillo traqueal.
Debe realizarce en la misma U.T.I. En presencia del
terapista.
El paciente debe estar previamente intubado.

Traqueostoma en UTI
Ventilacin Mcanica prolongada.
Obstruccin de la Va area.
Imposibilidad de realizar un buen Toilette
pulmonar.
Trauma maxilofacial.
Apnea de sueo obstructiva.
Traqueostoma
VENTAJAS
Evita la lesin laringea directa
producida por el T.E.T.
Facilita el cuidado de
enfermera.
Aumenta la movilidad del
paciente y mejora el confort.
Facilita la comunicacin oral.
Permite una alimentacin
oral precoz.

DESVENTAJAS
Presenta complicaciones
quirrgicas.
Posee mayores costos.
Deja cicatriz permanente.
Produce estenosis traqueal en
el sitio del manguito o del
ostoma.
Facilita la colonizacin
bacteriana.
Complicaciones
TEMPRANAS
Hemorragias.
Neumotorax o
neumomediastino.
Lesin del nervio
recurrente.
Paro cardiorespiratorio.
Edema pulmonar post
obstruccin.
Desplazamiento.


TARDIAS
Hemorragias.
Infecciones.
Edema de la mucosa.
Estenosis cicatrizal.
Granulomas.
Fstula traqueocutanea.
Fstula traqueoesofagica.
Set de traqueostoma
Set traqueostoma percutnea
Broncoscopios Fibrobroncoscopio
Rgidos
Extractor de cuerpo extrao




MUCHAS GRACIAS...