CENTRO MDICO NACIONAL 20 DE

NOVIEMBRE I.S.S.S.T.E.


CANCER GINECOLGICO
(CANCER CERVICOUTERINO)
CNCER CERVICO UTERINO.

Constituye un importante problema de salud
publica. En Mxico es la primera causa de
muerte por cncer en las mujeres. Se sabe que
cada 2 horas fallece una mujer por esta
neoplasia, y algo muy importante, la mayor parte
de estas mujeres jams se haba sometido a un
estudio citolgico crvicovaginal.
En la actualidad ya existen vacunas contra
infeccin por HPV.(tetravalente y bivalente ).
Esta neoplasia es la segunda mas comn en las mujeres de todo el
mundo. En Mxico ocupo en el ao 2003 el primer lugar de
incidencia con 24 094 casos nuevos, lo cual represent 23.5% del
total de los tumores malignos en las mujeres; 38.3 % correspondi
a tumores invasivos y 61.7 % a carcinomas in situ.en el mundo se
presentan 500,000 nuevos casos por ao la mayor tasa de
incidencia se presenta en Hait,93 casos por 100,000 habitantes,el
80% de los casos se presenta en pases subdesarrollados,donde el
riesgo es 15 veces mayor que en pases desarrollados.En Mxico,la
tasa de incidencia es de 43 x 100,000 mujeres afortunadamente la
mortalidad ha disminuido en 5% por ao a partir de 1998,siendo en
la actualidad de 15.46% y en los estados del sureste la tasa de
mortalidad es de 25 %. (2005).
Factores de riesgo.

Relaciones sexuales a temprana edad
(dieciocho aos)
Mltiples parejas sexuales ( hombres y
mujeres).
Promiscuidad sexual
Mltiples embarazos
Tabaquismo
De 25 a 64 aos
Estados socioeconmico bajo
Infeccin por virus del papiloma humano
(16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59 )Se
les considera de alto grado. Los subtipos
6,11 40,42,43 44, 54,61,72 y 81 se les
considera de bajo grado.


Disminucin en la dieta de folatos, vitamina
A, C y E.
Leucorrea asintomtica persistente a uno o
ms tratamientos farmacolgicos.
Nunca haberse efectuado el estudio
citolgico cervicovaginal.

Cuadro Clnico

Sangrado transvaginal (90%)
intermenstrual o postcito
Leucorrea crnica que no cede a los
tratamientos
Dolor, mal olor (necrosis e infeccin)
Linfedema duro por un bloqueo de los
conductos linfticos, puede ser ni
O bilateral..


Fstulas rectales o vaginales
Hidronefrosis en etapas avanzadas o
exclusin renal; lleva a una insuficiencia
renal crnica
Tos, hemoptisis por metstasis
pulmonares
Uremia


Hepatomegalia, ictericia e insuficiencia
heptica
Ataque al estado general.
Anemia.
Ascitis por carcinomatosis
Metstasis a ganglios supraclaviculares
izq.
Metstasis seas.

Diagnstico.
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL.
COLPOSCOPIA.

Para realizar una citologa cervicovaginal o
papanicolaou la paciente debe acudir a
consulta en las siguientes condiciones: sin
menstruacin, sin tratamiento ni duchas
vaginales, sin relaciones sexuales un da
anterior, sin bao del da.

La toma de muestras se realiza en 2 sitios
empleando un citobrush o abate lenguas;
Las muestras se realizan alrededor del
cervix y en el saco posterior, tomada la
muestra se coloca en una laminilla para
fijarla con un cito spray (a 30 cm. de
distancia) para su posterior estudio
citolgico.

Al hacer la revisin ginecolgica
se impregnar el crvix con
cido actico al 4% y lugol para
detectar cualquier lesin
sospechosa sobre la superficie
del mismo.

Reporte de papanicolau clsico:
I,II Normal pequea inflamacin,
tratamiento con antispticos y antibiticos
va vaginal.
III Displasia; puede ser leve, moderada o
severa. Iniciar tratamiento especfico o
inespecfico.
IV Sospecha de malignidad. Realizar
biopsia en forma horaria.
V Cncer cervico uterino realizar biopsias
en forma horaria.

En1953 Regan agrega la terminologa de
displasias:
I leve
II moderada
III severa

En 1970, RICHARD , introduce la
terminologa de los NIC (neoplasia
intraepitelial cervical) y los clasifica en
NIC I, NIC II y NIC III.

En 1988 se inicia el mtodo Bethesda:
Lesin intraepitelial de bajo grado
(LIEBG). Sin infeccin del virus del
papiloma humano dar tratamiento
especfico o inespecfico; si presenta
infeccin con HPV se realiza tratamiento
con rayo lser o criociruga.
Lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG)
biopsia y tratamiento quirrgico.
Lesiones indeterminada, sin diagnstico
definitivo (ASCUS)


Cuando nos encontramos ante un
reporte de papanicolau III, displasia
severa, NIC II, III o LIEAG
invariablemente se realizarn
biopsias en forma horaria de
acuerdo a las manecillas del reloj,e
indiscutiblemente ante el rerporte
de un papanicolaou IV Y V se
realizan bipsias del crvix tambin
en forma horaria.

Prueba de Schiller.


Las zonas que no captan yodo son
altamente sospechosas, es decir una
prueba Schiller positiva ser yodo negativa y
esto se traduce como alta sospecha de
cncer cervico uterino

La biopsia se puede realizar mediante
colposcopa o visin directa en el
consultorio, es recomendable que lo
analice un onclogo. Se realizan como
mnimo cuatro biopsias de tipo horario
es decir el cuello se toma como la
cartula del reloj y se realizarn muestras
a las 3, 6,12 y 9 con el fin de no sesgar la
muestra ya que en muchas ocasiones el
cncer se presenta de forma multicntrica
(varios focos cancergenos en diferentes
etapas clnicas).

A.-NEGATIVO A MALIGNIDAD.(VIGILANCIA
ALTA).
B.-CACU E.C.O IN SITU. CONO CERVICAL
CON FINES DE DX Y/O TRATAMIENTO.
C.-CACU 1a1.CONO CERVICAL CON FINES
DE DX Y/O TRAT.
D.-CACU.1a2.CONO CERVICAL CON FINES
DE DX.HTA.
E.-CACU 1b1.HISTERECTOMA RADICAL
TIPO 3 DE MEIGS.
RESULTADOS DE LAS BIOPSIAS
DE CERVIX.

Asimismo se realizarn a la paciente los
estudios complementarios de
laboratorio y gabinete como son: EGO,
PFH, Tele de torax, Urografa
excretora, TAC, RM y PET-TAC (con el
fin de detectar micrometstasis).


Clasificacin Histopatolgica:

El tipo epidermoide ocupa el 90% en
frecuencia
El tipo de adenocarcinoma ocupa el 10%
Otros tipos son el adenoescamoso,
neuroendocrino, de clulas pequeas y de
clulas vtreas.

Tratamiento

EC0. realizar un cono cervical,si se
confirma el dx. El cono es teraputico si es
una etapa mayor el cono ser dx.
Generalmente se hace en mujeres jvenes
menores de 30 aos,posteriormente se
vigilan cada 3 meses por aos.

Si el reporte del cono diagnstico es ECIa1,
y nuestra paciente es joven y sin embarazos
puede quedar curada con el cono cervical .
Si el reporte es ECIa2 se realizar una
histerectoma total abdominal.
Si el reporte es ECIb1 el tratamiento es
histerectoma radical tipo 3 o de Meigs.


Hasta estas etapas tempranas el
tratamiento quirrgico es nico con una
sobrevida general del 90 al 100% en
cinco aos.
Para etapas avanzadas (EIb2, EIIa, EIIb,
EIIIa, EIIIb, EIVa, EIVb) actualmente se
utiliza terapias combinadas es decir
quimioterapia ms radioterapia de forma
concomitante neoadyuvante o adyuvante
Tambin se puede emplear radioterapia +
quimioterapia y ciruga. La quimioterapia en
muchas ocasiones se utiliza solamente como
radiosensibilizador .(mejora la sobrevida
hasta en 12 % ).
Excepcionalmente.,en las etapas
IVa,vrgenes a tratamiento se puede
practicar una exenteracin anterior como
tratamiento de entrada.


Existe una modalidad llamada ciruga de
rescate que se puede emplear despus de
que los pacientes slo han recibido
quimioterapia y / o radioterapia pero no
ciruga, se emplea en caso de persistencia o
recurrencia. Si en la laparotoma exploradora
hay metstasis ganglionar retroperitoneales
es una contraindicacin de ciruga de rescate.
Para realizar una ciruga de rescate se
requieren los siguientes requisitos:


Tumor menor de 2 cm
Que sea central
No fijo a la pelvis
Que no haya hidronefrosis ni exclusin renal
bilateral o unilateral.
Que no haya dolor ni edema de miembros
inferiores.
Que no existan enfermedades
concomitantes, que contraindiquen la ciruga.

La edad no es contraindicon para
efectuar una ciruga de rescate.
LA CIRUGIA DE RESCATE : Puede ser
de varios tipos: exenteracin anterior,
exenteracin posterior o exenteracin
total.
EXENTERACION ANTERIOR. Cuando se
hace histerectoma, con cistectoma con
derivacin urinaria.(que puede ser
continente o incontinente)



EXENTERACION POSTERIOR: Es
cuando adems de hacer la
histerectoma,se hace reseccin del
recto,desde luego con derivacin
intestinal.

EXENTERACION TOTAL: Es cuando se
hace la reseccin quirrgica de los
rganos intraplvicos (tero,vejiga y
recto)..en estos casos se hace derivacin
urinaria e intestinal.
Vigilancia.

El 80% de las recurrencias en cncer
cervico uterino se presenta durante los
primeros dos aos, despus del
tratamiento; por lo que los dos primeros
aos se cita cada mes a la paciente con
exploracin ginecolgica completa con
citologa vaginal, estudios de laboratorio
completos y tele de trax.

El tercer ao las citas son cada
dos meses con los mismos
requisitos del ao anterior. El
cuarto ao la cita es cada tres
meses; el quinto ao las citas son
cada seis meses y a partir del
sexto ao la cita son anuales.

La sobrevida a cinco aos segn la etapa
clnica es:
EC0 --- 100%
ECIa1 y 2 --- 98 al 100%
ECIb --- 85 al 90%
ECII --- 65%
ECIII --- 45%
ECIV --- 15%
Complicaciones.

Sangrado, infecciones, fstulas vesicales
y uretrales, abscesos intraplvicos,
disfuncin vesical, Tromboembolia
pulmonar, Tromboflebitis de miembros
inferiores, dehiscencia de sitios de
anastomosis y herida quirrgica.



:CONCLUSIONES:
1.-El ca cu .en Mxico, continua siendo un problema de Salud Pblica
a pesar de los avances que existen en los mtodos dx y de
tratamiento.
2.-En Mxico hemos logrado invertir el fenmeno dx.ms casos en
etapas tempranas (61.7 % ).vs 38.3 % invasores.
3.-Sin duda ahora se considera que el ca cu es una enfermedad
infectocontagiosa (h.p.v.)
4.-Ya contamos con vacunas contra hpv.
5.-La citologa y la colposcopa siguen siendo la piedra angular del
dx.temprano.
6.-La ciruga sigue siendo el mejor mtodo de tratamiento en etapas
tempranas. de ca.cu.
7.-La quimioterapia y radioterapia concomitantes ha mejorado hasta
en 12 % la sobrevida en etapas locorregionalmente avanzadas.del
ca.cu.