INFARTO AGUDO AL

MIOCARDIO
Epidemiologa
El infarto de miocardio es la presentacin ms
frecuente de la cardiopata isqumica. La OMS
estim en el ao 2002, que 12.6% de las muertes
a nivel mundial se debieron a una cardiopata
isqumica, que es la principal causa de muerte en
pases desarrollados y la tercera causa de muerte
en pases en vas de desarrollo
Anatoma
El corazn est situado en
el mediastino, a la
izquierda de la lnea
media, justo por encima
del diafragma y entre las
caras mediales de los
pulmones. Se encuentra
detrs del esternn a nivel
de la 3, 4, 5 y 6
costilla.
Compuesto por 3 capas:
Endocardio: es la capa ms interna.
Miocardio: es una masa muscular
contrctil, el msculo cardaco
propiamente dicho.
Pericardio: es la capa mas externa, es un
saco fibroseroso que se encarga de cubrir
a todo el corazn y tiene como funcin
protegerlo.

Est dividido en 4
cmaras:
Dos superiores:
aurculas
izquierda y
derecha.
Dos inferiores:
ventrculos
derecho e
izquierdo.
Anatoma Coronaria
3 Arterias
Epicardicas:
Coronaria
Derecha
Descendente
anterior
Arteria
circunfleja

El circuito coronario se compone de dos
compartimentos:
uno de conductancia: arterias coronarias
epicardicas.
Uno de resistencia: arteriolas y vasos de
hasta 400m.

Los vasos de resistencia regulan el propio
aporte sanguneo del corazn de acuerdo a
sus necesidades metablicas.

La circulacin arterial coronaria est diseada para
abastecer de sangre al miocardio, provee de
oxigeno y de otros sustratos al miocardio


La sangre venosa
remueve los productos
de desecho metablico,
asegurando
condiciones optimas de
trabajo de los
cardiomiocitos.

Infarto agudo al miocardio
Es una necrosis del msculo
cardiaco como consecuencia
de una isquemia severa. La
isquemia se presenta por una
oclusin coronaria aguda de
origen trombotico que se
produce tras la ruptura de una
placa de ateroma vulnerable.

Tipos de IM
Infarto transmural: es un IM que afecta a todo el
grosor de la pared ventricular suele deberse a
aterosclerosis coronaria grave y rotura de placas.

Infarto subendocrdico: limitado al tercio interno
de la pared ventricular y es por aumento de
demanda cardiaca pero un aporte limitado de
oxigeno.
La zona de isquemia:
miocardio cuyo
metabolismo celular se
ha alterado pero sin
daar todava su ultra
estructura.
La zona de lesin:
miocardio daado de
manera reversible, pues
las alteraciones celulares
an se pueden recuperar.
La zona necrtica:
miocardio
irreversiblemente
daado.


Fisiopatologa
Ruptura o
erosin de la
capa fibrosa
Agregacin de
lpidos, clulas
inflamatorias,
radicales libres.
Activacin del
proceso de
coagulacin
Formacin de
trombo
oclusivo
Adhesin y
agregacin de
plaquetas.
Trombo
oclusivo
Isquemia Necrosis
Disminucin de
contractilidad
cardiaca
Insuficiencia
cardiaca
Alteracin
del ritmo
cardiaco
Disminucin
del volumen
de eyeccin
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo se fundamentan en los
factores de riesgo de la aterosclerosis, los cuales
son:
Tabaquismo
Sexo Masculino
Obesidad
Sedentarismo
Hipertensin arterial
Estrs
Diabetes

Diagnostico
Segn la OMS, el diagnstico de IAM est basado
en la presencia de al menos dos de los siguientes
criterios:
(1) Dolor de origen cardaco
(2) Alteraciones del ECG
(3) Aumento de los marcadores cardacos
Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es:
Dolor Torcico repentino: opresivo, prolongado,
se propaga los brazos y hombros preferentemente
del lado izquierdo, a mandbula y cuello.

Disnea.

Diaforesis fra.


Otros sntomas incluyen:
Debilidad
Mareos
Palpitaciones
Nuseas, vmitos
Desfallecimiento.

Mujeres: sntomas diferentes al del hombre, los
sntomas ms comunes son la disnea, debilidad,
fatiga e incluso somnolencia, se manifiestan hasta
un mes previos a la aparicin clnica del infarto
isqumico. Dolor en el pecho leve predictivo.

Sintomatologa atpica: ( frecuente en ancianos)
Puede presentarse dolor en localizaciones no
frecuentes, acompaado con disnea.
Puede presentarse como accidente cerebrovascular,
ansiedad, depresin, extrema debilidad.

Asintomticos: (aprox. de los casos de infarto)
Frecuente en personas con diabetes, hipotensos,
edad avanzada y posoperatorios.
Dolor suele ser de menor extensin y de localizacin
diafragmtica


EXAMEN CLINICO
1. Interrogatorio: consulta sobre:
Caractersticas e intensidad del dolor
Inicio del dolor, si fue intermitente o continuo.
Antecedentes morbidos sobre enfermedad
coronaria previa
(tiempos)
presencia de prdromos en las horas / das
previos.

examen clnico
2. Examen fsico: dirigido a la bsqueda de
signos de falla de bomba.
Hipotensin arterial
Mala perfusin perifrica
Deterioro del sensorio
Ruidos crepitantes
Ingurgitacin yugular
Signo de Kussmaul (falla de VD)

Electrocardiograma
Tres signos electrocardiogrficos especficos:
Isquemia:
Aparicin de ondas T negativas
Lesin:
Elevacin segmento ST
Necrosis:
Onda Q profunda
Marcadores Cardiacos
Elevacin de Enzimas cardiacas:
La creatina fosfokinasa total (CK), regula la
disponibilidad de energa en las clulas
musculares.
La lactato deshidrogenasa (LDH) interviene
en el metabolismo anaerbico de la glucosa.
La aspartato transaminasa (GOT o AST)
participa en el metabolismo de algunos
aminocidos.
Aparecen despus de un IAM, pero no son
especficos del corazn.

Hay que buscar isoenzimas en clulas
cardiacas, las cuales son principalmente:
la CK-MB (creatina fosfokinasa fraccin
miocardica)
la LDH1
la LDH2.
Se ha establecido un patrn tpico:


Aparicin
(horas)
Mximo
(horas)
Normalizacin
(das)
CK total 6-15 24 1-4
CK-MB 3-15 12-24 1-3
LDH 12-24 36-72 7-14
GOT 6-8 18-24 4-5
Para valorar el dao miocardico se realiza la
determinacin de:
Troponina: permite diferenciar el dao
cardiaco reversible del irreversible. Las
especficas cardacas TnT y TnI, se elevan 3-
12 hs , valores mximos de TnI a las 24 hs y
de TnT a las 12-48 hs. Permanecen durante
7-14 das. La TnT se puede elevar en casos
de Insuficiencia Renal
Mioglobina: se eleva de forma rpida y breve
en la sangre, entre las 3 y 6 horas despus
de instaurarse los sntomas.

Diagnostico Diferencial

Pericarditis aguda
Diseccin de la aorta
Reflujo gastroesofgico
Espasmo esofgico difuso
Embolia pulmonar





Complicaciones
Mecnicas: Ruptura de pared libre. Ruptura de
msculo papilar. Ruptura de septum
interventricular. Pseudoaneurisma

Elctricas: Arritmias ventriculares: taquicardia
ventricular, fibrilacin ventricular , ritmo
idioventricular acelerado, taquicardia de la unin.
Arritmias supraventriculares: Fibrilacin auricular,
flutter auricular, taquicardia paroxstica.
Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unin.

Hemodinmicas: edema pulmonar agudo, shock
cardiognico.

Tratamiento
El tratamiento del IAM contiene 3 pilares:
Restauracin del flujo coronario mediante
frmacos o procedimientos invasivos.
Eliminacin de episodios isqumicos
recurrentes a travs de tratamientos
antitrombticos optimizados.
Prevenir y mitigar las consecuencias de la
necrosis miocrdica.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Ingreso al servicio de urgencia.
1.Primer contacto con digitador externo. Este dar aviso a
Enfermero/a de turno el cual otorgar la valoracin
primaria mientras familiar o acompaante realiza folio de
atencin.
2.Valoracin primaria a cargo de Enfermero/a de turno:
Qu le pasa?, motivo de consulta, descripcin del cuadro
y su sintomatologa, delimitacin del cuadro: Existencia del
dolor, localizacin y caractersticas.
3.Categorizacin del paciente, priorizando la atencin de
enfermera en situaciones de alta demanda.

Cuidados de Enfermera
Ingreso de paciente a servicio de urgencia
primer contacto con
digitador externo. Este dar
aviso a Enfermero/a de
turno el cual otorgar la
valoracin primaria
mientras familiar o
acompaante realiza folio
de atencin.
Valoracin primaria a cargo de Enfermero/a de turno:


Qu la pasa?, motivo de
consulta, descripcin del
cuadro y su sintomatologa
Delimitacin del cuadro:
Existencia del dolor,
localizacin y caractersticas.
Categorizacin
Se deben definir conductas
explcitas de categorizacin del
paciente, priorizando la atencin
de enfermera en situaciones
donde se sospeche que pueda
ser un IAM
Primera atencin
1
Ubicacin del paciente en una unidad o sala que cuente con desfibrilador, carro de paro,
medios para RCP e insumos de enfermera
2
Monitorizacin de: ECG, PA (no invasiva), FC, FR, SpO2. Colocar cerca de desfibrilador,
monitorizar al paciente de forma continua
3
Oxigenoterapia 2 a 5 lts por naricera 2 3 horas o mientras persista el dolor. Prolongar slo si
hay hipoxemia. Paciente en posicin semi fowler.
4
Realizacin de ECG de 12 derivaciones. Segn criterio mdico, realizar ECG de precordiales
derechas y posteriores.
5
Canalizacin de al menos dos vas perifricas (n 18 G) con extraccin de bioqumica
(especialmente CPK, CPK-MB y pruebas de coagulacin), hemograma. Evitar punciones
arteriales salvo sospecha de insuficiencia respiratoria grave.
Medicacin inicial
aspirina
500mg a
masticar y/o
copidogrel
300 mg dosis
inicial
NTG SL o iv.
Contraindicada
si TAS menor
que 90 mmHg o
FC < 50 lpm o >
100 lpm.
Morfina2 a 4
mg en bolo,
en dosis
repetidas
sin
sobrepasar
los 10 a
15mg
Suero
fisiolgico
0,9% a
goteo lento.
Objetivos y caractersticas del tratamiento

El punto clave del tratamiento de los pacientes con IAM con menos de 12 h de evolucin es:













El tratamiento de reperfusin debe considerarse si hay evidencias clnicas o
electrocardiogrficas de isquemia aunque los sntomas persistan ms de 12 h
Restaurar el
flujo coronario
Reperfundir el
tejido miocrdico
Mecnica: angioplastia coronaria
percutnea (ACTP)
farmacolgica: administrando un
fibrinoltico
FORMAS
Guas Clnicas de Cardiologa
Segn las recomendaciones actuales de las Guas Clnicas de
Cardiologa, el tratamiento de eleccin del Infarto Agudo al Miocardio y
de la Angina Inestable de alto riesgo es la Angioplasta percutanea.,
siempre que su realizacin se mantenga dentro de las primeras 12
horas de evolucin del evento y con tiempo puerta baln no mayor de
90 minutos en los pacientes con Infarto en evolucin y no mayor de 24
horas en los pacientes con angina inestable de alto riesgo.
HEMODINAMIA IAM

Sala de Hemodinamia:
Es un lugar con un equipamiento de alta tecnologa, que
consiste en un sistema de fluoroscopa o rayos x, y cuyas
imgenes dinmicas que se obtienen son procesadas y
digitalizadas por un sistema de cmputo, obteniendo
imgenes claras y ntidas que nos permiten diagnosticar y
tratar las enfermedades cardiovasculares
Estrategias de Reperfusin en el infarto agudo
de miocardio con elevacin del segmento ST
En los pacientes con IAM que acuden a un hospital con
servicio de cardiologa intervencionista la angioplastia
primaria debe ser el tratamiento de eleccin. Esta estrategia
es independiente del tiempo de infarto (o inicio de los
sntomas), siempre que el paciente est dentro de las
primeras 12 h del infarto.
Durante las primeras 3 h de aparicin de dolor torcico u
otros sntomas, la fibrinlisis es una buena alternativa a la
angioplastia primaria, excepto en los casos en que la
fibrinlisis est contraindicada o el paciente tenga alto
riesgo, en que se recomienda el traslado inmediato del
paciente para realizarle una angioplastia primaria.


Angioplastia primaria

Se define como una intervencin del vaso causante del
infarto durante las primeras 12 h de la presentacin del
dolor u otros sntomas, con o sin implantacin de stent, y
sin utilizar previamente terapia tromboltica u otro
tratamiento para la disolucin de trombos.
0bjetivos de la angioplastia primaria
Dilatar lesiones obstructivas coronarias agudas o crnicas con
catter baln y estabilizar dichas lesiones mediante el uso de stent
intracoronario reestableciendo el mejor flujo coronario al rea de
miocardio isqumico.
Lograr la apertura del vaso coronario ocluido en el contexto de
infarto del miocardio con supradesnivel ST, antes de las 12 hrs de
iniciado los sntomas logrando la repermeabilizacin del territorio
isqumico, diminuyendo el rea necrtica y recuperando la funcin
ventricular.
Disminuir la letalidad de la cardiopata coronaria en su presentacin
aguda como crnica.


Angioplastia facilitada
La angioplastia facilitada hace referencia a la
administracin de tratamiento antitrombtico y/o fibrinoltico
antes de la realizacin de la angioplastia primaria.

Surge con la intencin de disminuir el efecto del retraso
que supone la derivacin de un paciente que llega a un
centro sin laboratorio de hemodinmica disponible 24 h y
se basa en que los pacientes tienen mejor pronstico
cuando se lleva a cabo la angioplastia primaria con flujo
epicrdico normal. Se han elaborado estudios con
tratamiento fibrinoltico a dosis plenas, con mitad de dosis
y con inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa en
combinacin con fibrinolticos.

Angioplastia tras fibrinlisis o pronstica

Angioplastia tras fibrinlisis o pronostica se define como la realizacin
de angiografa sistemtica e ICP (cuando es preciso) poco tiempo
despus (entre 3 y 24 h) del tratamiento fibrinoltico en los pacientes en
que el fibrinoltico haya sido eficaz. La fibrinlisis, pues, aun en el caso
de que sea eficaz, no debe considerarse como el tratamiento final.


Angioplastia guiada por isquemia

La angioplastia guiada por isquemia se define como
angiografa coronaria y revascularizacin, si procede, que
se realiza a los pacientes con SCACEST tratados con
fibrinolticos que presentan isquemia espontnea o
inducible antes del alta, con independencia de que reciban
tratamiento farmacolgico mximo.
Clasificacin de IAM
coronaria.
CLASIFICACION DEL IAM
Tipo 1 IAM espontneo causado por isquemia
secundaria a erosin, ruptura, fisura o
diseccin de placa en arteria coronaria.

Tipo 2 IAM causado por isquemia debida a un
aumento de la demanda de oxgeno o
disminucin de la demanda secundaria a
espasmo de arteria coronaria, anemia,
arritmias, hipertensin o hipotensin.

Tipo 3 Muerte cardaca sbita con sntomas
sugestivos de isquemia miocrdica
asociada con supradesnivel ST o nuevo
bloqueo de rama izquierda, sin
disponibilidad de biomarcadores.

Tipo 4 A) Infarto de miocardio secundario a
Angioplastia Intraluminal Coronaria.
B) trombosis del stent.

Tipo 5 IAM secundario a ciruga de
revascularizacin

Clasificacin de killip

Killip I no hay signos de insuficiencia cardaca
Killip II presencia de reales crepitantes en las
bases pulmonares, ritmo de galope e
ingurgitacin yugular.

Killip III presencia de edema agudo de pulmn
Killip IV Presencia de shock cardiognico o
hipotensin (presin arterial sistlica < 90
mm Hg) y vasoconstriccin perifrica
TRATAMIENTOS
Aspirina: Intenta prevenir la reoclusin
durante la fase aguda del infarto. Bloquea
la formacin de tromboxano A2
produciendo un rpido efecto
antiplaquetario.

Nitratos: reducen la precarga y poscarga,
son vasodilatadores arteriales coronarios
que disminuyen la demanda de oxigeno,
incrementan el aporte y controlan el dolor
de origen isqumico.

bloqueadores: Interfieren en la accin de
las catecolaminas producidas por el cuerpo
en respuesta ante situaciones de estrs.
Tiene cuatro efectos benficos:
Disminucin del consumo del oxgeno al
reducir la frecuencia cardaca, la tensin
arterial y la contractilidad.
Reduccin del rea necrtica, al mejorar la
isquemia miocrdica y bloquear el efecto
txico directo de las catecolaminas.
Efecto antiarrtmico, al aumentar el umbral
para la fibrilacin ventricular.

Antitrombticos: la heparina no
fraccionada ejerce su efecto al acelerar la
accin de la antitrombina circulante. Evita
el crecimiento del trombo pero no destruye
al que se ha formado.
Bloqueadores del canal del calcio:
producen una vasodilatacin coronaria y
reduce las resistencias vasculares
perifricas.


Digoxina: tiene accin directa sobre el
msculo cardaco, aumenta la fuerza de la
contraccin y disminuye al mismo tiempo la
frecuencia cardiaca.
Trombolticos: del tipo de la
estreptoquinasa sirve para lisar el cogulo y
el mximo beneficio es dentro de las tres
primeras horas.
Analgesia: se intenta mitigar el dolor con
nitroglicerina sublingual o morfina.