Dr. Roberto Salinas Gonzlez.

LES
DEFINICIN.
El LES es una enfermedad
autoinmune crnica de causa aun
desconocida. El trastorno
inmunolgico mas llamativo se refere
a la perdida de la habitual tolerancia
a estructuras proteicas propias una
situacin !ue esta relacionada con
alteraciones de las funciones
inmunolgicas reguladas por los
linfocitos"#
La nefritis l$pica es la principal
afectacin orgnica !ue aparece con
mas frecuencia. La presencia de nefritis
l$pica ha sido considerada desde hace
tiempo como el elemento individual
mas representativo para establecer un
pronostico global de la enfermedad
por lo !ue es un buen indicador de la
gravedad de la enfermedad sist%mica.
EPIDEMIOLOGIA

&ncidencia ' prevalencia depende de(

)oblacion ' criterios deiagnosticos.

Relacin( * + ,-( ,

.ovenes( / *01 en 2 de 00 a3os

Se asocia a 4L grave ( ni3os

afroamericanos.

5arones afectados( 6 incidencia !ue

mu7eres.

Relacionado a( 8 geneticos
hormonales ambientales
CRITRIOS DIAGNOSTICOS

R9S: ;9L9R

L<)<S D&S=>&DE

8>#>SE4S&?&L&D9D

<L=ER9S >R9LES

9R#R&#&S

SER>S&#&S #R94S#>R4>S RE49LES

#R94S#>R4>S 4E<R>L@G&=>S

#R94S#>R4>S :E;9#>L@G&=>S

#R94S#>R4>S &4;<4>L@G&=>S

94#&=<ER)>S 94#&4<=LE9RES
PATOGENIA

Disminucin L. # citotoAicos '

supresores.

&ncremento de L. =DB

9ctivacion policlonal de L. ?

)roduccion anomala de citocina #h,

' #hC.

8ormacion de comple7os inmunes

circulantes ' deposito con posterior
activacion del complemento
6 GLOMERULONEFRITIS CRONICA
INMUNITARIA INDUCIDA POR
INMUNOCOMPLEJOS
ANATOMIA PATOLOGICA

La 4L es eAtremadamente
PLEOMORFA.

La clasifcacion ho' ms acptada es

la la >;S DCEE-F. G !ue divide en
seis grupos de acuerdo a ;>;E e &8
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
&F
&F
Glom%rulo normal D;> &8 ;EF
Glom%rulo normal D;> &8 ;EF
&&F )uramente mesangial
&&F )uramente mesangial


aF 4ormocelularidad en ;> pero cH
aF 4ormocelularidad en ;> pero cH
depsitos
depsitos
mesangiales en &8 o
mesangiales en &8 o
;E
;E


bF :ipercelularidad mesangial cH
bF :ipercelularidad mesangial cH
depsitos en
depsitos en
la &8 o ;E
la &8 o ;E
&&&F G4 proliferativa focal D2 0E1F
&&&F G4 proliferativa focal D2 0E1F
&5F G4 proliferativa difusa D6 o / a 0E1F
&5F G4 proliferativa difusa D6 o / a 0E1F
5F G4 membranosa
5F G4 membranosa
)irani ' )ollaI + DJ:>
,KL0F
Indice Biopsico (Hill)
Indice Biopsico (Hill)
Kidney Int 2000; 5! "#5$%5& Kidney Int 2000; 5! "#5$%5&
Mndice de actividad glomerular DG9&F. Mndice de actividad glomerular DG9&F.

)roliferacin glomerular )roliferacin glomerular E"- E"-

)olimorfonucleares )olimorfonucleares E"- E"-

NariorresisHnecrosis fbrinoide NariorresisHnecrosis fbrinoide DE"-FAC DE"-FAC

Semilunas celulares Semilunas celulares DE"-FAC DE"-FAC

Depsitos hialinos Depsitos hialinos E"- E"-

;onocitos glomerulares ;onocitos glomerulares E"- E"-

;Aimo CB ;Aimo CB
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
&ndice de cronicidad
,F Esclerosis glomerular Dsegmentaria o globalF.
CF Sine!uias Oculo"capsulares
-F Semiluna fbrosas
&S4HR)S " CEE-
FORMAS DE PRESENTACION

Glomerulonefritis aguda: Comienzo brusco

de alteraciones renales con o sin cambios en el
filtrado glomerular, pero siempre con sedimento
urinario muy patolgico y proteinuria moderada

Sndrome nefrtico: Se manifiesta principalmente por

intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento
urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o
descendido. El 6! de los pacientes con
alteraciones renales presenta sndrome nefrtico en
el momento del diagnstico.

Glomerulonefritis r"pidamente progresi#a:

Caracterizada por una afectacin r"pida del filtrado
glomerular, hipertensin arterial, sedimento acti#o y
proteinuria #ariable. $na parte de estos pacientes
desarrolla insuficiencia renal aguda olig%rica, bien por
el brote de enfermedad l%pica o por la administracin
de antiinflamatorios no esteroideos.

&nsuficiencia renal crnica: 'eterioro progresi#o de la

funcin renal con hipertensin, sedimento urinario con
anomalas moderadas y proteinuria no nefrtica. (a
acti#idad clnica de la enfermedad l%pica suele
disminuir a medida )ue desciende el filtrado glomerular
y es infrecuente en pacientes con uremia a#anzada.
FORMAS DE PRESENTACION

*icrohematuria y proteinuria: Estas alteraciones se

pueden obser#ar en la mayora de los pacientes con
nefritis l%pica )ue presentan formas de afectacin
glomerular de poca e+tensin y gra#edad. (a
proteinuria inferior a , g-da puede ser persistente
aun en casos de remisiones prolongadas.

.rombog/nesis anmala: Estas alteraciones se

asocian a la presencia de anticoagulante l%pico. (a
presencia de microangiopata trombtica con
depsitos glomerulares de fibrina empeora el
pronstico de la nefritis l%pica.
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase & " G4L mesangial mPnima
&S4HR)S " CEE-
=lase & " G4L mesangial mPnima
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase && " G4L proliferativa mesangial
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase && " G4L proliferativa mesangial
&S4HR)S " CEE-
=lase && " G4L proliferativa mesangial
&S4HR)S " CEE-
=lase &&& D9F " G4L focal 2 0E1 Dlesin activa
segmentaria o globalF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &&& D9H=F " G4L focal 2 0E1 Dlesines activas '
crnicas segmentarias o globalesF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &&& D=F " G4L focal 2 0E1 Dlesin crnica
segmentaria o globalF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &5" S D9F G4L difusa Dlesin
segmentaria activaF
&S4HR)S " CEE-
=lase &5" G D9F G4L difusa Dlesin global
activaF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &5" S D9H=F G4L difusa Dlesin
segmentaria activa ' crnicaF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &5" G D9H=F G4L difusa Dlesin global
activa ' crnicaF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase &5" S D=F G4L difusa Dlesin
segmentaria crnicaF
&S4HR)S " CEE-
=lase &5" G D=F G4L difusa Dlesin global
crnicaF
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase 5 " G4L membranosa
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase 5 " G4L membranosa
&S4HR)S " CEE-
=lase 5 " G4L membranosa combinada con
clase &&& o &5
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
=lase 5& " G4L esclerosante 6 o / KE1
&S4HR)S " CEE-
Glomerulonefritis Lpica
c l a s i f i c a c i n
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado a las necesidades de cada
paciente.

Diurticos

Antihipertensios

Corticoesteroi!es" Son el tratamiento

inicial en todas las formas.

In#unosupresores"

=iclofosfamida( 5Pa E5

azatioprina

ciclosporina

mofetil de micofenolato.

Di$%isis" En insufciencia renal con

complicaciones

Tr&nsp%&nte ren&%
Inmunosupresion
Inmunosupresion

=onclusiones sobre muerte o ER=

=onclusiones sobre muerte o ER=
con seguimientos de mPnimo 0
con seguimientos de mPnimo 0
a3os
a3os

;etas(
;etas(

9lcanzar remision
9lcanzar remision

Evitar recaidas
Evitar recaidas

Evitar falla renal crnica

Evitar falla renal crnica

=umplir las metas con la mPnima

=umplir las metas con la mPnima
toAicidad
toAicidad
'actores pronstico para las
'actores pronstico para las
reca(das
reca(das

Demogrfco Demogrfco

Edad 7oven Edad 7oven

SeAo maAculino SeAo maAculino

Raza negra Raza negra

9ctividad de enfermedad 9ctividad de enfermedad

LES severo LES severo

:#9 :#9

Score de actividad alto Score de actividad alto

#ratamiento #ratamiento

Retardo en inicio de tratameinto Retardo en inicio de tratameinto

Retardo en alcanzar remision Retardo en alcanzar remision

Respuesta parcial Respuesta parcial

Laboratorio Laboratorio

=B ba7o =B ba7o

9ntiD49 alto 9ntiD49 alto

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
Clase I o con lesiones Solo mesangiales
Clase II
Buen pronostico
Renal, NO Tto Esp.
Si evoluciona a otra clase histologi
Proteinuria progresiva, sedimento
Urinario ctivo
Repetir B renal
Guia para el tratamiento
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
)o concenso para *lase III de la +,-
.roliferacion limitada sin
)ecrosis ni formacion
/e semilunas
0fecctacion 1lomerular e2tensa
)ecrosis y semilunas
3to! )L difusa&
,e4or pronostico5 3to corto c6
*orticoides en dosis altas
Clase III

<tilizar prednisona a dosis de , mgHIg

peso en una $nica dosis matinal.

#ras la me7orPa clPnica ' normalizacin

analPtica reduccin progresiva de la dosis
hasta ,E mgHdPa al fnal del seAto mes.

En casos resistentes o si la
sintomatologPa clPnica ' la analPtica no
me7ora se utilizar la pauta de =8iv en
bolus mensuales igual !ue se describir
para la G4 proliferativa difusa.
TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
Lesiones clase I7 (+,-)
3to a1resi8o y discuti9le
/o& 0ltas de *orticoides diario o alternos&
0:atioprina
.ulsos de ,etilprednisolona
*', ;7 u oral
*s0
,',
3to! 3ratar enfermedad acti8a 6 ;8itar 9rotes de )L 6 /isminuir
;fectos secundarios&
CLASE IV

0recocidad del diagnstico para iniciar el tratamiento

lo antes posible.

(a C1i# se administra en una dosis inicial de ,23

g-m4 5apro+imadamente, ,3 mg-6g7 diluida en 3
cc de solucin salina al ,8! y para pasar en dos
horas.

(a C1i# se contin%a mensual durante seis meses

consecuti#os, seguidos de cuatro bolus trimestrales
durante un a9o m"s.
CLASE IV

'ebe darse prednisona 5, mg-6g-da7 durante ,3

das: despu/s debe reducirse cada ,3 das , mg
hasta llegar a ,3 mg-6g al final del tercer mes.
(uego, descenso progresi#o hasta llegar a 4 mg-da
al final del se+to mes.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

)arece !ue do. 9ltas de corticoides

D/-E mgHdiaF resultan ms efcaces.

)arece !ue la =8; consigue prevenir

la &R de una forma ms efcaz.

La supervivencia renal con 9z no

presenta me7ores resultados
estadPsticos !ue el de los corticoides.
TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA

<n metaanalisis de ,K estudios

controlados prospectivos en 4L grave
DBBEF( prednisona oral azatioprina
=8; oral azatioprina R =8; ' =8; &5(
" >tros inmuosupresores eran ms
efcaces !ue prednisona oral
Dmortalidad ' desarrollo de 4LF
" Recaida de 4L grave pueden no
responde con tanta rapidez a =8; E5.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
" =istitis hemorrgica no constitu'
un complicacion en la ma'oria de los
pacientes con =8; ' pocos tumores..
" Salvo ( alteraciones mesntruales '
menopausia precoz !ue afecta /
mu7eres / C0 a3os tratadas con =8;
E5 / S meses
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

#ambien se valor( dosis mensuales

de ;etilprednisolona E5 durante un
a3o =8; mensual por S meses '
luego trimestral ' la combinacin de
ambos tratmientos. Resultados(
" #asa de remisin en #to
combinado( *01 =8; sola S01 '
=orticoide soslo( CK1.
" ;ortalidad fue silimar en los tres
grupos ' en general ba7a.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
" ;a'or efectos secundarios a corto
plazo( con tratamiento combinado.
" Sugiere !ue( 4L grave( =8; E5 R
corticoides en do ba7as.

)acientes !ue se benefciarian con

plasmaferesis( fracaso con otros
tratamientos ' en sindromes parecidos a
la )## enfermos con 9c anticardiolipina o
los !ue presenten episodios de
coagulacion !ue no se puedan
anticoagular.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

;8; inhibidor de la sintesis de novo de

las purinas blo!ueador de la
proliferacion de linfocitos # ' ? inhibe
la formacion de 9c ' disminu'e la
eApresion de moleculas de adhesin.

Los resultados son prometedores en

terminos del tratamiento con pocos
efectos secundarios D amenorrea
alopecia vesicalesF pero la eAperiencia
es corta.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

Tltimos estudios con poblaciones

norteamericanas ' de raza negra 4L &5(
se observ una similar efcacia !ue =8;
' ma'or seguridad.

Los estudios tambi%n revelan !ue el

;;8 ' la azatioprina pueden tener una
clara funcin en el tratamiento de
mantenimiento de la 4L grave en las
poblaciones norteamericanas e incluso
de raza negra.